Осложнения раннего послеоперационного периода

Среди осложнений ваготомии в раннем послеоперационном периоде на­ибольшего внимания требуют дисфагия, функциональные моторно-эва­ку­а­торные нарушения желудка и кишечника, механическая непроходимость гастродуоденального канала в области пилоропластики, желудочно-кишеч­ное кровотечение и ряд других осложнений, не связанных с особенностями хирургического вмешательства, но в определенной мере отражающих тя­жесть операции.

Дисфагия среди наших 19994 больных, подвергшихся ваготомии, наблю­далась у 79 (4%). По данным литературы, это осложнение развивается от 1 - 2% (Бокарева Г.С., Варфоломеев А.М., 1973) до 8 - 17% (Adloff M. et al., 1971). Дисфагия появляется обычно к концу 1-й недели послеоперационного периода, реже через 2-3 недели, держится в среднем 1-2 недели и самостоятельно проходит. Клиническая картина заболевания проявляется в болезненном и затрудненном прохождении пищи по пищеводу, нередко больные вынуждены запивать плотную пищу теплым чаем или молоком. При рентгенологическом исследовании у большинства больных с дисфагией никаких патологических изменений в пищеводе не обнаруживается, у некоторых больных можно зафиксировать спазм кардиального жома с кратковременной задержкой взвеси бария над ним и небольшим расширением нижнего отдела пищевода. Происхождение дисфагии после ваготомии, вероятнее всего, связано с травмой пищевода во время выделения его абдоминального отдела. Ранние сроки появления дисфагии и кратковременное преходящее ее существование соответствуют периоду асептического воспаления в стенке пищевода и окружающих тканях (Матросова Е.М. и др., 1981). Некоторые авторы связывают дисфагию с повреждением веточек блуждающих нервов,идущих к абдоминальному отделу пищевода и кардии (Guillory J., Cladett О., 1967). Манометрические исследования свидетельствуют о незначительном и кратковременном нарушении функции кардиального жома (Климинский И.В., Чернакевич С.А., 1975). Вероятно, нейрогенный фактор наряду с операционной травмой пищевода играют определенную роль в происхождении постваготомической дисфагии. Косвенным подтверждением такого предположения является то, что у женщин дисфагия развивается в 4 раза чаще, чем у мужчин (Матросова Е.М. и др., 1981; Goligher J. et al., 1968). После стволовой ваготомии лисфагия встречается почти в 2 раза чаще, чем после селективной.

Как уже говорилось, постваготомическая дисфагия не требует специального лечения, однако в случаях более значительного повреждения пищевода или образования параэзофагеальной гематомы вокруг пищевода может сформироваться плотное фиброзное кольцо, которое сдавливает пищевод. Такая дисфагия носит стойкий характер и в ряде случаев требует бужирования или даже хирургического лечения (Spencer J., 1975). Мы наблюдали одну больную со стойкой дисфагией, вызванной околопищеводной гематомой, закончившейся выздоравлением.

Бережное обращение с пищеводом и тщательный гемостаз во время оперативного вмешательства являются единственным способом предупреждения дисфагии, хотя и это не во всех случаях предотвращает развитие данного осложнения.

Моторно-эвакуаторные нарушения функционального характера - наиболее частое осложнение ваготомии в раннем послеоперационном пе­ри­о­де. По данным некоторых авторов (Матросова Е.М. и др., 1981), это ослож­нение наблюдается у 5-10% больных, подвергшихся ваготомии. Большинство авторов сходятся на том, что тяжелая степень функциональных моторно-эва­куа­торные расстройств желудка наблюдается в 1-2% случаев (Лыт­кин М.И., Ка­та­ева Г.А., 1972). Среди наших 873 больных, подвергшихся ваготомии, у кото­рых тщательно изучено течение раннего послеоперационного периода, мо­торно-эвакуаторные нарушения желудка функциональной природы наблю­да­лись у 31 (3,5%), из них в тяжелой форме - только у 6 (0,6%). Взгляды на происхождение данного осложнения в литературе различны. Некоторые авторы связывают его с потерей тонуса желудка в результате пе­ре­резки блуждающих нервов и называют это осложнение атонией желудка (Kraft R., 1964). В то же время, многие другие ученые утверждают, что вагото­мия в любом виде не влияет на тонус желудка, а приводит к развитию желудочного стаза вследствие временного нарушения ритма перистальтических волн желудка, не координированных по времени и направлению движений желудка, и механического перерастяжения его стенки (Гройсманн С.Д. и др., 1975; Курыгин Ал.А., 1990; Курыгин Ал.А. и др., 1996).

. Функциональное нарушение эвакуации из желудка после стволовой и селективной ваготомии развиваются с одинаковой частотой и степенью тяжести (4%), после селективной проксимальной - лишь у 0,7% больных, что можно объяснить сохраненной иннервацией антрального отдела желудка.

Нарушения эвакуаторной функции желудка мы условно разделили на легкую, среднюю и тяжелую степени. К легкой степени отнесено такое нарушение эвакуации из желудка, при котором задержка содержимого в нем составляет от 400 до 1000 мл/сут и устраняется за 3-4 дня с помощью зонди­­рования желудка. При этом состояние больных существенно не страдает. При средней степени из желудка удаляется до 2000 мл содержимого, осложнение затягивается до 7 дней, больные нуждаются в инфузионной терапии и тщательном рентгенологическом контроле, чтобы не упустить момента для оперативного вмешательства. Как правило, эти больные излечиваются консервативными методами. При тяжелых нарушениях эвакуаторной функции же­лудка задержка содержимого в нем превышает 2000 мл/сут, носит нарастающий характер, сопровождается большими сдвигами в электролитном составе крови, истощением больного и не поддается консервативному лечению в течение недели. Такие больные требуют чаще всего хирургического лечения (Курыгин А.А., Перегудов С.И., Демко А.Е., 1996).

Большие трудности представляет дифференциальная диагностика между функциональными нарушениями эвакуации из желудка и механической непроходимостью гастродуоденального канала в области пилоропластики. На основании наших клинических наблюдений за многие годы, можно сказать, что при правильном лечении функциональный стаз в желудке исчезает в течение 5 - 6 дней, в то время как при механической природе этого заболевания такое лечение эффекта не дает, хотя и здесь могут быть исключения. Рентгенологическое исследование в известной мере помогает выяснить причину нарушения эвакуации из желудка. При функциональной природе этого осложнения чаще всего удается провести контрастирующую массу в двенадцатиперстную кишку, а механическое препятствие не позволяет этого добиться. Опытный эндоскопист во многих случаях может помочь разобраться в причинах моторно-эвакуаторных нарушений желудка.

Разработка методов лечения тяжелых форм функционального желудочного стаза, развившегося после пересечения блуждающих нервов, прошла не­легкий путь, прежде чем стали получать хорошие результаты. Длительное время в распоряжении клиницистов, кроме промывания желудка и коррекции водно-солевого обмена, не было эффективного метода борьбы с осложнениями. Киевский физиолог профессор С.Д. Гройсман установил нормализующее действие ганглиоблокатора бензогексония на двигательную функцию ваготомированного желудка собаки (Гройсман С.Д., 1968). По его предложению, мы с 1968 года начали применять бензогексо­ний для лечения больных с постваготомическими нарушениями моторики же­лудка и неизменно получали при этом хорошие результаты (Курыгин А.А., Гройсман С.Д., 1970, 1971; Матросова Е.М. и др., 1981). Методика лечения заключается во внутримышечных инъекциях 2,5%-го раствора бензогексония по 1 мл 2 - 3 раза в день. Успехи, полученные при лечении постваготомической атонии желудка бензогексонием, дали нам основание применить этот препарат у всех больных, подвергшихся ваготомии, в течение первых 3 - 4 дней для профилактики этого осложнения, и в этом случае получены хорошие результаты. Так, если с 1964 по 1968 годы, когда ганглиоблокатор не применяли, моторно-эвакуаторные нарушения желудка наблюдали у 12 больных из 93 оперированных (13%), то за последующие 5 лет при систематическом профилактическом применении бензогексония - лишь у 9 (2,5%) человек на 356 оепарций, а с 1974 года раннюю тяжелую атонию желудка не наблюдали ни разу более чем у 2000 больных. Высокая эффективность указанного метода лечения и про­фи­лактики функциональных постваготомических эвакуаторных нарушений же­лудка в последующие годы и до настоящего времени подтвреждают мно­гие другие авторы (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1973; Чернякевич С.А., 1973; Нурмухамедов Р.М., Мирзаев А.К., 1987).

С 1984 года для профилактики и лечения указанного осложнения в ряде случаев мы стали применять длительную эпидуральную блокаду лидокаином или тримекаином и получаем при этом хорошие результаты.

Высокий эффект от применения бензогексония позволяет отказаться от многократных промываний желудка в первые дни после ваготомии и делает совершенно ненужной небезопасную временную гастростому.

Одним из ранних осложнений ваготомии с дренирующей желудок операцией является механическая непроходимость гастродуоденального канала или гастроеюноанастомоза. Среди 873 больных, у которых тщательно выясняли частоту этого осложнения, оно отмечено у 5 (0,57%) больных и во всех случаях в тяжелой степени.

Причинами развития такого осложнения чаще всего являются техничес­кие погрешности оперирования, неправильный выбор дренирующей желудок операции и образование больших воспалительных инфильтратов или сра­щений в области дренирующей операции. Из числа наших больных у 2 при декомпенсированном стенозе двенадцатиперстной кишки в качестве дре­ни­ру­ю­щей операции ошибочно произведена пилоропластика по Гейнеке-Ми­ку­личу, а у 3 больных осложнение было обусловлено резко выраженным спа­еч­ным процессом в области двенадцатиперстной кишки и гастроеюноанасто­моза.

Клиническая картина ранней механической непроходимости гастродуоденального канала характеризуется нарастающей задержкой содержимого в желудке, не поддающейся лечению консервативными методами, в том числе бензогексонием. При рентгенологическом исследовании желудка контрастирующую массу не удается провести в двенадцатиперстную кишку. При гастроскопии обнаруживается резкое сужение выхода из желудка.

Все тяжелые формы механической непроходимости гастродуоденального канала при гастроеюноанастомозе подлежат хирургическому лечению. Ха­рактер повторной операции определяется причиной непроходимости, анатомическими изменениями в этой области и состоянием больного. Если в пилородуоденальной зоне обнаруживаются большие воспалительные инфильтраты, то более целесообразным является наложение гастроеюноанастомоза. Если же резекция желудка оказывается легко выполнимой и состояние больного стабильное, то следует выполнить эту операцию, чтобы не обрекать больного на третье по счету вмешательство в случае неудачи ваготомии. Охотнее на резекцию желудка следует соглашаться тогда, когда с помощью рН-метрии во время повторной операции по поводу механической непроходимости в области дренирующего вмешательства в желудке обнаруживается очень активная кислотопродукция. Поэтому, мы в своей практике в подобных случаях всегда производим рН-метрию слизистой оболочки желудка. В случае обнаружения ахлоргидрии или крайне низкой кислотности в желудке от резекции желудка следует отказаться и выполнить другую операцию.

Что касается наших больных, то одному из них выполнена резекция желудка, трем наложен дополнительно к пилоропластике гастроеюноанастомоз, и одному больному с непроходимостью первично наложенного позадиободочного гастроеюноанастомоза на короткой петле сформирован впередиободочный гастроеюноанастомоз на длинной петле с брауновским межкишечным соустьем. Все эти больные выздоровели.