Клин. анализ крови: Нв - 158 г/л, эр. - 4,5х1012/л, лейк. - 8,9х109/л, СОЭ - 26 мм/час.

Анализ крови на сахар - 4,66 ммоль/л.

Биохимический анализ крови: холестерин - 5,8 ммоль/л, креатинин - 65 мкмоль/л, мочевая кислота - 589 мкмоль/л.

4. Анализ крови на ревмопробы: СРБ ++, ревматоидный фактор - 0, общий белок - 77,5 г/л, белковые фракции - альбумины - 53%, глобулины а1 - 3%, а2 - 9%, в - 14%, у - 21%.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1015, реакция слабо-кислая, белок - 0,66 г/л, эр. - 0-2 в п/зр., лейк. - 0-2-4 в п/зр.

ЭКГ – без изменений.

Исследование синовиальной жидкости: наличие игольчатых кристаллов, расположен-ных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 - 60 000 клеток на мм3 (преимущественно нейтрофилы).

Аспирация содержимого тофусов - наличие кристаллов мочевой кислоты.

УЗИ почек - симптомы микролитиаза.

Анализ мочи по Нечипоренко: эр. - 1000х103/л, лейк. - 4000х103/л.

Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез - 1200 мл, ночной диарез - 700 мл, уд. вес - 1003-1015 ед.

Компьютерная томография почек: обнаружены очаги интерстициального фиброза и микроконкременты в области кортикального слоя левой почки.

Задание.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Составить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых резуль-татов.

Провести дифференциальный диагноз.

4. Наметьте план действий участкового терапевта и тактику амбулаторного лече-ния.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 32

Предварительный диагноз: подагра, смешанная форма, олигоартрит 1-го и 2-го правых плюсне-фаланговых суставов и правого голеностопного сустава, активность 1-2 степени. Подагрическая нефропатия. Вторичный олигоостеоартроз 1-го и 2-го плюсне-фаланговых и голеностопного суставов справа. ФНС 1 степени.

План обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови на ревмопробы (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, АСЛ-О, сиаловые кислоты, белковые фракции), исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов мочекислого натрия методом поляризационной микроскопии, аспирация содержимого тофусов на кристаллы мочевой кислоты, кал на я/г, УЗИ - обследование почек, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, при необходимости - ренография и компьютерная томография области почек, консультация уролога, ЭКГ, рентгенография пораженных суставов.

Дифференциальный диагноз со вторичным синовитом при первичном остеоартрозе, с ревматоидным артритом, с болезнью Рейтера, с псевдоподагрой, с паранеопластическим процессом, с амилоидозом почек.

4. Тактика лечения: купирование острого приступа подагры:

а) покой и иммобилизация пораженных суставов

б) диета с ограничением продуктов, богатых пуринами и отказ от алкоголя

в) колхицин или большие дозы НПВС коротким курсом

г) при отсутствии эффекта рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов

Базисная терапия в данном случае будет состоять из соблюдения диеты и приема аллопуринола на 4-6 месяцев под контролем уровня мочевой кислоты в крови.

ЗАДАЧА 33

Больной 54 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликлиника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовле-творительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Результаты дополнительного обследования к задаче:

ЭКГ - прилагается.

Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012, лейк. - 10,5х109, СОЭ - 10 мм/час.

Cвертываемость крови - 3 мин.

4. ПТИ - 100 %.

5. СРБ+, КФК - 2,4 ммоль/гл, АСТ - 26 Е/л, АЛТ - 18 Е/л.

Задание:

Поставить диагноз.

Провести дифференциальную диагностику.

3. Наметить план обследования.

4. Наметить тактику действий терапевта и план лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 33

ИБС: инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.

План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

План лечения: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.

Задача 34

Больной 54 лет, учитель, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшие-ся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе - в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикуляр-ное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Результаты дополнительного обследования:

ЭКГ - прилагается.

2. Сыворотка крови: СРБ+, ЛДГ 360 ЕД/ л, КФК 2,4 ммоль/гл, АСТ 24 Е/л, АЛТ 16 Е/л.