Выявление диагноза РАС в дошкольном возрасте в России

В практике российской детской психиатрии аутизм вывели в отдельный диагноз лет 10-15 назад. До этого особенно сложным детям автоматически ставили шизофрению, умственную отсталость, ЗПРР или ЗРР. В некоторых регионах России и сейчас это происходит, родители детей с РАС вынуждены ехать в Москву за постановкой реального диагноза. Можно обратиться в НЦПЗ, в институт Коррекционной педагогики, Центр лечебной педагогики.

Официально, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой в нашей стране, аутизм отнесен к группе расстройств, характеризуемой качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, только с небольшими исключениями, проявляются в первые 5 лет. Обычно, для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению как отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту. В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены некоторыми медицинскими состояниями, среди которых наиболее часты детские спазмы, врожденная краснуха, туберозный склероз, церебральный липидоз и фрагильность Х-хромосомы. Классификация выглядит следующим образом: Детский аутизм (F84.0); Детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга (F84.01); Детский аутизм вследствие других причин (F84.02); Атипичный аутизм (F84.1); Атипичный аутизм с умственной отсталостью (F84.11); Атипичный аутизм без умственной отсталости (F84.12); Синдром Ретта (F84.2); Другие дезинтегративные расстройства детского возраста (F84.3); Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F84.4); Синдром Аспергера (F84.5); Другие общие расстройства развития (F84.8); Общее расстройство развития неуточненное (F84.9). Диагностика по шкале МКБ-10 в России.

Детские психиатры в России при коррекции аутизма опираются в основном на исключении/снижении симптоматики расстройств. Лекарственные средства прописывают, главным образом, для устранения неадекватных поведенческих реакций: аутоагрессии и агрессии, направленной на других людей, депрессий, обсцессивно-компульсивных расстройств (непреодолимых желаний), повышенной двигательной активности. В подобных случаях назначаются нейролептики и психостимуляторы. Родители должны знать, что перебарщивать с применением психотропных препаратов при аутизме нельзя. Подавляя признаки аутизма у детей, делая внешне более безопасной их жизнь, такое лечение может привести к дальнейшей регрессии интеллектуальных и речевых способностей. С другой стороны, наблюдать самоагрессию у ребенка 3-5 лет для родите­лей ужасно и разрушительно. Когда дрожащая мама расска­зывает, как ее четырехлетний ребенок со всего маху бьется головой об стену и потом на его лице и шее выступают синяки и кровопод­теки, а она ничего не может с этим сделать, ее слова заставят со­дрогнуться любого нормального человека. Но вылечить такое поведение психотропны­ми препаратами невозможно и применяют его, чтобы на время разрушить связи деструктивного поведения.

Начиная с середины 1950-х, врачи используют риталин и рисперидон в США (рисполепт в России аналог рисперидона) для лечения таких состояний, как депрессия, синдром усталости, аутистические расстройства. В 1961 г. они был одобрены FDA в США для лечения гиперактивности детей (СДВГ, СДВ). Это лечение помогло тысячам людей контролировать свои симптомы. Однако, например риталин, подобно кокаину, является стимулятором, он, при длительном применении, может быть причиной нежелательных изменений в головном мозгу. В настоящее время в США получают рисперидон и риталин по рецептам врачей около 6 млн. человек, из которых 75% - это дети.

Люди с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью испытывают затруднения с концентрацией внимания, проявляют повышенную активность и часто совершают импульсивные поступки. Это во многом связано с пониженным уровнем содержания в мозге гормона допамина, помогающего людям контролировать своё поведение. Риталин способствует повышению уровня содержания допамина и, таким образом, помогает людям с РАС сосредотачиваться, игнорировать отвлекающие факторы, подавлять эмоциональные и принимать обоснованные решения. Исследования в США дают основания предполагать, что дети с ошибочно поставленным диагнозом РАС и, в связи с этим, лечившиеся рисперидоном и риталином, более склонны к развитию депрессии, став взрослыми. Мозг может стать нечувствительным к естественным вознаграждениям, таким как получение удовольствия от пищи, отношений, социальных взаимодействий - это ведёт к депрессии.

Все лекарства могут иметь побочные эффекты, и это важно для помнить врачам и родителям. Когда решение о лечении принято, рационально разработать план и мониторинг результатов, в том числе желаемых эффектов и неблагоприятных/нежелательных, последствий. Это может быть сделано с помощью такого простого инструмента, как ежедневное отслеживание поведения, учет желаемых результатов или связанных с вводом лекарств признаков неблагоприятных/нежелательных реакций.

Рассмотрим практику диагностики расстройств аутистического спектра за границей. В научной среде в США находим следующее определение РАС: Аутизм (инфантильный аутизм, детский аутизм, аутистическое расстройство) - нарушение, включающее не одну дисфункцию. Понятие аутизма включает комплексное нарушение, в большей мере, чем эпилепсия и умственная отсталость. Аутизм является симптомным проявлением дисфункции мозга, которая может быть вызвана разными поражениями (С. Gillberg, M. Colleman, 1992). Все существующие основные диагностические системы за границей (ДСМ-III, ДСМ-IV и МКБ-10) сходятся в том, что для постановки диагноза аутизма должны присутствовать 3 основных нарушения: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения, которое проявляется в ограниченном спектре поведения.

Когда эти 3 группы симптомов проявляются вместе, их часто называют "триадой симптомов". Эта триада симптомов не может рассматриваться только как отставание в основном развитии. В целях определения психоневрологических синдромов выбор часто останавливается на DSM (ручная диагностика и статистика), подготовленная и проверенная Американской ассоциацией психиатров (American Psychiatric Association «Diagnostic and statistical manual of mental disorders» (3rd ed.,rev.) Washington).

Нейропсихологическое исследование и психологические лабораторные эксперименты с детьми, страдающими РАС, представляют содержательную картину, которая может рассматриваться в свете последних достижений в области эмпатии, теории мышления, целостности восприятия и исполнительных функций. В соответствии с тестом определения IQ, таким как таблица определения умственных способностей детей Векслера (WISC), дети с аутизмом - группа, имеющая низкий уровень интеллекта или уровень развития мыслительной деятельности, соответствующий умственной отсталости. Около 80% имеют IQ ниже 70 и относятся к умственно отсталым. Дети с синдромом Аспергера обычно по таким же тестам имеют нормальные или высокие показатели.

Дети с диагнозом аутизма часто имеют более низкие вербальные, чем невербальные показатели. Дети с синдромом Аспергера очень часто (даже без разброса значений) имеют обратные показатели в этом отношении.

Показатели по некоторым субтестам Векслера у маленьких детей с аутизмом и заболеваниями аутистического спектра типично низкие. Результаты тестов по последовательному расположению картинок почти всегда намного ниже среднего уровня по сравнению с показателями других тестов. С возрастом дети с синдромом Аспергера часто показывают лучшие результаты по субтесту на понимание, но отстают по результатам теста «Собери предмет».

Результат сборки фрагментов (теста, требующего от ребенка скопировать геометрический образец выстроенных в ряд кубиков в определенном порядке), обычно высокий при аутизме, может варьировать при синдроме Аспергера.

Эти результаты были приведены в целях демонстрации того, что дети с аутизмом имеют тяжелые нарушения понимания хода мыслей (мышления) других людей и поэтому имеют недостаточно развитые навыки эмпатии. Эти трудности ведут к неспособности правильно расположить картинки, что показывает непонимание внутреннего состояния людей, изображенных на различных картинках.