Принципы и методы лечения злокачественных опухолей

Исторически первым методом лечения опухоли был хирургический. Если удавалось радикально удалить солидную опухоль до возникновения метастазов, это спасало больным жизнь.

В 50-е годы появилась возможность использовать рентгеновские лучи с лечебной целью, позже в практику радиологов вошли аппараты высокой энергии с большой проникающей способностью излучения, что позволяло более эффективно использовать лучевую терапию.

Позже всех в практику онкологов вошла химиотерапия - метод высокоэффективного лечения многих опухолей у взрослых и большинства опухолей у детей.

Современное лечение злокачественных опухолей - это программное, протокольное лечение, разработанное на основе знаний особенностей биологического поведения опухолей, фармакодинамики и фармакокинетики различных препаратов, принципов комбинации различных терапевтических методов, их последовательности и последствий.

Основными методами лечения злокачественных опухолей являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический.

Под комбинированной терапией подразумевают использование: хирургического метода + лучевая терапия / или химиотерапия; химиотерапия + лучевая терапия.

Под комплексной терапией подразумевают использование всех трех методов.

Задачи хирургического метода лечения

1. Радикальное лечение

2. Паллиативное лечение

3. Хирургическая реабилитация

При проведении хирургического лечения должны строго соблюдаться принципы абластики.

Радикальные операции подразумевают удаление пораженного органа с максимальным удалением жировой клетчатки и лимфатических узлов в зоне поражения.

Комбинированные радикальные (симультанные) операции подразумевают резекцию соседних органов и структур при их прорастании опухолью.

Паллиативные операции могут осуществляться в объеме резекции пораженного органа (циторедукция) и для ликвидации осложнений (наложение гастростомы, энтеростомы, обходных анастомозов).

Для паллиативных операций нет установленных правил. В каждом отдельном случае целесообразность такой операции рассматривается индивидуально в нескольких аспектах: семейном, социальном, психологическом.

Хирургическая реабилитация подразумевает как разработку и внедрение органосохраняющих и функциональных операций, так и проведение косметической коррекции.

В настоящее время каждый онколог понимает, что до тех пор, пока лечение рака не станет возможным на этиологическом уровне, хирургическое лечение солидных опухолей будет оставаться важным этапом специальной терапии.

Одной из важнейших задач клинической онкологии является определение показаний к хирургическому лечению и места оперативного вмешательства среди других методов. Радикальное удаление солидной опухоли является решающим прогностическим фактором, предопределяющим излечение или длительную выживаемость больных.

На заре развития онкологии оперативный метод лечения злокачественных опухолей был единственным. Однако хирургический метод может быть применен только у ограниченного контингента больных с локализованными новообразованиями. Пациенты с местно-распространенным опухолевым процессом и отдаленными метастазами не подлежат оперативному лечению.

Лучевая терапия

Характеристика ионизирующих излучений.

Излучение, которое при взаимодействии с веществом приводит к появлению электрических зарядов разных знаков, называется ионизирующим. При этом происходит отрыв одного или нескольких электронов от атома. Для этого ионизирующее излучение должно иметь достаточную энергию.

Ионизирующие излучения делятся, в основном, на два класса:
фотонное, которое представляет собой электромагнитные колебания,
корпускулярное излучение, состоящее из частиц.

В основе физического взаимодействия ионизирующих излучений с облучаемым объектом лежит процесс ионизации молекул. Все виды излучений, как корпускулярные, так и квантовые, вызывают ионизацию и возбуждение молекул. Поэтому качественные проявления биологического действия всех видов ионизирующих излучений однозначны.

В общем виде механизм действия ионизирующей радиации связан с возникновением свободных радикалов из образовавшихся пар ионов. Образовавшиеся свободные радикалы не имеют заряда, однако являются чрезвычайно реакционно-способными. Соединяясь между собой, а также реагируя с растворенными субстратами, свободные радикалы обусловливают первичные химические изменения. Процесс образования свободных радикалов связан с ионизацией молекул воды. Облучение приводит к появлению разрывов в молекуле ДНК - одиночных, когда нарушается связь в одной из нитей молекулы ДНК, и двойных, когда разрывы образуются одновременно в двух участках молекулы. Кроме этого облучение приводит к нарушению структуры интерфазного хроматина, к подавлению синтеза ДНК-мембранного комплекса. Все эти изменения сопровождаются нарушением процессов регуляции в клетке энергетического обмена, изменением проницаемости мембран. В результате комплекса взаимодействующих повреждений наступает радиационная гибель клетки.

В основе использования ионизирующих излучений для лечения злокачественных опухолей лежит их повреждающее действие на клетки и ткани, приводящее их к гибели при подведении соответствующей дозы. Со времени появления лучевой терапии опухолей главные достижения в этой области связаны в основном с тем, что на опухолевый очаг подводятся более высокие дозы, чем на нормальные ткани, за счет использования различных методических приемов, направленных на максимальное облучение опухоли при минимальном облучение нормальных тканей.

Различают следующие виды лучевой терапии:

1. Радикальная терапия, цель которой полное уничтожение опухоли. Лучевому воздействию подвергаются опухоль и зоны регионарного метастазирования. Применяется при раке кожи, губы, шейки матки, гортани, пищевода.

2. Паллиативная лучевая терапия целью которой является максимальное снижение биологической активности опухоли, торможение её роста и уменьшение клинических проявлений заболевания.

Предоперационная лучевая терапия проводится для уничтожения радиочувствительных клонов опухолевых клеток, снижения биологической активности опухоли, уменьшения объема опухоли с целью улучшения резектабельности, уменьшения возможности внутрисосудистой диссеминации опухоли и девитализации микрометастазов.

Послеоперационная лучевая терапия улучшает эффективность оперативного лечения за счет лучевого воздействия на оставленные или имплантированные во время операции опухолевые элементы.

Способы облучения делятся на 2 основные группы:

Дистанционное – когда источник облучения находится на расстоянии от пациента

Контактное – когда источник непосредстве6нно соприкасается с опухолью. В свою очередь контактное облучение может быть аппликационным, когда источник размещен на поверхности тела в специальных аппликаторах (внутриполостных, внутритканевых).

Химиотерапия – это использование с лечебной целью лекарственных средств (как синтетических, таки растительного происхождения) тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.

Выделяют монохимиотерапию – при использовании одного препарата, комбинированную химиотерапию (полихимиотерапию) – при использовании нескольких цитостатиков или цитостатиков в комбинации с гормонами.

По целям химиотерапию делят на адьювантную, неоадьвантную и лечебную (паллиативную) химиотерапию.

Целью адьювантной химиотерапии является эрадикация или длительное подавление микрометастазов рака после хирургического или лучевого излечения первичной опухоли.

Неоадьювантная химиотерапия проводится перед операцией или облучением, её целью является уменьшение массы опухоли перед операцией или облучением, облегчить выполнение хирургических вмешательств (уменьшить их объем) или облучения. При последующем патоморфологическом исследовании опухоли оценить степень повреждающего воздействия на опухоль (патоморфоз) для дальнейшего планирования адьювантной химиотерапии.

По способам применения (введения) различают:

1. Системную химиотерапию (препараты вводятся внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и ректально). Эти пути введения рассчитаны на общий (резорбтивный) эффект.

2. Регионарную химиотерапию (препараты вводятся в сосуды питающие опухоль, цитостатик воздействует на опухоль в повышенных концентрациях с ограничением его воздействия на другие органы).

3. Локальную химиотерапию. Цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы) наносят на поверхностные очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости, интротекально, внутрипузырно при опухолях мочевого пузыря.

Для оценки непосредственного лечебного эффекта лучевой и химиотерапии при солидных опухолях используются 4 градации, рекомендованные комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Полный регресс определялся как исчезновение всех опухолевых поражений.

Частичный регресс как большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация процесса определялась по уменьшению опухолевого поражения менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25%.

Прогрессирование процесса регистрировалось при большем или равном 25% увеличении одной или более опухолей или появление новых поражений.

Для документального подтверждения противоопухолевого эффекта, его длительность должна составлять не менее 4 недель.

Литература

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 с.