Дидактический обучающий материал.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА – это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившееся в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.

 

Недостаточность клапанов характеризуется неполным смыканием створок и возникает в результате сморщивания, укорочения, перфорации или расширения фиброзного клапанного кольца, деформации или отрыва хорд и папиллярных мышц.

Стеноз (сужение) клапанных отверстий вызывается преимущественным сращением створок клапана.

Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражение митрального клапана и около 10-20% - аортального клапана.

 

СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

Митральный стеноз – это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия (ЛП).

Этилогия

• ревматизм;

• инфекционный эндокардит;

• атеросклероз с поражением митрального клапана (фиброз, кальциноз);

• диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, склеродермия);

• травматический отрыв створки клапана.

Клиническая картина

Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, выраженностью легочной гипертензии.

• легкий митральный стеноз – площадь отверстия от 2.0 см² до 4.0 см²;

• умеренный митральный стеноз - площадь отверстия от 1.0 см² до 2.0 см²;

• тяжелый митральный стеноз - площадь отверстия меньше 1.0 см².

ЖАЛОБЫ

Одышка – ранний симптом, связана с застоем крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензией. Появляется вначале при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении. В дальнейшем одышка появляется при меньшей нагрузке и даже в покое, нередко приобретает черты ортопноэ, усиливаясь или появляясь в горизонтальном положении и уменьшаясь или исчезая в положении сидя. Нередко в этих случаях появляется сухой кашель, преимущественно в положении больного лежа на спине.

Приступы удушья у больных с митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека легких.

Кровохарканье (прожилки или сгустки крови в мокроте) появляется при выраженном застое в венах малого круга кровообращения и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием венозной легочной гипертензии. Причиной может быть тромбоэмболия ветвей легочной артерии и инфаркта легкого.

При альвеолярном отеке легких у больных может появляться серозная мокрота, нередко розоватого цвета, что связано с пропотеванием эритроцитов и плазмы в просвет альвеол.

Повышенная утомляемость, слабость, появляющиеся при физической нагрузке. Причины:

• отсутствие адекватного прироста УО (ударного объема) во время нагрузки, вызванного сужением митрального отверстия и «активной» легочной гипертензией.

• снижение перфузии периферических органов и скелетных мышц, обусловленное нарушением периферического кровообращения.

Сердцебиение и перебои в работе сердца

Боли в области сердца (тупые, давящие, длительные и несвязанные с физической нагрузкой, могут быть и острые колющие кратковременные). Нитроглицерин, как правило, не купирует боль.

Отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота и т.д.) характерны для поздних стадий заболевания, когда развивается правожелудочковая недостаточность и застой крови в венозном русле большого русла кровообращения.

 

ОБЪЕКТИВНО

1.Астенический тип телосложения

2.Периферический цианоз

3.Положение ортопноэ

4.Отеки

 

Клинические признаки митрального стеноза:

1. Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана, ЛП:

• усиление I тона в местах выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, т. Боткина);

• диастолический шум, эквивалент – диастолическое дрожание над верхушкой сердца («кошачье мурлыканье»), определяемое пальпаторно;

• тон открытия митрального клапана;

• смещение верхней границы относительно сердечной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка ЛП).

Звуковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха.

2. Косвенные признаки (позволяют диагностировать легочную гипертензию)

А. Легочные

• цианоз;

• акцент II тона над ЛА;

• диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана ЛА (шум Грехема-Стила).

Б. Правожелудочковые

• пульсация в эпигастрии за счет ПЖ;

• «сердечный горб»;

• пульсация III – IVмежреберьях слева от грудины;

• при перкуссии правая граница относительной сердечной тупости определяется латеральнее(за счет ПП, смещаемого расширенным ПЖ).

3. Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.

 

Диагностика (уточняет прямые и косвенные признаки)

ЭхоКГ. Изменение движения створок митрального клапана, их утолщение, увеличение размеров ЛП. Установление степени стенозирования митрального отверстия.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Расширение корней легких в виде гомогенной ткани с нерезкими контурами (при «пассивной» гипертензии). Выбухание дуги легочной артерии в сочетание с расширением ее ветвей (четкие контуры расширенной тени корней) – при «активной» гипертензии. Симптом «ампутации» корней. Увеличение ПЖ и ЛП (контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса).

ЭКГ.

Признаки гипертрофии ЛП (судят по изменению зубца Р в отведениях I, aVL, V₅,V₆):

1. расширение зубца Р>0,11сек., его расширение и увеличение амплитуды, зубец Р при этом может быть двугорбым (т.н., Р-mitrale);

2. в правых грудных отведениях (V₁) наблюдается широкая и глубокая вторая фаза зубца Р.

Признаки гипертрофии ПЖ:

1. правограмма(RmaxIII, V₁, V₂ и aVF), R_III>R_II>R₁

2. смещение переходной зоны (N- V₃, V₄) вниз (влево) – V₄,V₅

3. появление зубца Q в правых отведениях (III, V₁,V₂, aVF) – это признак резкой гипертрофии ПЖ

4. уширение QRS в правых отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса