При заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистые болезни - основной бич людей ХХ столетия, в полном смысле слова «болезни века». Именно эти болезни в настоящее время прочно занимают первое место среди причин смертности людей на всем земном шаре. Каждые 4 человека из 10 умирают от заболеваний сердца и сосудов, одна единственная болезнь - инфаркт миокарда - ежегодно уносит миллионы жизней.

В результате огромных социальных затрат и медицинских мер в последние годы наметилась тенденция к уменьшению приобретенных пороков сердца и более легкому течению артериальных гипертоний. Однако и сейчас в нашей стране этими болезнями болеют сотни тысяч людей самого трудоспособного возраста.

Болезни сердечно-сосудистой системы обходятся каждому крупному государству в миллиардные суммы, истраченные на их лечение, не говоря уже об огромных трудовых потерях, инвалидизации и других социальных явлениях.

В связи со всем этим каждое государство в настоящее время уделяет самое пристальное внимание изучению сердечно-сосудистых заболеваний, их распространению (эпидемиологии), диагностике, разработке новых методов лечения и профилактики.

К основным заболеваниям сердечно-сосудистой системы относятся так называемая ишемическая болезнь сердца (ИБС), основными нозологическими единицами которой являются стенокардия и инфаркт миокарда. Кроме того к основным заболеваниям ССС относятся миокардит, перикардит, эндокардит, гипертоническая болезнь, пороки сердца (врожденные и приобретенные), аритмии, так называемые неврозы сердца.

Стенокардия или грудная жаба (I20), - заболевание сердца, обусловленное возникающим по той или иной причине кислородным «голоданием» сердечной мышцы и проявляющееся в основном особым болевым синдромом, который будет охарактеризован ниже.

Инфаркт миокарда (I21) - грозное заболевание, развивающееся вследствие закрытия просвета, редко спазма, коронарных артерий на почве различных причин (чаще всего - острый тромбоз артерий), имеющее патологоанатомическую основу в виде некроза мышцы сердца и проявляющееся специфическим болевым синдромом и разнообразными клиническими, электрокардиографическими и лабораторными патологическими сдвигами.

Миокардит (I40; I51.4) или воспаление мышцы сердца, - заболевание, могущее возникнуть при различных первичных инфекционных заболеваниях - дифтерии, гриппе, тифах и т. д., а также на почве аллергических процессов неясного генеза.

Кардиомиопатии (I42). В последние десятилетия в самостоятельный класс выделен ряд заболеваний, называемых кардиомиопатиями. Различают кардиомиопатии гипертрофические и дилатационные. Гипертрофиеская – заболевание миокарда с массивной гипетрофией стенок желудочков, уменьшением размеров полостей и нарушением диастолической функции желудочков. Дилатационная – диффузное поражение миокарда с дилатацией полостей сердца и резким снижением его сократительной способности. Различают и другие, более редкие варианты. Генез этих заболеваний не очень ясен, большую роль играют генетические факторы. Клинически проявляются в виде рефрактерной сердечной недостаточности

Перикардит(I30; I31.9) - это воспаление сердечной оболочки, перикарда. Перикардиты могут быть сухие и с выпотом в полости перикарда. Этиологическими факторами перикардита являются туберкулез и ревматизм, а иногда инфекционные болезни.

Эндокардит(I38) - воспаление интимы сердца. Наиболее часто встречаются эндокардиты ревматические, реже - септические. Эндокардиты, как правило, приводят к приобретенным порокам сердца, т. е. к органическим нарушениям целости клапанов и отверстий сердца.

Пороки сердца(I05.0-I05.1) - анатомические дефекты различных структур сердца, которые могут быть приобретенными и врожденными.

Аритмии сердца(I44; I47; I49) - различные нарушения ритма сердца, чаще возникающие вторично, на фоне других заболеваний (атеросклероз, миокардиты и др.). Наиболее часто встречаются и имеют наибольшее значение пароксизмальная тахикардия (приступообразные сердцебиения), мерцательная аритмия (частое беспорядочное сокращение предсердий и желудочков) и экстрасистолия (внеочередные сокращения сердца).

Гипертоническая болезнь (I10) - заболевание, обусловленное длительным спазмом или сужением сосудов и проявляющееся повышением артериального давления.

Для понимания природы ряда жалоб больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует также иметь представление о неврозе сердца.

Невроз сердца, по сути дела есть проявление общего невроза, но с определенной кардиологической окраской жалоб. Нередко основными проявлениями при этом являются боли в области сердца, но обусловленные внесердечными причинами (торакалгии на почве остеохондроза и т.д.). Все же это состояние иногда приходится дифференцировать со стенокардией и даже инфарктом миокарда.

Сердечная недостаточность(I50). Многие жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы бывают связаны с недостаточностью сердца. Ранее, как синонимы часто употреблялись такие термины: «сердечная недостаточность», «недостаточность миокарда», «недостаточность кровообращения», «декомпенсация сердца». В последние годы в основном употребляют термин сердечная недостаточность.

Расспрос. Основными жалобами у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются: боль, одышка, сердцебиение, отеки, перебои, ощущаемые в работе сердца, кровохарканье, головная боль, вынужденное положение в постели.

Боль в области сердца является не только субъективным, но и в значительной степени объективным признаком заболевания сердца. Поэтому ей при расспросе должно быть уделено исключительное внимание. При этом необходимо уточнить следующие моменты.

Боль постоянная или периодическая. Боль постоянного характера может указывать на миокардит, перикардит, невроз сердца; периодическая - скорее характерна для грудной жабы или инфаркта миокарда. Следовательно, уже в зависимости от этого признака можно построить первую диагностическую гипотезу, которая будет уточняться дальнейшим опросом.

Зависимость боли от физической нагрузки. Если боль периодическая, нужно уточнить, когда она возникает, - в покое или во время или после физической нагрузки. Боль, возникающая в момент физической нагрузки, часто наблюдается при так называемой стенокардии напряжения и инфаркте миокарда. При неврозе сердца физическая нагрузка, занятость даже приводит к уменьшению или исчезновению болей, которые вновь появляются после физической нагрузки или в конце рабочего дня. Боль, возникающая вне физической нагрузки, даже при постельном режиме, может указывать на более тяжелую форму стенокардии - стенокардию покоя или на инфаркт миокарда, хотя она может быть и другого генеза.

Продолжительность и локализация болей. В случае стенокардии или инфаркта миокарда боли, как правило, локализуются в области грудины, за грудиной и иррадиируют вверх, в плечевой сустав, челюсть, левую руку. Для невроза же более характерна локализация болей у верхушки сердца или чаще в левой половине грудной клетки. Исключительно важное значение имеет продолжительность болей. Продолжительность боли при стенокардии минимальная -3-5-10 мин, максимальная 20-25 мин. Загрудинная боль, длящаяся более получаса, должна наводить на мысль об инфаркте миокарда, хотя и она требует дифференциации с неврозом сердца, при котором боли в области сердца также могут быть длительными. Дифференциации помогает то, что боли при неврозе локализуются в левой половине грудной клетки, а не за грудиной и очень длительны, могут продолжаться часами, днями и даже неделями, не дают типичной иррадиации, сопровождаются другими признаками нейроциркуляторной дистонии и не вызывают изменений ЭКГ и показателей крови.

Характер болей. Для стенокардии и инфаркта миокарда характерна боль сжимающего, давящего, жгучего характера, тогда как при неврозе, миокардитах - это скорее колющие, острые, пульсирующие или, наоборот тупые боли.

Время появления болей. Нередко боли при стенокардии покоя появляются ночью, когда больной ложится спать, или позже, пробуждая его ото сна. С другой стороны, при стенокардии напряжения они чаще появляются в утренние часы, например, после завтрака, по пути на работу, тогда как в дальнейшем, в течение дня, боли наблюдаются значительно реже.

Из сказанного ясно, что при детализации жалобы на боль можно получить весьма ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую информацию у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Одышка часто является признаком недостаточности сердца. Она может возникать остро, в виде приступов удушья, нередко ночью, что больше характерно для преимущественной недостаточности левого желудочка. Такая одышка, как правило, сочетающаяся с тахикардией, носит название сердечной астмы. Она может закончится грозным явлением - отеком легкого, в генезе которого важную роль играет как острая слабость левого желудочка, так и кислородное голодание центральной нервной системы.

Одышка может возникать в покое (при хронической левожелудочковой недостаточности) или при физической нагрузке (в ранних стадиях сердечной недостаточности). Нужно помнить, что одышка чаще всего является признаком слабости левого желудочка сердца. При левожелудочковой недостаточности возникает застой в легком, транссудация в альвеолы, уменьшение дыхательной поверхности, нарушение артериализации крови (гипоксемия) и накопление углекислоты в крови (гиперкапния), в результате чего происходит перевозбуждение дыхательного центра и развивается одышка. Представляет интерес то обстоятельство, что при присоединении к недостаточности левого желудочка недостаточности правого, одышка быстро уменьшается (вследствие разгрузки малого круга кровообращения).

Таким образом, одышка, в отличие от боли, скорее признак не отдельного заболевания, а функционального состояния сердца - его компенсации или декомпенсации. Все же следует помнить, что одышка может быть ведущим признаком кардиомиопатий, хотя и при этих заболеваниях – она скорее признак не столько нозологический, сколько функциональный.

Сердцебиение (tachycardia) может наблюдаться при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках и особенно при аритмиях - пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии. В связи с такой проявляемостью сердцебиений при многих заболеваниях его диагностическое и особенно дифференциально-диагностическое значение невелико. Сердцебиение может помочь в диагностике лишь в комплексе с другими симптомами. Патогенез сердцебиения сложный, чаще оно является отражением компенсаторной реакции на гипоксемию и гипоксию, развившихся при заболевании сердца, хотя нельзя исключить ряд токсических и других влияний на нервно-рефлекторный аппарат сердца. Сердцебиение является одним из важных симптомов недостаточности миокарда.

Отеки (oedema) часто фигурируют в жалобах больных сердечно-сосудистыми болезнями. В этом случае они являются признаком недостаточности сердца, т. е. так же, как и одышка, этот симптом характеризует функцию сердца и малоинформативен в отношении конкретных заболеваний. В патогенезе сердечных отеков ведущую роль играет нарушение соотношений гидростатического и онкотического давлений в артериальном и венозном капиллярных коленах. В норме в артериальном колене капилляров гидростатическое давление равно 400-450 мм, а онкотическое 350 мм вод. ст. Вследствие этой разности жидкость из капилляра поступает в ткани. В венозном колене существуют обратные соотношения - онкотическое давление равно 350, а гидростатическое - 170 мм вод. ст. Поэтому жидкость из ткани поступает в венозное колено, что является проявлением компенсированного кровообращения. При недостаточности кровообращения в венозной системе возникает застой, в венозном колене капилляров гидростатическое давление приближается к онкотическому или даже превышает его, и жидкость вследствие этого не поступает в него, а задерживается в ткани. В результате и возникают отеки. В генезе отеков существенную роль играет также развивающийся вторичный гиперальдостеронизм - повышенное выделение минералокортикоидного гормона коры надпочечников - альдостерона, который приводит к задержке в организме натрия и воды.

Перебои (arhythmia) в области сердца часто проявляются в виде кратковременной остановки сердца, замирания его с последующим неприятным чувством «пустоты» в груди, подкатывания «кома» к горлу. Чаще всего подобные жалобы обусловлены экстрасистолией, хотя иногда эти ощущения имеют чисто невротическую основу. Все же они нередко вызывают у больных тревогу, ведут к переживаниям, хотя патология, лежащая в их основе, как правило, не представляет большой опасности.

Кровохарканье может быть симптомом резкого застоя крови в системе легочной артерии, что чаще наблюдается при одном из тяжелейших пороков сердца - стенозе левого венозного отверстия.

Реже кровохарканье может быть при недостаточности митрального клапана, инфаркте миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью. Эритроциты попадают в просвет альвеол per diapedesin при резкой перегрузке сосудов малого круга кровообращения или вследствие разрыва мелких сосудов. У ряда больных с митральным стенозом могут наблюдаться массивные легочные кровотечения, опасные для жизни.

Вследствие острой левожелудочковой недостаточности наступает отек легких, который вызывает выделение пенистой жидкости, окрашенной в розовый цвет из-за примеси большого количества эритроцитов, поступивших в просвет альвеол per diapedesin.

Из сказанного можно заключить, что кровохарканье при наличии заболеваний сердца является определенным дифференциально-диагностическим симптомом, указывающим чаще всего на митральный стеноз.

Головная боль (cephalgia) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть признаком гипертонии. Головная боль у этих больных связана с выраженным венозным застоем в мозге и часто наблюдается по утрам, после сна, хотя может быть и в любое другое время суток. При резком обострении болезни (что носит название гипертонического криза) головные боли усиливаются, сопровождаются головокружением, шумом в ушах, рвотой и т. д.

Кроме вышеуказанных основных, наиболее важных жалоб, у больных может быть ряд жалоб общего характера: утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, бессонница и т. д., но они могут возникнуть и при других заболеваниях, поэтому их рассмотрение не является важным.

Anamnesis morbi. При любом предполагаемом сердечно-сосудистом заболевании следует расспросить больного о начале болезни - давно ли заболел? Это дает возможность характеризовать заболевание: острое, хроническое. Затем следует выяснить, что было непосредственной причиной заболевания. Здесь возможны наводящие вопросы, так как больной может не придать значения важным этиологическим факторам в силу своей неосведомленности. Необходимо узнать динамику болезни - в каких симптомах выразилось заболевание, как эти симптомы развивались. Если больной получал лечение, выяснить, в чем оно заключалось и как подействовало на симптоматику болезни. Следует помнить о необходимости детального анамнеза на выявление аллергического фона - не было ли непереносимости лекарств, а если была, то к каким из них и в чем она проявлялась.

Кроме того, необходимо индивидуализировать расспрос в зависимости от предполагаемого заболевания сердечно-сосудистой системы и от той диагностической гипотезы, которая сложилась у врача после выяснения жалоб.

Аnamnesis vitae. Расспрос на данном этапе целиком и полностью должен быть подчинен той диагностической гипотезе, которая возникла у врача после изучения жалоб и истории развития болезни.

В истории жизни нужно выявлять те моменты, которые могли привести к данному заболеванию или способствовать его развитию. Допустим, у врача возникла мысль о стенокардии или инфаркте миокарда у опрашиваемого больного. В этом случае нужно выяснить наличие следующих факторов риска: повышение артериального давления (у больных с повышенным давлением стенокардия и инфаркт миокарда наблюдаются значительно чаще, чем у людей с нормальным давлением); сахарный диабет (у больных с диабетом атеросклероз венечных артерий встречается вдвое чаще, чем у не болеющих); курение - длительность и интенсивность (у интенсивно курящих инфаркт миокарда встречается в 2-3 раза чаще, чем у не курящих); злоупотребление алкоголем (алкоголь занимает 3-е место среди факторов риска атеросклероза); чрезмерная полнота (увеличивает риск атеросклероза и инфаркта миокарда на 50%); необходимо выяснить и характер питания (избыточное употребление жирной пищи или большого количества углеводов также способствует развитию атеросклероза); профессия (люди умственного труда более подвержены атеросклерозу венечных сосудов, хотя здесь имеет значение физическая активность человека).

ИМ не относится к заболеваниям, где наследственность играет ведущую роль, однако показано, что в отдельных семьях наблюдается особая склонность к этому заболеванию. Вследствие этого необходимо уточнить, не было ли инфаркта миокарда у родителей, не были ли родители чрезмерно полными и т. д.

Несколько иным будет характер выяснения анамнеза жизни при подозрении на ревматизм. В этом случае необходимо выяснить следующее: страдал ли больной в прошлом частыми ангинами, были ли другие часто повторяющиеся очаговые инфекции; имеются ли болеющие ангинами в семье, на работе, как часто возникают простуды; каков характер работы; наличие больных ревматизмом в семье, на работе; число членов семьи; условия жизни (сколько комнат в квартире, особенно в многодетных семьях); склонность к аллергии (крапивница, непереносимость пищевых веществ, лекарств и т. д.); характер питания (преимущественно мясное или углеводистое, маловитаминное, безбелковое и т. д.).

Осмотр. При внешнем осмотре больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прежде всего, следует обратить внимание на положение больного в постели. Ряд больных с заболеваниями сердца не могут лежать горизонтально и принимают вынужденное положение - полусидячее, с приподнятой верхней половиной туловища. Такое положение может указывать на имеющуюся сердечную недостаточность, причиной которой являются различные заболевания сердца. Вынужденное положение особенно выражено у больных с приступами сердечной астмы. Эти больные чаще сидят на кровати, опустив ноги и, наклонившись вперед, опираясь на спинку стула, или полулежат, откинувшись на подушки. Любая попытка лечь вызывает у них резкое усиление одышки. Больные принимают вынужденное положение, потому что при этом уменьшается застой в легких (вследствие оттока части жидкости в нижние конечности) и облегчается дыхание, уменьшается одышка. Кроме того, в сидячем положении легче мобилизуется дыхательная мускулатура, что также облегчает дыхание.

При осмотре часто можно увидеть цианоз. Цианоз может быть распространенный - все лицо, туловище, руки или местный - губы, нос, кончики ушей, кисти рук. Последний вид цианоза называют еще акроцианозом. Цианоз обусловлен несколькими причинами - недостаточным насыщением крови кислородом вследствие застоя в легких; повышенным использованием кислорода из-за замедленного кровотока в тканях. Застой в легких и замедление кровотока связаны с недостаточностью миокарда, и поэтому цианоз, как правило, выступает не как нозологический диагностический знак, а как признак недостаточности сердца. Однако в ряде случаев цианоз может быть и серьезным диагностическим признаком, например, при врожденных пороках сердца так называемого синего типа.

Нередко бросающимся в глаза признаком являются отеки. Отеки сердечного происхождения имеют свои определенные признаки: вначале они появляются на дистальных частях тела (на стопах, лодыжках), затем поднимаются выше - на голени, бедра. При резко выраженной недостаточности сердца отеки могут захватывать переднюю брюшную стенку, поясницу и т. д. В этих случаях жидкость скапливается в брюшной полости, что носит название асцит (ascites), плевральной полости - гидроторакс (hydrothorax). Отеки сердечного происхождения перемещаются под влиянием силы тяжести, они наиболее выражены в той части тела, на которой лежит больной. Сердечные отеки «цветные», т. е. отечные места обычно цианотичны.

Отеки выявляются путем надавливания пальцем на мягкие ткани исследуемой области. При наличии отеков на месте давления остается длительно не сглаживающаяся ямка (рис. 7).

 

 

Рис. 7. Явные, выраженные отеки - дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка.

 

Различают следующие степени сердечных отеков:

Скрытые отеки - выявляемые путем взвешивания и специальных проб (проба Мак-Клюра - Олдрича).

Пастозность - при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном на ощупь.

Явные, выраженные отеки - видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка (рис. 7).

Анасарка - распространенные, массивные отеки, захватывающие почти все тело, сопровождающиеся асцитом, гидротораксом и т. д. (рис. 8).

Рис. 8. Анасарка.

 

Другим важным признаком заболевания сердца, выявляемым при осмотре, может быть набухание шейных вен. У здорового человека в лежачем положении можно видеть небольшое набухание шейных вен, но оно сразу проходит при вставании. У больных же набухание держится в любом положении. Набухание шейных вен - важный признак недостаточности миокарда, обусловленный застоем в венозной системе, нарушением оттока крови из правого предсердия. Кроме недостаточности миокарда, набухание шейных вен может быть признаком ряда заболеваний сердца - экссудативного или слипчивого перикардита, синдрома сдавления верхней полой вены каким-либо патологическим процессом и т. д. В ряде случаев набухшие шейные вены пульсируют, что может быть признаком недостаточности трехстворчатого клапана.

Кроме пульсирующих вен, можно также увидеть пульсацию сонных артерий (так называемую пляску каротид). Пульсация каротид - это чаще всего признак одного из тяжелейших пороков сердца - недостаточности клапанов аорты. У некоторых больных пульсация сонных артерий сопровождается синхронным покачиванием головы. Этот феномен еще называют симптомом Мюссе (по фамилии французского писателя, страдавшего недостаточностью клапанов аорты с резко выраженным проявлением этого симптома).

Ряд важных признаков можно выявить при осмотре сердечной области. Во-первых, возможно выявление выпячивания грудной клетки в проекции сердца - «сердечный горб». При развитии порока сердца в детском возрасте усиленные сокращения гипертрофированного сердца приводят к деформации ребер в виде горба. Такое выпячивание может также развиться и при аневризме (расширении, выпячивании) аорты. Выпячивание грудной клетки умеренной степени может наблюдаться и при выпотном перикардите. Во-вторых, при осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию - небольшое выпячивание межреберной области, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок виден примерно на 1 - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5-м межреберье. У больных может быть значительное смещение верхушечного толчка кнаружи и книзу (при пороках, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, гипертониях и т. п.). Иногда можно видеть так называемый отрицательный сердечный толчок - не выпячивание, а втягивание межреберья во время систолы сердца. Такое явление возникает при сращении перикарда с передней стенкой грудной клетки.

Пальпация больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы малоинформативна (за исключением данных о пульсе, которые излагаются ниже, в разделе «Функционально-диагностические исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы). Пальпаторно можно определить локализацию верхушечного толчка, надчревную пульсацию и так называемое «кошачье мурлыканье». Последний феномен заключается в том, что при пальпации области сердца ощущается дрожание грудной клетки, подобное тому, которое определяется при прикладывании руки к спине мурлыкающей кошки, откуда симптом и получил свое название. «Кошачье мурлыканье» может быть систолическое и диастолическое, в зависимости от того, в какую фазу работы сердца оно отмечается. Феномен возникает при прохождении струи крови через значительно суженое отверстие. Данный признак, ощущаемый на верхушке в фазу диастолы, характерен для стеноза левого венозного отверстия. Тот же симптом, совпадающий с систолой и улавливаемый на основании сердца, свидетельствует о стенозе аорты или легочной артерии.

Перкуссия позволяет определить величину и конфигурацию сердца, а также размеры сосудистого пучка. Расположение сердца в грудной клетке таково, что большая часть его прикрыта краями легких, и лишь меньшая часть непосредственно прилежит к грудной клетке. Перкутируя участок сердца, не прикрытый легкими, выявляют абсолютную тупость сердца. Часть сердца, прикрытая краями легких, дает притупленный звук, и ее определение выявляет относительную тупость сердца. На практике в основном пользуются определением относительной тупости сердца, так как она отражает истинные размеры сердца.

При перкуссии сердца необходимо соблюдать ряд правил: 1) по возможности перкутировать стоящего больного. При невозможности соблюдать это правило нужно перкутировать больного в положении лежа на спине; 2) палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемому участку; 3) палец-плессиметр всегда следует располагать параллельно искомой границе; 4) положение врача определяется необходимостью выполнить третье правило; 5) перкутировать нужно от ясного перкуторного звука к тупому, т. е. от легких к сердцу; 6) выявленная граница отмечается по наружному краю пальца плессиметра, лежащего на перкутируемом участке тела.

Перкуторно можно определить правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец -плессиметр ставят на правую половину грудной клетки, параллельно ребрам, примерно на уровне третьего ребра и, перкутируя, продвигаются книзу до появления печеночной тупости. После этого палец-плессиметр ставят примерно на одно ребро выше, поперек ребер, параллельно искомой правой границе сердца, на уровне среднеключичной линии. Перкутируя, передвигают палец по направлению к сердцу. Достижение правой границы узнается по смене ясного перкуторного звука на приглушенный (переход ясного звука в притупленный). В этот момент по наружному краю пальца отмечают правую границу. В норме она располагается на 1-1, 5 см снаружи от правого края грудины.

Для определения левой границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят поперек ребер, параллельно искомой границе примерно на уровне передней подмышечной линии, и, перкутируя, постепенно продвигают его к сердцу. Достижение левой границы также узнается по появлению притупленного перкуторного звука. В норме левая граница располагается на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Определение верхней границы относительной тупости сердца. Палец -плессиметр ставят около левого края грудины, параллельно ребрам, на уровне 1-го межреберья и перкутируют, передвигая палец книзу. В норме верхняя граница располагается по верхнему краю третьего ребра.

Границы относительной сердечной тупости дают возможность определить поперечные размеры сердца. Для этого в четвертом межреберье измеряют расстояние от отмеченной линии правой границы до срединной линии. В норме оно равно 3-4 см. После этого в 5-м межреберье измеряют расстояние от отметки левой границы до срединной линии. В норме это расстояние равно 8-9 см. В целом поперечник сердца равен 11-13 см.

Значение определения границ относительной тупости сердца. Расширение границ влево может свидетельствовать о гипертрофии или расширении левого желудочка; вверх - о расширении левого предсердия или выбухании дуги легочной артерии; вправо - о гипертрофии или расширении правого желудочка. Расширение границ влево встречается при недостаточности клапанов аорты или стенозе ее устья, недостаточности митрального клапана, а также при других приобретенных и врожденных пороках сердца, кардиомиопатии, гипертонии. Расширение границы вправо может свидетельствовать о стенозе левого венозного отверстия, сужении легочной артерии, легочном сердце. Расширение вверх часто наблюдается при пороках митрального клапана. Увеличение границ во все стороны может быть при выпотном перикардите, миокардитах, кардиопатиях.

Следует признать, что, в настоящее время, перкуссия сердца все больше начинает терять свое значение. Дело в том, что электрокардиография позволяет надежно выявить наличие гипертрофии различных отделов сердца в качественном аспекте, а эхокардиография уточняет эти (в том числе и дилатационные) изменения в количественном плане. Перкуторный метод менее точен и приблизителен - при перкуссионном определении границ сердца погрешность составляет около или более 1, 5 см.

Разумеется, что метод сохраняет свое значение на глухих просторах нашей родины, куда эхокардиография может не дойти при жизни нынешнего поколения врачей.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ

 

В настоящее время в диагностике заболеваний сердца применяют электрокардиографию, фонокардиографию, эхокардиографию и еще многие другие методы. Тем не менее, и на сегодня одним из важных приемов распознавания заболеваний сердца остается аускультация. Конечно, в практике врача встречается ряд сложных пороков сердца, при которых точная диагностика возможна лишь при использовании соответствующих приборов. Все же подавляющее большинство пороков и других состояний сердца может быть распознано аускультативно с большой долей достоверности, которая вполне удовлетворяет потребности участкового врача.

При аускультации сердца желательно соблюдение ряда правил, которые повышают эффективность метода: 1) если позволяет состояние больного, то следует выслушивать сердце обязательно в двух положениях - стоя и лежа на спине (в ряде случаев - на левом боку); 2) аускультацию сердца можно проводить без задержки дыхания, при спокойном, обычном дыхании (при необходимости уточнения ряда моментов можно выслушивать при задержке дыхания, на высоте вдоха или на высоте выдоха); 3) при аускультации требуется соблюдение окружающими тишины, помещение должно быть достаточно теплым; при наличии волос на теле их следует предварительно смочить водой.

Аускультативные точки сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все клапаны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Так, митральный клапан лежит против места прикрепления левого 4-го ребра к грудине, ближе к верхнему его краю; трехстворчатый - позади грудины, примерно посередине линии, соединяющей конец левого 3-го реберного хряща с правым 5-м реберным хрящом. Клапаны аорты располагаются позади грудины на уровне третьих реберных хрящей, несколько левее срединной линии; клапаны легочных артерий - позади левого третьего реберного хряща у самого края грудины. В то же время, оказалось, что звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в других точках. Установлено, что звуковые явления с митрального клапана лучше всего слышны на верхушке сердца, там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок; с трехстворчатого - у основания мечевидного отростка справа, примерно на месте прикрепления 5-го ребра к грудине; с аорты - во втором межреберье у правого края грудины и легочной артерии - во втором межреберье у левого края грудины.

Сердце можно выслушивать над всей предсердечной области и в любой последовательности. Все же в жизни всегда любой мало-мальский порядок лучше хоаса, поэтому следует придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют следующую последовательность: 1) митральный клапан, 2) аортальный, 3) клапаны легочной артерии, 4) трехстворчатый клапан. Соответственно этой последовательности говорят о четырех аускультативных точках - 1, 2, 3 и 4 (рис. 9).

 

Рис. 9. Аускультативные точки сердца. 1.Точка выслушивания митрального клапана. А. Истинная локализация митрального клапана. 2. Точка выслушивания аортального клапана. Б. Истинная локализация аортального клапана. 3. Точка выслушивания клапанов легочной артерии. В. Истинная локализация клапанов легочной артерии. 4. Точка выслушивания трехстворчатого клапана. Г. Истинная локализация трехстворчатого клапана.

 

Предлагают также выслушивать сердце и в месте прикрепления 3-4-го ребер к левому краю грудины. Эта точка в отечественной литературе именуется точкой Боткина, или пятой аускультативной точкой. На этой точке хорошо прослушиваются шумовые явления, возникающие при недостаточности клапанов аорты.

При выслушивании на вышеуказанных точках у здоровых людей слышны так называемые тоны сердца.

Что же такое тоны сердца?

Тоны сердца - это звуки определенной высоты, возникающие при работе сердца и воспринимаемые ухом при аускультации. У здоровых людей на всех точках слышны два так называемых тона сердца – первый (1) и второй (2).

Первый тон складывается из напряжения и дрожания клапанов и мышц сердца в период систолы и дрожания стенок сосудов в начале фазы изгнания и поэтому называется еще систолическим.

Второй тон возникает вследствие того, что во время диастолы волна крови в аорте и легочной артерии устремляется назад и приводит к захлопыванию клапанов, их напряжению, вибрации. В последние годы показано, что в генезе этого тона имеет значение не только захлопывание клапанов аорты и легочной артерии, но и дрожание внутренних структур сердца, возникающее при этом. Второй тон еще называют диастолическим.

Звучание, характер, изменение тонов имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний сердца и крупных сосудов, особенно пороков сердца. В связи с этим основная задача студента 3 курса - овладение выслушиванием тонов и выработка умения отличать 1 тон от 2, что поначалу не такая уж легкая задача. В решении этой задачи может помочь частое выслушивание сердца, сопоставление тонов здоровых и больных, четкое овладение теоретическими критериями разграничения тонов и приложение их на практике.

Для дифференциации 1 и 2 тонов можно пользоваться следующими критериями: 1 тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а 2 тон слышится после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: 1 тон, малая пауза, 2 тон, большая пауза, снова 1 тон и т. д.

Оба тона сердца хорошо выслушиваются на всех аускультативных точках и над всей предсердечной областью. Однако имеются определенные различия в звучности того или иного тона на отдельных аускультативных точках, которые могут помочь в распознавании тонов. Так, на верхушке сердца лучше (громче) слышен 1 тон, а на основании - 2 тон. Важным для начинающего изучать сердечные тоны является знание следую