Написание истории болезни в клинике внутренних болезней

Врач должен вначале четко сформулировать предварительный диагноз в соответствии с существующими классификациями и записать его, выделив и подчеркнув. Затем следует запись обоснования. Обоснование диагноза - это запись в истории болезни краткого хода рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного больного имеется то или иное заболевание. В обосновании должны быть приведены полученные при опросе и объективном исследовании основные факты, подтверждающие предполагаемое заболевание и предварительный диагноз. Обоснование предварительного диагноза должно быть кратким, но достаточно логичным и полным. Именно здесь особенно приложимо требование писать так, чтобы «словам было тесно, а мыслям – просторно» (впрочем, это положение верно и в отношении записи всей истории болезни). Обоснование диагноза – это, по сути дела, фиксация хода клинического мышления врача на бумаге, поэтому он является одним из важных показателей зрелости врача, его квалдификации.

Предварительный диагноз - это ориентировочный, вероятностный диагноз. Он нуждается в уточнении, детализации.

План обследования - следующий раздел, в котором планируются те дополнительные лабораторные, рентгенорадиологические, функционально - диагностические и другие виды тестов, необходимые, с точки зрения врача, для уточнения предварительного диагноза. Это очень важный раздел, требующий от врача знания всех тестов обследования больного при том или ином заболевании. В настоящее время имеются так называемые стандарты обследования (см. соответствующий раздел в данном учебнике), в которых отражены основные, тесты, которые необходимо вписать в план обследования больного. Особенно тщательно следует продумывать план обследования в том случае, если в предварительном диагнозе приходится предполагать не одно, а два и более заболеваний. В подобной ситуации в плане обследования предусматриваются тесты, направленные на дифференциацию этих болезней. Если заболевание сложное, то врач обязан просмотреть литературу и в последующие 1 - 2 дня дополнить план обследования. Однако в основных чертах план обследования должен быть в обязательном порядке намечен и записан в истории болезни в день первичного осмотра больного.

План лечения - следующий раздел, включающий в себя ориентировочные лечебные мероприятия, которые врач собирается провести больному за период его пребывания в больнице. План лечения должен отражать индивидуальный подход к больному. В этом врачу поможет анализ жалоб и анамнестических данных. Из этих данных складывается общее представление о больном, о его соматических и психических особенностях, условиях быта и труда, способствующих формированию болезни, об эффективности или неэффективности тех или иных лекарств, об их переносимости или непереносимости, аллергических проявлениях и т. д. Из всех этих фактов должен исходить врач, стараясь индивидуализировать план в лечении каждого больного. Они позволяют врачу наметить режим больному, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, профилактические рекомендации.

Важно помнить, что план лечения - это не прямые назначения, которые сестра должна тут же начать выполнять. План лечения - это стратегический раздел, наметки в общем их виде.

Тактический план лечения - лекарства и процедуры для непосредственного лечения - врач должен записать ниже в виде конкретных назначений. При этом врач должен соблюдать правило: если больной поступил не с острым заболеванием или не с резким обострением хронического заболевания, т. е. если состояние не требует срочных мер (хроническое и неясное заболевание), то до получения результатов обследования больному не следует делать медикаментозных назначений. Они могут помешать дальнейшему обследованию, смазать картину болезни и сделать невозможной точную диагностику и дифференциальную диагностику. В первые дни необходимо заняться эффективным обследованием больного, а затем уже, по установлении клинического диагноза (см. ниже), начинать активное лечение.

Нередко на требование соблюдения такого правила, молодые врачи задают недоуменный вопрос: «Как же больного оставить без лечения?» Такие вопросы являются признаком недопонимания врачом смысла слова «лечение». Лечение не заключается только в назначении больному возможно большего количества лекарств. Врача, думающего, что лечение равноценно назначению лекарств, ждут большие разочарования. Лечение - прежде всего уже то, что больной находится в стационаре, под наблюдением врача, изолирован от трудных ситуационных бытовых или производственных условий, соблюдает необходимый режим и диету.

Следует подчеркнуть, что такое промедление в лечении возможно лишь у больных, поступивших в плановом порядке и не требующих срочных или неотложных мероприятий. Если же поступает больной, требующий по своему состоянию здоровья оказания быстрой помощи, то план лечения должен складываться из назначений, которые необходимо выполнить сию минуту, неотложно или срочно. Для таких случаев существуют свои правила ведения истории болезни: врач должен не только записать назначения в историю, но и проконтролировать их выполнение и сделать запись о выполнении назначений с указанием времени (час и минуты) выполнения. Это важно еще и с той точки зрения, что история болезни является и судебно - медицинским документом.

Планом лечения и записью конкретных назначений заканчивается оформление истории болезни в день первичного осмотра больного. После этого врач должен дать указание палатной медицинской сестре о том, как выполнять план обследования и лечения.

В последующем врач осматривает больного ежедневно, во время утренних обходов. Осмотр в зависимости от тяжести состояния больного в большей или меньшей степени повторяет тот, что был проведен в день первичного осмотра.

Дневники наблюдений - это записи данных, полученных при ежедневном наблюдении (курации) пациента. Они ведутся по ряду правил. Поскольку врач обычно курирует многих больных (от 10 до 25 или больше), то во время обхода он должен сделать в тетради (блокноте) краткие пометки по каждому больному (вспомним, М. Я. Мудров говорил, что «истории болезни написаны мной при самих постелях больных»!).

Следует взять себе за правило ежедневную запись у постели больного числа пульса и дыхательных движений, а при необходимости - цифр артериального давления, температуры; у ряда больных - массы тела, диуреза, объема живота и т. д. После окончания утреннего обхода все данные из тетради (блокнота) переносятся в историю болезни.

Запись дневников имеет свои особенности: они пишутся кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Следует отметить, как изменились те или иные симптомы, их убыль или нарастание, появление новых, сделать оценку общего состояния. Должно уделяться внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает необходимость отмены или назначения новых лекарств, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Результаты различных проб - Манту, Бюрне и других - также обязательно заносят в дневники и выделяют их подчеркиванием или взятием в рамочку. Врач должен ежедневно вносить данные о физиологических отправлениях больного. В дневник врач обязан вписать назначения. Их необходимо вписывать четко, ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо назначение официально не утвержденных, но употребляемых в обиходе авторских микстур, порошков, мазей и т. д.

Общепринята такая форма написания дневника, когда на левом крае листа в столбик записывают дату, затем число пульсовых ударов и дыхания, а при необходимости и цифры артериального давления. Справа от этих данных ведут дневник наблюдений, оставляя часть правого поля листа свободным, где в последующем будут вписаны назначения. Порядок записи назначений следующий: первым записывается номер диетического стола, затем режим, а затем уже назначения по лечению и обследованию больного. Однако такая форма ведения дневника не является самой лучшей. Предпочтительней записывать по левому краю данные пульса и т. д., на всей оставшейся части листа - дневник, а уже под дневником, на всю страницу четко, развернуто - назначения.

Врач должен ежедневно расписываться в дневнике, так как история болезни - это и юридический документ.

В настоящее время в историю болезни введен лист назначений, и врачи, как правило, и план обследования и план лечения и текущие назначения вписывают в этот лист. Можно, разумеется, придерживаться и этого правила, но, многократно приходится убеждаться, что на практике этот лист не отвечает всем необходимым требованиям. Однако если его вести аккуратно, то он может выполнить свою роль.

Клинический диагноз является следующим этапом ведения истории болезни. В течение первых 3-5 дней больной должен быть обследован в соответствии с планом. После получения соответствующих данных наступает время для обсуждения и оценки предварительного диагноза, уточнения и развертывания его, индивидуализации, выявления особенностей течения болезни у данного конкретного больного. Вся эта процедура и носит название постановки клинического диагноза. Этот диагноз является не окончательным, но значительно более достоверным, чем предварительный.

С целью постановки клинического диагноза врач оценивает данные клинических наблюдений за последние дни, результаты дополнительного обследования, консультации других специалистов, которые должны быть четко записаны и выделены в истории болезни, и, сообразуясь со всеми этими данными, подтверждает и уточняет предварительный диагноз или, если он оказался неверным, отвергает его и выставляет новый - клинический диагноз.

Например, предварительный диагноз был: хронический гепатит, неясной этиологии, активность первой степени. Обследование же показало, что гепатит может быть расценен как хронический вирусный В, с высокой активностью и морфологически имеются признаки начинающегося цирроза, но без портальной гипертонии. Тогда клинический диагноз можно сформулировать следующим образом: хронический вирусный гепатит В, активный (активность третьей степени), с переходом в цирроз, без портальной гипертонии.

Можно видеть, что этот диагноз значительно более полный и достоверный, имеет черты индивидуализации (выявление того, что цирроз протекает без портальной гипертонии). Все же о полной индивидуализации диагноза в стадии клинического диагноза говорить нельзя, ибо для этого необходимо более длительное наблюдение за течением болезни, за эффективностью лечения и т. д.

Клинический диагноз должен быть четко сформулирован в соответствии с принятыми классификациями и записан в историю болезни. Ниже записывается его обоснование. Обоснование клинического диагноза также есть запись хода клинического мышления врача, тот анализ клинического наблюдения, данных дополнительных обследований, консультаций специалистов, который и позволил выставить этот диагноз. Обоснование клинического диагноза заканчивается соответствующими назначениями по лечению больного.

После выставления клинического диагноза наступает период активного лечения, результаты которого отражаются в дневниках.

Этапный эпикриз. Если пребывание больного в больнице затягивается более чем на 15 дней, то возникает необходимость анализировать и оценить ход лечения, его успехи и неуспехи, достаточность обследования больного и ряд других моментов. Такой анализ носит название этапного эпикриза. Он должен содержать логически изложенный анализ динамики заболевания, оценку затруднений в диагнозе и лечении (если таковые имелись), пути их преодоления, результаты лечения, достигнутые на день написания эпикриза. В конечном итоге должен быть сделан вывод - эффективно или нет проводимое лечение. Если оно эффективно, то следует ли продолжить в таком же виде или изменить что-либо, а если неэффективно, - то, что следует предпринять. Здесь же требуется наметить новые дополнительные назначения по обследованию, если они представляются необходимыми. Составление этапного эпикриза также может служить тестом на зрелость врача, показателем овладения им основами клинического мышления.

После проведения этапного эпикриза вновь наступает период наблюдения и лечения, когда в историю болезни записываются дневники наблюдений и накапливаются результаты проводимого лечения по лабораторным анализам, данным функционально - диагностических тестов и т. д.

Врачу следует знать, что результаты анализов будут достоверными (в подавляющем большинстве случаев) лишь при повторном подтверждении выявленных патологических отклонений. Поэтому при получении анализа с патологическими сдвигами следует спустя один-два дня повторить его. Кроме того, существует положение, по которому общие анализы мочи и крови следует повторять не реже одного раза в 10 дней, даже если в них нет отклонений от нормы.

Все получаемые из лабораторий и других кабинетов данные дополнительного обследования в хронологическом порядке подклеиваются в историю болезни. Для облегчения просмотра анализы следует рассортировать (все анализы мочи подклеить в один ряд, анализы крови - в другой).

В каждой истории болезни должен быть оформлен температурный лист, где ежедневно отмечается утренняя и вечерняя температура больного, частота пульса и дыхания в виде графических кривых. Кроме того, в температурном листе должны найти отражение основные лечебные мероприятия, масса тела, количество отделяемой больным мокроты, некоторые естественные отправления и т. д.

Клинический заключительный диагноз во многом совпадает с текущим клиническим диагнозом, однако здесь могут быть и дополнения и уточнения, возникшие в результате потребовавшихся новых диагностических исследований, наблюдения больного, его лечения.

Выписной эпикриз пишется после окончания курса лечения. Это раздел истории болезни, где должны быть кратко и логично синтезированы все результаты наблюдения, дано объяснение тому, как и почему был выставлен диагноз, какое было проведено лечение, каковы были особенности в лечении и течении болезни, описаны конечные результаты всего лечения в динамике и конкретные рекомендации для амбулаторного лечения. Написание заключительного эпикриза - это процесс, требующий от врача большой мыслительной работы.

Каждый диагноз в день своего выставления выносится на лицевую сторону истории болезни. Здесь же сразу под диагнозом ставится дата и разборчивая подпись врача.

В конце выписного эпикризы необходимо записать заключение врача о возможном исходе болезни - прогнозе. Эти сведения необходимы для оценки трудоспособности больного после выписки из стационара.

Существенной частью эпикриза должны стать рекомендации по дальнейшей реабилитации, лечению и профилактике болезни. Если речь идет о больном с острой болезнью - необходимы преимущественно рекомендации по реабилитации. При хронических заболеваниях (особенно недиспансеризуемых) должны быть сделаны записи о дальнейшем амбулаторном лечении и профилактике.

На этом оформление истории болезни заканчивается, и затем она хранится в архиве в течение сорока и более лет. При повторном поступлении больного историю болезни берут из архива в клинику (больницу) и используют ряд сведений из нее в целях диагностики и лечения.

В заключение следует еще раз подчеркнуть - история болезни – это документ о страданиях человека. И она сама должна страдать одним страданием – избытком мыслей при краткости записей.