Повреждения глазницы. Клиника, диагностика

Травмы глазницы, наблюдающиеся в мирное время, делят на бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и др. В зависимости от механизма возникновения различают травмы, получаемые при падении, ударе тупым, длинным или острым предметом, а также огнестрельные ранения. В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно могут наблюдаться контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение инородных тел в полость глазницы. Травмы могут быть изолированными или сочетаются с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух.

Симптомы Травмы глазницы:

В зависимости от тяжести травмы глазницы их симптомы различны: боли, затуманивание зрения в результате шока, диплопия, которая возникает почти незамедлительно и может оставаться долго, гематома век, ретробульбарная гематома, экзофтальм или энофтальм, птоз, офтальмоплегия, смещение костей стенок орбиты, ограничение подвижности глазного яблока, частичная или полная потеря зрения. При повреждении верхней стенки орбиты - синдром верхней глазничной щели. При повреждении канала зрительного нерва - частичное повреждение глазного яблока с выпадением оболочек.

При переломах наблюдаются также отек и гематома век, сужение глазной щели, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм (или экзофтальм), птоз, подкожная эмфизема, которая обусловливает крепитацию при пальпации.

В зависимости от ранящего оружия (тяжелый предмет, нож, стекло, шило) ранения мягких тканей глазницы могут быть рваными, резаными, колотыми.

Переломы костных стенок - наиболее часто встречающийся вид травм глазницы мирного времени, возникают при ударах тяжелыми предметами: топором, ломом, кирпичом и т.д. При открытых переломах костных стенок глазницы имеется сообщение полости глазницы с внешней средой.

Во многих случаях травмы глазницы сопровождаются повреждениями глазного яблока. Ранения глазницы, при которых одновременно происходит травма глаза, называют сочетанными. При ранениях глазницы в ее полость нередко внедряется инородное тело.

Контузии орбиты могут сопровождаться огромными гематомами, резко выраженными экзофтальмом, иногда они приводят к повышению внутриглазного давления. Особенно сложным для диагностики бывает пульсирующий экзофтальм, являющийся следствием разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. Основные признаки его: выбухание глазного яблока, хемоз конъюнктивы, расширение венозных сосудов, пульсация глазного яблока, синхронная с пульсацией плечевой артерии, ритмичный шум при прослушивании орбиты стетоскопом. Могут возникать полные отрывы зрительного нерва и вывихи глазного яблока. Любые повреждения зрительного нерва заканчиваются частичной или полной его атрофией.

Наиболее грозными последствиями травмы глазницы чревато повреждение зрительного нерва. Может быть его разрыв, сдавление в зрительном канале или глазнице, отрыв от глазного яблока. Ранение зрительного нерва часто влечет безвозвратную потерю зрения на пострадавшей стороне. Ранение глазодвигательных мышц приводит к стойкому двоению. Иногда наблюдается вывих глазного яблока впереди век (для возвращения глаза на место надо раздвинуть веки руками или векоподъемником).

Переломы костных стенок возникают при ударах тяжелыми предметами: топором, ломом, кирпичом и т. д. Открытыми переломами костных стенок орбиты называют такие повреждения, при которых плоскость перелома сообщается с внешней средой.

Во многих случаях травмы орбиты сопровождаются повреждениями глазного яблока. Такие ранения называют сочетанными. Нередко при ранениях орбиты происходит внедрение инородного тела в ее полость.

Диагностика Травмы глазницы:

При нарушении целостности стенок орбиты, связанных с носом и его придаточными пазухами, наблюдается эмфизема век и глазницы (попадание воздуха под кожу или в ткани). Веки кажутся отечными, наблюдается экзофтальм. При пальпации ощущается потрескивание, пузырьки воздуха свободно перекатываются в рыхлых тканях. Если стенки орбиты расходятся наружу, то отмечается западение глаза (энофтальм).

Лечение Травмы глазницы:

Неотложная помощь при травме глазницы заключается в закапывании в пораженный глаз антибактериальных препаратов (30% раствора сульфацила натрия, 0,25% раствора левомицетина и др.) и накладывания асептической повязки, а также в проведении мероприятий, направленных на улучшение общего состояния сольного (седативные препараты, анальгетики).

Госпитализация срочная в офтальмологическое учреждение или в травматологический центр с глазным отделением при тяжелом общем состоянии больного.

БИЛЕТ №32

1) Сферопризматические очки. Показания, правила выписки, методы наблюдения.

· децентированные

· Бифокальныедля снятия напряжения аккомодации, и конвергенции при работе на близком расстоянии

· Монофокальные МСПО рассчитана для работы на близком расстоянии – будь-то чтение, письмо, сборка электронной аппаратуры

Призматические элементы разрезаются на две части. Затем крепятся на нижнюю часть бифокальных очков. С этого момента очки носят название бифокальные сферопризматические.

Верхняя часть этих очков имеет одну оптическую силу, т.е. диоптрийность, нижняя – другую.

Отличительной особенностью подобных очков является их легкость благодаря применению призм Френеля.

Сферопризматический эффект также можно получить при достаточной диоптрийности стекла с помощью децентрирования.

В таком случае очки будут называться децентрированные сферопризматические очки – ДСПО.

Оптические центры нижних линз, смещены относительно оптических центров верхних линз. И это не спроста.
При этом децентрация, т.е. смещение центра положительной линзы соответствует действию призмы, основание которой направлено в сторону смещения центра, а децентрация отрицательной линзы в противоположную сторону.

Иначе говоря, при смещении центров положительных линз к вискам возникает эффект призм, обращенных основанием к вискам, при таком же смещении отрицательных линз основаниями к носу. А вот как рассчитывать это каждому пациенту мы детально показали в разделе «Современные методы диагностики и лечения косоглазия».

Для кого же будут полезны и крайне необходимы такие очки:
1. всем лицам большим и маленьким с близорукостью, спазмом аккомодации – БСПО;
2. при той же близорукости, но с применением контактных линз – МСПО;
3. людям, страдающим глаукомой – БСПО или МСПО;
4. лицам с гетерофориями – БСПО или МСПО;
5. пресбиопам – БСПО или МСПО;
6. пользователям компьютеров – БСПО или МСПО.

Показания к применению

- наличие бинокулярного зрения;

- разница в остроте зрения двух глаз не более чем в 1,5 раза;

- разница в рефракции на двух глазах не более 2,0 дптр;

- рефракция - эмметропия, гиперметропия, миопия слабой и средней степени;

- необходимость увеличения не более чем 2,0-2,5 раза.

 

 

ДРУГИЕ ВИДЫ КОРРЕКЦИИ

Коррекцию аметропии можно проводить призматическими, сферопризматическими очками, контактными линзами, телескопическими очками.

Линзы с призматическим действием обладают свойством отклонять ход лучей в сторону основания призмы и применяют их чаще при гетерофориях, когда имеются астенопические жалобы (утомляемость глаз, боли в области орбит и лба), для уменьшения диплопии при парезах глазных мышц, а также в ходе лечения косоглазия для восстановления бинокулярного зрения.

В настоящее время довольно широко применяется сферопризматическая коррекция. Основная идея сферопризматических очков (БСПО), предложенных Ю.А. Утехиным, - заменить часть работы аккомодационного и конвергенционного аппаратов глаза для данного расстояния действия стекол.

В БСПО основные стекла корригируют близорукость вдаль. К нижней части стекла со стороны глаз приклеивают специальные сферопризматические элементы. Призматическая часть элементов выполняет работу конвергенционного, а сферическая - аккомодационного аппарата глаза.

 

2) Болезнь Коатса, клиническое течение, исход. Ангиоматоз сетчатки, клиника, течение, осложнение.

Болезнь Коатса (наружный геморрагический ретинит Коатса) — идиопатическое заболевание, характеризующееся полиморфными изменениями сосудов сетчатки, локализующимися преимущественно на периферии, и массивной интра- и субретинальной экссудацией.

. В 1908 г. G. Coats сообщил о трех формах поражений заднего отрезка глаза, характеризующихся изменениями сосудов сетчатки и выраженной экссудацией.

Формы:

 экссудативные изменения без сосудистых нарушений;

 варианты с аномалиями сосудов;
 сочетания васкулярных нарушений с обширными артериовенозными мальформациями.

Во второй работе, появившейся в печати в 1912 г., G. Coats представил описанные им ранее первые две формы патологических состояний как единое заболевание, назвав его наружным геморрагическим ретинитом. Третья же форма ангиоматоза сетчатки известна в настоящее время как болезнь Гиппеля.

Классификация. Общепринятой классификации болезни Коатса в настоящий момент нет. В клинической практике для более четкой опенки тяжести заболевания, прогнозирования его исхода и унификации тактики лечения пациентов с болезнью Коатса мы используем собственную классификацию, выделяя 4 стадии в течении заболевания.

I. Начальная стадия.
А. Сосудистые мальформации (микро- и макроаневризмы, те- леангиэктазии, артериовенозные шунты) и мелкие рассеянные очажки твердого экссудата на средней и крайней периферии или в заднем полюсе, но вне пределов макулы

Б. Сосудистые мальформации и непроминирующие очаги твердого экссудата в макуле, а также на периферии

II. Развитая стадия.

А. Локальные проминирующие отложения твердого экссудата в заднем полюсе. Ограниченная экссудативная отслойка сетчатки, протяженность которой не превышает 2 квадрантов

Б. Обширные отложения твердого экссудата, образующего туморообразные депозиты

Субтотальная (протяженность 2—3 квадранта) экссудативная отслойка сетчатки

Задняя отслойка стекловидного тела

II. Далеко зашедшая стадия.

А. Тотальная отслойка сетчатки, субретинальные мембраны

Б. Увеит, катаракта, рубеоз радужки.
IV. Терминальная стадия.
А. Неоваскулярная глаукома

Б. Субатрофия глазного яблока (фтизис).

Клинические проявления.

В начальной стадии болезнь Коатса протекает бессимптомно, и ее наиболее часто диагностируют у детей в возрасте 2—8 лет при случайных осмотрах офтальмолога перед поступлением в ясли-сад или школу. Заболевание может выявляться уже вскоре после рождения. Классические признаки далеко зашедшей стадии болезни Коатса нередко определяют уже у грудных младенцев в возрасте 2—6 мес. В этих случаях первыми симптомами заболевания являются косоглазие или лейкокория, а при биомикроскопии обнаруживают тотальную экссудативную отслойку сетчатки, причем отслоенная сетчатка в виде пузырей располагается в ретролентальном пространстве или прилегает к задней поверхности хрусталика

Дети старшего возраста могут предъявлять жалобы на постепенное снижение остроты зрения, появление «пятен» перед больным глазом или искажения формы и размеров рассматриваемых объектов.

Доминирующим симптомом болезни Коатса являются проминирующие отложения твердого экссудата ярко- желтого цвета в слоях сетчатки и субретинальном пространстве, локализующиеся преимущественно в заднем полюсе или тех областях, где находятся измененные сосуды.

Сосудистые аномалии находятся преимущественно на периферии и включают телеангиэктазии, расширенные артериолы, капилляры и венулы, микро- и макроаневризмы, артериовенозные шунты. При офтальмоскопии измененные сосуды могут напоминать красные бусы или гроздь рябины.

Диагностика.

исследование глазного дна методами непрямой офтальмоскопии с использованием бинокулярного налобного офтальмоскопа, биомикроскопии с трехзеркальной линзой Гольдманна и флюоресцентной ангиографии (ФАГ).

Лечение

Первые лечебные процедуры при наружном геморрагическом ретините разработаны еще в середине двадцатого века. Так, ученые Meyer-Schwi- ckerath и Pesch еще в 1960 году опубликовали данные об эффективности ксеноновой коагуляции при болезни Коатса, а также при наличии телеангиэктазиях сетчаткии вторичной субретинальной экссудации. Далее появилось несколько публикаций о возможности применения лазерной коагуляции сетчатки и криотерапевтических методов воздействия у пациентов с патологией Коатса.

Эффективность лечения пациентов с геморрагическим ретинитом напрямую зависит от того, в каком возрасте было выявлено заболевание, а также от своевременности проводимого лечения. При наличии больших объемов экссудата в области заднего полюса или на периферии, который сочетается с массивной отслойкой сетчатой оболочки, лазерная коагуляция в большинстве случаев не приводит к восстановлению зрения, а проводится в качестве органосохраняющей операции.

У детей младшего возраста можно замедлить развитие патологии Коатса и достичь ремиссии путем нескольких курсов лазерной коагуляции или же криотерапевтических сеансов (около 2-6). Между курсами следует соблюдать перерывы продолжительностью 3-4 месяца.

 

Ангиоматоз сетчатки.

Ангиоматоз сетчатки (болезнь Гиппеля-Линдау, ретиноцелебелловисцеральный ангиоматоз) – это тяжелое генетически обусловленное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Патология относится к группе факоматозов – нейрокожных синдромов, для которых характерно одновременное поражение зрительного анализатора, нервной системы, кожных покровов и внутренних органов.

При болезни Гиппеля-Линдау в сетчатой оболочке глаза образуются множественные гемангиомы – образования, занимающие промежуточное положение между новообразованиями и пороками развития. На глазном дне видны извитые, ампуловидно расширенные сосуды, идущие от ДЗН к сосудистым клубочкам, которые обычно локализуются на периферии. По мере прогрессирования болезни патологический процесс распространяется все ближе к диску зрительного нерва.