Псевдомиопия. Этиология, патогенез, клиника,лечение , профилактика,диспансерное наблюдение.

Ложная миопия (спазм аккомодации)- это нарушение работы глазной (цилиарной) мышцы, и вследствие этого способности глаза поддерживать четкое видение предметов, находящихся на разных удалениях от глаз.

Причины развития спазма аккомодации: Физиологический, Искусственный, Патологический. Физиологический спазм цилиарной мышцы возникает при астигматизме, как компенсаторный механизм, направленный на приспособление глаза и лучшему зрению. Искусственный спазм вызывается специальными лекарственными препаратами, применяемыми в некоторых офтальмологических исследованиях. Патологический же спазм возникает по следующим причинам: 1. Чрезмерные нагрузки на глаза (работа за компьютером, просмотр телевизора, недостаточное освещение рабочего места). 2. Неправильный режим дня (недостаточное время для сна, отсутствие прогулок на улице, невыполнение зарядки и упражнений для глаз). 3. Несоответствующие росту ребенка письменный стол и стул. 4. Слабость мышц спины, а также шейных мышц. 5. Несоблюдение безопасного для глаз расстояния до читаемой книги (30 сантиметров). 6. Проблемы с кровоснабжением шейного отдела позвоночника. 7. Гиповитаминоз, неполноценное питание. Также на развитие ложной близорукости могут повлиять гормональные нарушения, остеохондроз шейного отдела позвоночника, различные неврологические заболевания (мигрени, вегето-сосудистая дистония), черепно-мозговые травмы, травмы глаза, нарушение мозгового кровообращения. Симптомы спазма аккомодации: 1. Быстрая утомляемость органов зрения во время работы вблизи. 2. Покраснение глаз, рези, боль, чувство жжения.3. Восприятие близкорасположенных предметов становится менее четким, а объекты, расположенные вдалеке обретают расплывчатую и раздвоенную форму. 4. У ребенка снижается успеваемость, он быстро устает на занятиях. 5. Головные боли. Также спазм аккомодации может сопровождаться тремором рук, повышенной раздражительностью, а в некоторых случаях даже обмороками. Диагностика: офтальмоскопия, биомикроскопия, визометрия, исследование аккомодации, рефрактометрия, скиаскопия, тонометрия. Лечение: глазные капли, которые расширяют зрачок("Тропикамид", "Мидриацил", Цикломед, мидримакс). Они расслабляют цилиарную мышцу. Курс лечения каплями составляет от недели до месяца, выполнение специальных упражнений для глаз, физическая активность (плавание, езда на велосипеде), массаж, так как одно из причин появления ложной близорукости может быть сколиоз, прием витаминов для зрения, содержащих лютеин (для взрослых – "Лютеин Комплекс", для детей с 7 лет – "Лютеин Комплекс Детский").

Профилактика: Для профилактики развития ложной близорукости рекомендуется употреблять больше продуктов, содержащих витамин С, каротин, вести здоровый образ жизни, систематически закаливаться. Кроме этого, существует упражнение для тренировки глаз, заключающееся в следующем. На окно крепится хорошо различимый кружок. Необходимо сесть на расстоянии 1 метр от окна и поочередно фокусировать взгляд на 20-30 секунд на точке и на каком-либо предмете, находящемся за окном вдалеке. Такое упражнение полезно проводить по 5 минут в день, 3 раза в неделю.

3. Ретробульбарный неврит - это воспаление ЗН на участке от глазного яблока до хиазмы.

Ретробульбарный неврит

Ретробульбарный неврит характеризуется локализацией воспалительного процесса на участке зрительного нерва между глазным яблоком и хиазмой, не распространяясь на ДЗН. На глазном дне изменения выявляются не всегда.

Ретробульбарные невриты можно подразделить на три клинические формы:

1. Воспаление только оболочек зрительного нерва – периневрит, который развивается вторично, по продолжению.

2. Воспаление периферических волокон ствола нерва – интерстициальный неврит, при котором воспалительный процесс начинается обычно в мягкой мозговой оболочке зрительного нерва и по соединительнотканным перегородкам (септам) переходит на периферические слои нервных волокон. 3.

3. Воспаление папилломакулярного пучка зрительного нерва - аксиальный неврит.

Этиология

1. Демиелинизирующие заболевания нервной системы: рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит.

2. Нейроинфекции: менингит различной этиологии, менингоэнцефалит, герпетическая инфекция.

3. Воспалительные процессы глаза и орбиты.

4. Воспалительные процессы придаточных пазух носа.

5. Заболевания зубов (оральный сепсис).

6. Общие инфекционные процессы: грипп, ангина, сыпной тиф, сифилис, туберкулез и другие.

7. Некоторые обменные, эндокринные (сахарный диабет, тиреотоксикоз) процессы, патология беременности, хронические интоксикации свинцом, табаком, алкоголем, хинином, авитаминозы и голодание вызывают изменения зрительного нерва, сходные с ретробульбарным невритом, но в основе этих процессов лежит не воспаление, а дистрофия нервных волокон.

Общие данные о клинике ретробульбарного неврита

Картина глазного дна при ретробульбарном неврите может быть разнообразной. Она определяется главным образом двумя факторами: локализацией процесса в зрительном нерве и интенсивностью воспалительных изменений. Когда воспалительный процесс расположен далеко за глазом, никаких изменений ДЗН не наблюдается.

При локализации очага воспаления поблизости от глазного яблока, в особенности при выраженности процесса, могут наблюдаться при знаки воспалительных изменений диска зрительного нерва, но чаще эти изменения слабо выражены.

Со стороны диска – небольшая гиперемия, границы его не совсем отчетливы, вены немного расширены. Иногда изменения становятся более выраженными и напоминают неврит зрительного нерва. При очень большой интенсивности воспалительного процесса коллатеральный отек, развивающийся в окружности очага, распространяется на ДЗН. Диск отечен, увеличен в диаметре, проминирует в стекловидное тело, границы его стушеваны, вены расширены и извиты. Такая картина напоминает застойный диск зрительного нерва.

Таким образом, при ретробульбарном неврите офтальмоскопическая картина может соответствовать как нормальному глазному дну, так и невриту, и застойному диску зрительного нерва.

При длительно существующем воспалительном процессе и большой его интенсивности наступает частичная гибель нервных волокон в области очага воспаления. Из этого очага нисходящая атрофия распространяется до ДЗН, в результате на глазном дне видна типичная картина простой атрофии зрительного нерва. Так как при ретробульбарном неврите преимущественно поражается папилломакулярный пучок, то эта простая атрофия чаще всего выражается побледнением височной части диска. Иногда развивается простая атрофия с побледнением всего ДЗН.

В тех случаях, когда на высоте развития ретробульбарного неврита отмечаются воспалительные изменения в диске зрительного нерва, появляющаяся впоследствии атрофия носит вторичный характер.

При быстро преходящих и не резко выраженных ретробульбарных невритах после выздоровления глазное дно может остаться без патологических изменений.

Ретробульбарный неврит чаще развивается на одном глазу. Иногда через некоторое время после выздоровления заболевает второй глаз. В более редких случаях ретробульбарный неврит является двусторонним поражением.

По течению заболевания различают

1. Острый ретробульбарный неврит. Резкое (в течение нескольких дней или даже часов) и значительное падение остроты зрения в начале заболевания (вплоть до светоощущения). Боли за глазом, усиливающиеся при движениях глазным яблоком. Экзофтальм. Наступившая первоначально слепота или резкое снижение зрения обычно держится несколько дней, после чего зрение начинает восстанавливаться. Иногда период временного снижения зрения держится более длительное время. Лишь в очень редких случаях восстановления зрения не наступает.
В поле зрения выявляется центральная скотома. В начале заболевания центральная скотома имеет очень большие размеры, является абсолютной на все цвета, включая белый.
В дальнейшем, по мере восстановления зрения, меняется и скотома: уменьшается в своих размерах, начиная с периферии; становится относительной сперва на белый цвет, оставаясь абсолютной на цветные объекты; далее превращается в относительную скотому и исчезает. В некоторых случаях остается небольшая центральная относительная скотома на цвета и некоторое сужение границ поля зрения. Центральная скотома может подвергаться обратному развитию, начиная из центра. При этом промежуточным этапом является образование кольцевидной парацентральной скотомы.
Острый ретробульбарный неврит иногда сопровождается изменениями в макулярной области: мелкие очажки, отек, неравномерная пигментация.

2. Хронический ретробульбарный неврит. Острота зрения падает медленно, в течение одной или нескольких недель. Последующее восстановление тоже идет медленно и часто не полностью. Прогноз хуже, чем при острой форме, так как чаще остается более значительное снижение остроты зрения и стойкие изменения полей зрения (сужения и скотомы). На глазное дно постепенно спускается нисходящая атрофия, изменяя диск зрительного нерва по типу первичной атрофии.

Ретробульбарные невриты всегда выявляются расстройствами цветового зрения (в самых ранних стадиях – понижением порога цветовосприятия), снижением темновой адаптации, неодинаковым в разных участках сетчатки.

Дифференциальная диагностика

· Понижение остроты зрения и центральная скотома с одной стороны может встречаться при сдавлении интракраниальной части зрительного нерва опухолью, локализованной в задних отделах передней черепной ямки или в передних отделах средней черепной ямки (опухоли ольфакторной ямки или основания лобной доли). При этом снижение остроты зрения происходит постепенно. Снижение или потеря обоняния на стороне поражения.

· Двусторонние центральные скотомы с понижением остроты зрения могут быть вызваны заболеванием папилломакулярного пучка в области хиазмы. При этом в поле зрения наблюдаются битемпоральные дефекты (скотомы, гемианопсии).

· Дифференциальный диагноз с невритом зрительного нерва: центральная скотома и резкое понижение остроты зрения при слабо выраженных изменениях со стороны ДЗН скорее говорят за ретробульбарный неврит.

Лечение

Лечение экстренное в условиях стационара, направленное против основного заболевания, вызвавшего неврит.

Первый этап лечения – это незамедлительное оказание помощи до выяснения этиологии процесса. Больному проводят общую противовоспалительную, десенсибилизирующую, дегидратационную, дезинтоксикационную и рефлекторную терапию.

· В случаях неясной этиологии применяют антибиотики широкого спектра действия.

· Обязательно применение витаминов (группа В, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота).

· Дегидратационная терапия (25% сульфат магния, диакарб, глицерол, фуросемид и др.).

· Дезинтоксикационная терапия (гемодез, р-р аскорбиновой кислоты на гипертонической глюкозе, натрия тиосульфат, уротропин).

· Десенсибилизация (антигистаминные препараты, хлорид кальция, глюконат кальция).

· Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды, НПВП).

· При остром начале процесса, сопровождающемся резким нарушением зрительных функций и наличием центральной скотомы показано парентеральное применение АБ и кортикостероидов.

· При остром моносимптомном неврите зрительного нерва применение метилпреднизолона или адренокортикотропного гормона может ускорять процесс восстановления остроты зрения; прием преднизона такого влияния не оказывает. Однако доказательства отдаленной эффективности подобного лечения отсутствуют.

· Гравитационные методы лечения.

Второй этап – проведение этиологического лечения. На первом этапе больному проводят общую противовоспалительную, десенсибилизирующую, дегидратационную, дезинтоксикационную и рефлекторную терапию.

Патогенетическое лечение при рассеянном склерозе направлено подавление воспаления и иммуносупрессию.

· Используются глюкокортикостероиды (метилпреднизолон) и препараты АКТГ (синактен-депо), азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфан.

· Ангиопротекторы и антиагреганты.

· Антиоксиданты (эмоксипин, токоферол). Антиоксиданты (эмоксипин, токоферол).

· Ингибиторы протеолитических ферментов.

· Дегидратационная терапия.

· Плазмаферез.

· Интерфероны.

· Индукция толерантности путем приема пептидных аналогов миелина (копаксон).

· Гиперборическая оксигенация.

· Иммуномодуляторы (при наличии вторичного иммунодефицита в подострой стадии выхода из обострения с преимущественно хелперным действием (Т-активин, Тималин).

Нравится

 

Билет № 6.

1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗА.

Все ткани глазницы, включая глазное яблоко, получают питание от глазной артерии, которая является ветвью внутренней сонной артерии.

 

. Ветви глазной артерии (a. ophthalmica) — центральная артерия сетчатки, задние цилиарные артерии, мышечные артерии, слезная, надглазничная артерии, медиальные артерии век, решетчатые артерии, надблоковая артерия и артерия спинки носа.

 

. Слезная артерия (a. lacrimalis) — это наиболее латеральная из ветвей глазной артерии — проходит между верхней и наружной прямыми мышцами глаза в верхненаружной части глазницы, отдавая ветви к слезной железе, верхней и наружной прямым мышцам. Прободая тарзоорбитальную фасцию, слезная артерия выходит к коже век над наружной спайкой. Слезная артерия дает веточки для латеральных частей подкожных дуг век, от которых отходят задние конъюнктивальные артерии, питающие конъюнктиву век, сводов и периферию глазного яблока в латеральном отделе. Конечные кожные ветви слезной артерии обильно анастомозируют на лице с ветвями других кожных артерий соседних областей (поверхностной височной артерии и др.).

 

Центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) - ветвь глазной артерии, которая на расстоянии 7-14 мм от глазного яблока входит в зрительный нерв. На глазном дне она появляется на диске зрительного нерва, где после дихотомического деления отдает четыре ветви, которые участвуют в кровоснабжении соответствующих квадрантов сетчатки до наружного плексиформного слоя. Центральная артерия сетчатки участвует в кровоснабжении ретинальной пластинки головки зрительного нерва

Мышечные артерии (аа. musculares) обычно отходят от глазной артерии в виде двух стволов - верхнего и нижнего. От верхнего отходят ветви к верхним прямой и косой мышцам глаза, а также к леватору верхнего века. Нижний ствол отдает ветви к остальным мышцам глаза. Мышечные артерии кровоснабжают прямые мышцы глазного яблока, их продолжение на глазном яблоке носят название передних ресничных артерий.

Задние цилиарные артерии являются ветвями глазной артерии и разделяются на короткие и длинные (аа. ciliares posteriores breves et longae). Задние короткие цилиарные артерии (8—12) подходят к заднему полюсу глаза и, пройдя через склеру в окружности зрительного нерва, распадаются на сеть сосудов разного калибра в собственно сосудистой оболочке. Через анастомозы (и отчасти через анастомозы с ветвями центральной артерии сетчатки) образуют интрасклеральный сосудистый венчик вокруг зрительного нерва - артериальный круг Цинна—Галлера. Две длинные задние цилиарные артерии сначала идут параллельно коротким, но у заднего полюса глазного яблока располагаются по обе стороны зрительного нерва дистальнее коротких. Пройдя склеру, они в супрахориоидальном пространстве идут вперед строго по горизонтальному меридиану (соответственно на 3 и 9 часах условного циферблата) и достигают цилиарного тела. У корня радужки они вместе с передними цилиарными артериями образуют большой артериальный круг радужки. Таким образом, задние длинные цилиарные артерии обеспечивают кровоснабжение радужки и цилиарного тела. Ход длинных цилиарных артерий надо учитывать при диасклеральном удалении инородных тел и при операциях по поводу отслойки сетчатки.

 

Передние цилиарные артерии (аа. ciliares anteriores) являются продолжением мышечных артерий. Каждая мышечная ветвь дает две передние ресничные артерии, кроме артерии наружной мышцы глаза, дающей одну ветвь. Не доходя 3-4 мм до лимба, передние цилиарные артерии перфорируют склеру и проникают внутрь глазного яблока, где на уровне корня радужки, анастомозируя с ветвями задних длинных цилиарных артерий, образуют большой артериальный круг радужки, участвуя в кровоснабжении цилиарного тела и радужки. Кроме того, передние цилиарные артерии, анастомозируя между собой, образуют двухслойную краевую петлистую сеть роговицы в области лимба - поверхностную сеть (эписклеральные и отчасти конъюнктивальные сосуды) и глубокую, заложенную в толще склеры. Передние цилиарные артерии дают также ветви к конъюнктиве глазного яблока, которые называются передними конъюнктивальными сосудами. Они анастомозируют с задними конъюнктивальными сосудами, принадлежащими к системе артериальных дуг век. Передние цилиарные артерии также посылают возвратные ветви к эписклере, где анастомозируют с эписклеральными ветвями из системы задних коротких цилиарных артерий.

 

Надглазничная артерия (a. supraorbitalis) является ветвью глазной артерии. Она проходит под крышей глазницы и, огибая край глазницы в области одноименной вырезки в лобной кости, выходит на кожу лба. Артерия питает надкостницу глазницы, лобную кость, ткани верхнего века, мышцы и кожу лба в зоне ее прохождения.

 

Надблоковая артерия (а. supratrochlearis) является ветвью глазной артерии. Перфорирует глазничную перегородку и выходит из глазницы в области блока на кожу лба, анастомозируя с одноименной артерией с противоположной стороны. Кровоснабжает медиальные отделы кожи верхнего века и мышцы лба.

 

Артерия спинки носа - ветвь глазничной артерии покидает глазницу под внутренней спайкой век и отдает ветвь слезному мешку и спинке носа. Она соединяется с ангулярной артерией, образуя анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий.

 

Медиальные артерии век (аа. palpebrales mediates) отходят от артериальной дуги, образованной артерией спинки носа (ветвь глазной артерии) и угловой артерии (ветвь лицевой артерии). В виде двух ветвей подходят к коже в области внутренней связки век. Они принимают участие в формировании медиальной части артериальных дуг век, латеральная часть которых формируется слезной артерией. От этих дуг отходят мелкие веточки, которые перфорируют хрящ и образуют задние конъюнктивальные артерии. Питают конъюнктиву век, сводов и периферических отделов глазного яблока.

Решетчатые артерии {аа. etmoidales), обычно две (передняя и задняя), являются ветвями глазной артерии. Передняя решетчатая артерия (a. etmoidalis anterior) через одноименное отверстие на внутренней стенке глазницы уходит в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кости, оттуда через переднее отверстие этой пластинки проникает в передние решетчатые клетки и носовую полость, где и разветвляется.

Задняя решетчатая артерия {a. etmoidalis posterior), более слабо развитая по сравнению с передней решетчатой артерией (иногда она отсутствует), идет к медиальной стенке глазницы и покидает ее через заднее решетчатое отверстие, разветвляясь в стенках задних решетчатых клеток и основной пазухе.

Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) - ветвь a. maxillaris interna принимает небольшое участие в питании орбитальных тканей. Она проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель совместно с одноименным нервом, располагаясь поднадкостнично в подглазничной борозде верхнечелюстной кости, затем выходит на ее лицевую поверхность. Участвуют в питании тканей средней трети нижнего века. Мелкие веточки подглазничной артерии участвуют в кровоснабжении нижней прямой и нижней косой мышц глаза, слезной железы и слезного мешка.

. Основные венозные коллекторы глазницы - верхняя и нижняя глазничные вены впадают в кавернозный синус. Верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior) принимает ряд вен: v. naso-frontalis, v. ethmoidalis, v. lacrymalis, v. supraorbitalis, vv. musculares, v. centralis retinae, vv. episclerales, vv. palpebrales, vv. conjunctivales, vv. vorticosae superiores. Кровь из верхней глазной вены оттекает в кавернозный синус. Кровь из двух нижних вортикозных вен оттекает в нижнюю глазную вену. Нижняя глазная вена (v. ophthalmica interior) часто разделяется на две ветви, одна из них впадает в верхнюю глазничную вену, другая через нижнюю глазничную щель открывается в глубокую вену лица и венозное сплетение крылонёбной ямки. Таким образом, через верхнюю глазную вену осуществляется отток большей части венозной крови из глазницы.

Большое количество анастомозов создает возможность оттока крови из глазницы в нескольких направлениях — в полость черепа (sinus cavernosus) и венозные сплетения крылонебной ямки и височной области головы, систему вен лица. Венозные сплетения глазницы также анастомозируют с венами решетчатых пазух и полости носа. Это, а также отсутствие в венах этой системы клапанов, создают возможность распространения инфекции с кожи лица, придаточных пазух носа в глазницу, в пещеристую пазуху с переходом на головной мозг как непосредственно прямым метастазированием возбудителей инфекции с венозной кровью, так и путем вовлечения в воспаление стенок вен (эндофлебиты, перифлебиты, тромбофлебиты).

 

Центральная вена сетчатки (v. centralis retinae) отводит кровь из внутренних мозговых слоев сетчатки и впадает либо в верхнюю глазную вену чаще, либо непосредственно в пещеристый синус.

Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки и частично из цилиарного тела и радужки осуществляется по системе четырех (иногда и больше) вортикозных вен, косо пронизывающих склеру и выходящих из глазного яблока в каждом из его квадрантов на уровне экватора глазного яблока. Вортикозные вены, в свою очередь, впадают в верхнюю и нижнюю глазные вены. Из радужки и цилиарного тела венозная кровь оттекает главным образом по передним цилиарным венам, ход которых аналогичен ходу передних цилиарных артерий, и далее в глазные вены.

ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА

 

Основным чувствительным нервом для тканей глазницы является глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва — V пары).

 

Глазной нерв отходит от гассерова узла (тройничный узел).

 

Основными ветвями глазного нерва являются слезный, носоресничный и лобный нервы.

. Глазной нерв (л. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва - проходит в глазницу через верхнюю глазничную щель и при подходе к ней делится на на три основные ветви, которые располагаются в пределах щели следующим образом: латерально идет слезный нерв, медиальнее - лобный и еще медиальнее - носоресничный нерв.

Слезный нерв (п. lacrimalis) имеет верхнюю и нижнюю ветви. В глазнице слезный нерв идет вне мышечной воронки. Верхняя ветвь является продолжением основного ствола и дает ветви к слезной железе и наружному отделу конъюнктивы глазного яблока. Часть ветвей, прободая слезную железу и тарзоорбитальную фасцию, выходит над наружной связкой век, иннервируя кожу этой области и отчасти кожу верхнего века. Нижняя ветвь проходит вблизи наружной стенки глазницы, где она соединяется со скуловисочным нервом, получает от него секреторные волокна для слезной железы, и входит в железу, разветвляясь в ней.

Лобный нерв (п. frontalis) в пределах глазницы идет вне мышечной воронки и отдает две крупные ветви - надглазничный и надблоковый нервы. Надглазничный нерв (п. supraorbitalis) перфорирует тарзоорбитальную фасцию и выходит через надглазничное отверстие под кожу лба. Этот нерв имеет медиальную и латеральные ветви. Он иннервирует среднюю часть верхнего века и кожу лба. Надблоковый нерв (л. supratrochlearis) проходит выше блока, иннервирует небольшую зону кожи верхнего века над внутренней связкой век и корня носа, носовую половину бульбарной конъюнктивы.

Носоресничный нерв (л. nasociliaris) проходит внутри мышечной воронки, где отдает длинные ресничные, решетчатые, носовые нервы и носоресничный корешок к ресничному узлу. Конечной ветвью носоресничного нерва является подблоковый нерв (л. infratrochlearis), который иннервирует конъюнктиву внутренней половины глазного яблока и внутреннего угла век, а также кожу этой зоны и корня носа.

Решетчатые нервы (nn. etmoidales anterior et posterior) отходят от носоресничного нерва, которые через одноименные отверстия на внутренней стенке глазницы покидают глазницу. Передний решетчатый нерв переходит в полость черепа через lamina cribrosa (под твердую мозговую оболочку), оттуда через передние отверстия этой пластинки проникает в передние клетки решетчатого лабиринта и носовую полость, где отдает передние носовые нервы (nn. nasales anteriores). Окончания этого нерва выходят под кожу крыла и кончика носа под названием п. nasalis externus. Задний решетчатый нерв направляется в качестве чувствительного к задним решетчатым клеткам.

Длинные цилиарные нервы отходят от ствола носоресничного нерва и, минуя цилиарный узел, идут к заднему полюсу глаза, где входят в него недалеко от зрительного нерва. По супрахориоидальному пространству они (вместе с короткими ресничными нервами) идут вперед и образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела (plexus ciliaris) и по окружности роговой оболочки. Длинные цилиарные нервы осуществляют чувствительную иннервацию роговицы, радужки, цилиарного тела.

.

 

В чувствительной иннервации тканей глазницы кроме основного источника - первой пары тройничного нерва - принимают участие подглазничный и скуловой нервы - ветви второй пары тройничного нерва (п. maxillaris).

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) отделяется от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке и через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, располагаясь поднадкостнично в одноименной борозде, а покидает ее через подглазничный канал, выходя через одноименное отверстие на лицевой поверхности верхнечелюстной кости в 4-12 мм от середины нижнеорбитального края глазницы. Подглазничный нерв иннервирует центральную часть нижнего века, кожу крыльев и слизистую преддверия носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхний зубной ряд.

Скуловой нерв (п. zygomaticus) отделяется от верхнечелюстного в пределах крылонёбной ямки и, получив ветвь от крылонёбного узла, входит в глазницу через нижнюю глазничную щель, где делится на две ветви. Верхняя ветвь — скуловисочный нерв — идет к височной ямке и иннервирует кожу боковой части лба, нижняя ветвь — скулолицевой нерв — выходит на переднюю поверхность скуловой кости и иннервирует ограниченную зону кожи скуловой области.

 

. Глазодвигательный нерв (и. oculomotorius, III пара) отходит от ядерного центра, который располагается на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Он состоит из двух главных парных боковых крупноклеточных ядер для трех прямых мышц (верхней, внутренней, нижней), нижней косой мышцы и двух порций леватора верхнего века. Имеются также два парных добавочных мелкоклеточных ядра (Якубовича- Эдингера-Вестфаля) для сфинктера зрачка и одно непарное (Перлиа) для ресничной мышцы. Глазодвигательный нерв входит в глазницу через среднюю часть верхней глазничной щели, проходит внутрь сухожильного кольца Цинна и мышечной воронки между двумя ножками наружной прямой мышцы и делится на две ветви: верхнюю - к верхней прямой мышце и леватору верхнего века и нижнюю - к внутренней прямой, нижней прямой и нижней косой мышцам, осуществляя их иннервацию. От нижней ветви отходит веточка - radix oculomotoria, или brevis, к цилиарному узлу, несущая волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва к цилиарному телу и сфинктеру радужки.

Ядерный центр блокового нерва (я. trochlearis, IV пара) расположен на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Блоковый нерв входит в глазницу через боковую часть верхней глазничной щели и, располагаясь за пределами сухожильного кольца Цинна мышечной воронки, идет к верхней косой мышце, которую он иннервирует.

Ядерный центр отводящего нерва (л. obducens, VI пара) находится в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Отводящий нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, проникая в мышечную воронку между двумя ветвями глазодвигательного нерва, он идет к наружной прямой мышце, которую иннервирует.

 

 

ВОПРОС №2 Хирургическое лечение направлено на предотвращение прогрессирования миопии и исправление рефракции:

К первой группе хирургических вмешательств относятся склероукрепляющие операции. Принцип их заключается в том, что за задний полюс глаза вводится вещество, которое задерживает рост глазного яблока в длину, и создаются условия для реваскуляризации склеры. Существует две разновидности: склероукрепляющая инъекция, при которой с помощью иглы в теноново пространство вводят элементы крови больного или синтетический гель;

задняя склеропластика – укрепление заднего полюса глазного яблока путем пришивания полосок трансплантата. Эти операции используют в случаях, когда близорукость достигает 6,0 и более дптр, и глазное яблоко явно увеличено в размерах.

Ко второй группе относятся рефракционные операции. Кератомилез – операция, в результате которой происходит уплощение центральной зоны роговицы. Кератотомия(показания: миопия, миопический астигматизм) – операция, в ходе которой наносят несквозные радиальные разрезы по периферии роговицы. За счет них под действием внутриглазного давления роговица уплощается и ее преломляющая сила уменьшаяется. Экстракция хрусталика (близорукость уменьшается на 12,0 – 13,0 дптр). Кератофакия – операция по вживлению в роговицу аллотрасплантата в форме рассеивающей линзы.

К последним достижениям рефракционной хирургии относятся эксимерлазерные операции: фоторефрактивная кератэктомия (абляция поверхностных слоев роговицы) и Lasik (эксимерлазерный кератомилез). Рекомендации для коррекции миопии от 1,0 до 10,0Д, для гиперметропии от 1,0 до 5,0Д, для астигматизма до 5,0Д. Но эти границы могут быть расширены при применении так называемой мультифокальной или сохранной кератоабляции.

Оптическая коррекция: при миопии слабой и средней степени назначают полную очковую коррекцию, либо субмаксимальную. Очковая коррекция для близи необходима при снижении запаса относительной аккомодации и зрительном дискомфорте. При миопии высокой степени назначают постоянную, индивидуально переносимую коррекцию для дали и близи. Контактная коррекция: анизометропия любой степени, миопия высокой степени и гиперметропия, аметропии слабой и средней степени, астигматизм, афакия, пресбиопия, кератоконус, последствия рефракционных операций и амблиопия.