Неотложная помощь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

· Купировать приступ помогает использование вагусных проб. В первую очередь применяется проба Вальсальвы, когда нужно натужиться и задержать дыхание на 20 или 30 секунд. Это наиболее эффективная проба. Также может помочь и глубокое, ритмичное дыхание. Используется также проба Ашнера, представляющая собой надавливание на глазные яблоки в течение пяти секунд. Также можно приседать на корточки. Применять вагусные пробы противопоказано при следующих заболеваниях: нарушение проводимости, тяжёлая сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, глаукома.

· Если лицо в холодной воде на 10 –20 - 30 секунд, это поможет купировать приступ ПНТ.

· Массировать один из каротидных синусов. Массаж противопоказан, если наступает резкое снижение пульса и появляется шум над сонной артерией.

· Если все вышеприведенные действия не дали результат, то нужно купировать приступ с помощью чреспищевой стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС применяется и в случае невозможности применения лекарств-аритмиков из-за непереносимости. Показано использование ЧПСС при имеющихся данных о нарушении проводимости во время выхода из приступа.

· Чтобы наиболее эффективно купировать приступ ПНТ, нужно определить её форму – ПНТ с узкими или широкими комплексами QRS.

· При ПНТ с узкими QRS комплексами необходимо ввести внутривенно следующие препараты: аденозин фосфат, верапамил, прокаинамид и другие. Без электрокардиографического обследования применение лекарственных препаратов возможно только в крайних, критических случаях. Или когда имеются данные о том, что данный препарат применяли к больному при предыдущих приступах, и процедура не принесла осложнений. Необходим постоянный контроль за состоянием пациента с помощью ЭКГ. Если эффект от введения препаратов отсутствует, то нужно применить таблетки в разжёванном виде, а именно пропранолол, атенолол, верапамил и другие. В любом случае эти процедуры проводятся только бригадой скорой помощи, которая приехала к больному.

· При приступе ПНТ с широкими QRS комплексами существует подозрение на желудочковую пароксизмальную тахикардию. Поэтому тактика купирования приступа в данном случае несколько иная. Эффективна электроимпульсная терапия, как и чреспищевая стимуляция сердца. Применяются медикаментозные препараты, которые купируют как приступы наджелудочковой, так и желудочковой ПТ. Самые частые в применении лекарства прокаинамид и/или амиодарон. При неуточнённой тахикардии с широкими комплексами применяется аденозин, аймалин, лидокаин, соталол.

Показания для госпитализации больного следующие:

 

Билет№14

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100–120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

Причины

· ИМ

· Миокардитов

· Пороков сердца

· Кардиомиопатии

· Гипокалиемии

· Гиперкальциемии

· Наличия катетера в полости желудочков

· Приобретённого ЖПТ

· ИБС

· Отравления сердечными гликозидами

· Стресса

· Постинфарктного кардиосклероза

· Аневризмы левого желудочка

· Алкогольной кардиомиопатии

· Синдрома преждевременного возбуждения желудочков

· Синдрома удлинённого интервала Q-T

· Врождённой ЖПТ

· Пороков сердца

· Пролапсов митрального клапана

· Аритмогенной дисплазии желудочков.
Клиническая картина. 1) Пароксизмальная тахикардия клинически проявляется внезапным учащением сердцебиения, сопровождающимся неприятными или болезненными ощущениями в области сердца, напоминающими в ряде случаев приступ стенокардии. 2) Укорочение продолжительности диастолы при столь выраженной тахикардии ведет к нарушению венозного возврата крови к сердцу, т.е. функциональной блокаде полых вен, и уменьшению сердечного выброса. Поэтому характерны ощущение больным «распирания» в голове и шее, синюшный цвет кожи лица и шеи, набухшие шейные вены. 3) АД снижено, пульс частый, малый, мягкий. Внезапно начавшись, пароксизм тахикардии может так же внезапно прекратиться.

· ДИАГНОСТИКА

· Анализ анамнеза заболевания и жалоб

· Анализ анамнеза жизни

· Физикальный осмотр

· Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Проводятся для выявления сопутствующих заболеваний.

· Биохимический анализ крови

· Электрокардиография (ЭКГ)

· Суточное мониторирование электрокардиограммы.

· Эхокардиография (ЭхоКГ)

· Электрофизиологическое исследование сердца.

· Нагрузочные тесты

· Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

· Магнитно-резонансная томография (МРТ).

· Радионуклидные методики

· Коронароангиография с вентрикулографией

При неосложненной форме желудочковой тахикардии Наиболее часто применяемым препаратом является лидокаин. Его достоинством является высокая эффективность (при механизме ри-энтри) и меньше, чем у других антиаритмиков гипотензивное и кардиодепрессивное действие. Отрицательным моментом является нередко наблюдаемое учащение тахикардии в процессе купирования, так как препарат воздействует на ри-энтри через улучшение проведения в Йетле с односторонним блоком, а при микрори-энтри - возможно за счет укорочения рефрактерного периода. В некоторых случаях это свойство, видимо, может послужить причиной фибрилляции желудочков на введение препарата. Лидокаин применяют в дозе 80-120 мг в/в струйно за 30 сек. Поддерживающая терапия - капельное введение 1-4 мг/мин., или 150-200 мг в/м 3-4 раза в сутки. Если через 2-3 мин. нет эффекта, то: Новокаинамид 100 мг в течение 2 мин. в/в с повторным введением каждые 5 мин. до достижения эффекта или общей дозы 1000 мг. Если аритмия развилась в острый период инфаркта миокарда, то вместо новокаинамида предпочтительнее введение амиодарона 300 мг в/в капельно за 30 мин. При эффективности кордарона последующая его инфузия - 900 мг за 24 часа. При отсутствии эффекта после 2-х препаратов следует применить ЭИТ.

Билет№15 Фибрилляция предсердий (ФП) — хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия.

Классификация

• Впервые выявленная

- Пароксизмальная — продолжительностью до 7 дней, купируется самостоятельно

- Персистирующая — продолжительность обычно более 7 дней, самостоятельно не купируется

- Постоянная форма: кардиоверсия (КВ) неэффективна или не показана

• По частоте желудочковых ответов

-Тахисистолическая форма — ФП с частотой активации желудочков более 90 в минуту

- Нормосистолическая форма ¾ с частотой сокращения желудочков 60–90 в минуту

- Брадисистолическая форма — ФП с частотой сокращения желудочков менее 60 в минуту

• Особые формы

- ФП при синдроме Вольффа–Паркинсона–Уайта

- ФП при синдроме слабости синусно - предсердного узла (синдром бради - тахикардии)

-ФП при полной АВ - блокаде (синдром Фредерика)

• По ЭКГ - параметрам

- Крупноволновая ФП — амплитуда волн ff более 0,5 мВ, частота 350–450 в минуту. Комплексы QRS неодинаковы по форме

- Средневолновая ФП — амплитуда волн ff меньше 0,5 мВ, частота 500–700 в минуту

- Мелковолновая — трудно различимые волны ff.