Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и констультация специалистов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Кузьмин Аркадий Викторович, 79 лет

Клинический диагноз: Необструктивный хронический пиелонефрит справа, пионефроз, нефросклероз справа.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, риск 4. Осложнение СН IIA (ФК III по NYHA). Цистэктомия от 2003 года по поводу c-r мочевого пузыря.

 

Куратор:

студентка 419 группы

Лечебного факультета

Гомонова Ю.А.

Дата курации: 27.03.17-29.03.17

 

Красноярск, 2017

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления: 15.03.2017

Дата выписки: 29.03.17

Группа крови, резус-фактор: 0(I) – первая, Rh (+)

Ф.И.О.: Кузьмин Аркадий Викторович

Дата рождения: 26.05.1938

Возраст: 79 лет

Пол: мужской

Место работы: пенсионер

Адрес постоянного места жительства: г. Бородино, ул. Октябрьская 51-1

Диагноз при поступлении: Код по МКБ10: N20.1 Камни мочеточника

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит справа, пионефроз, нефросклероз справа.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, риск 4. Осложнение СН IIA (ФК III по NYHA). Цистэктомия от 2003 года по поводу c-r мочевого пузыря.

 

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На подтекание гнойного отделяемого справа, наличие двусторонних кутанеостом

 

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2003 года, когда был обнаружен c-r мочевого пузыря. 25.11.2003 была проведена цистэктомия по поводу c-r мочевого пузыря в ККОД.

В 2015 году правая кутанеостома начинает снижать свою функцию до полного прекращения. Левая функционирует неизменно. В ноябре 2016 года появились гнойные выделения справа в небольшом количестве.

МСКТ от 21.02.17: Состояние после цистэктомии, уретерокутанеостома слева и справа. Дистопия правой почки. «Сморщенная» почка справа, гидронефроз справа, КТ- признаки хронического пиелонефрита слева. Камни в левой почке и в левой лоханке. Пиелоэктазия слева. Лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов.

Госпитализирован в ККБ с целью оперативного лечения.

 

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1938 году вторым ребенком в благополучной семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Вредные привычки отрицает. Условия быта оценивает как удовлетворительные. Хронические заболевания, гепатиты, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Онкологические заболевания мочевого пузыря. Операции: цистэктомия в 2003 году. Семейный анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. Аллергический анамнез: не отягощен

 

Анамнез ВТЭ: Пенсионер

 

STATUS PRAESENS

Общее состояние больной средней тяжести. Температура 36,8^оС. Сознание ясное. Положение больной в постели активное. Форма головы правильная, среднего размера. Шея обычной формы, не деформирована. Осанка правильная. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы: цвет нормальный (розовый), влажные, тургор сохранен. Слизистые оболочки розовые, язык обложен белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме. Костная система: деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, движения возможны в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система: обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания –брюшной. Дыхание ровное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков нормальная ~ 1 см., положение лопаток нормальное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание в норме. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется.

Область сердца не изменена. Границы относительной тупости расширена влево на 1 см.

Данные аускультации: тоны сердца ритмичные, шумов нет. Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 75 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Артериальное давление (лежа): 130/80 мм.рт.ст.

Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Общий вид больного соответствует возрасту и полу.

Органы мочевыделительной системы.

При осмотре поясничная область без изменений. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Общителен, адекватен, охотно идет на контакт. Речь не нарушена, заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мыщц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

 

STATUS LOCALIS

При осмотре поясничной области припухлость, сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи не выявлены. Почки не пальпируются. Слева имеется функционирующая кутанеостома. Справа - мочеточниковый свищ в подвздошной области с гнойным отделяемым. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Развернутые анализы крови и мочи, микроскопия осадка мочи;

2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, билирубина, креатинина, мочевины, мочевая кислота, АЛТ, АСТ);

3. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);

4. Определение группы крови и резус фактора;

5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);

6. УЗИ почек и мочеточников

7. МСКТ

8. КТ

9. ЭКГ, ЭхоКГ

10. Консультация узких специалистов: кардиолога

Назначения:

1. Стол 10

2. Антибактериальные средства - Цефтриаксон (1 мг/мл) + Натрия хлорид 250мл х 2 раза в день, в/в капельно

Rp.: Sol. Ceftriaxoni 0,1% - 5 ml

D.t.d. №1

S. В вену 2 раза в день капельно, развести в физ. растворе

3. Ненаркотический анальгетик - Кеторолак (30 мг/мл) 1 мл х 2 раза в день, в/м

Rp.: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. №1

S. В мышцу 2 раза в день

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Кузьмин Аркадий Викторович, 26.05.1938 г.р. находится на лечении в отделении урологии с диагнозом Необструктивный хронический пиелонефрит справа, пионефроз, нефросклероз справа. Цистэктомия от 2003 года по поводу c-r мочевого пузыря. Кутанеостома слева.

По данным обследования больному показано оперативное лечение в плановом порядке.

Проведена предоперационная подготовка, явных противопоказаний к оперативному лечению нет.

Планируется операция Нефрэктомия справа.

Премедикация

В/м за 30 мин до операции:

Sol.Atropini 0.1%-0.5ml

Sol.Trimeperidini 2%-1.0ml

Sol.Dimedroli 1%-1.0ml

Sol.Cefazolini 1g

 

 

Диагноз

Инфицированный терминальный гидронефроз справа

Препарат для гистологического исследования: Почка с паранефрием размером 5x4см, лоханка до 3 см, в просвете гнойная моча, паренхима истончена, не дифференцируется.

 

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата 27.03.17 Состояние больного удовлетворительное. Не предъявляет Объективно: Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Status localis: Левая почка при пальпации безболезненна, симптом XII ребра отрицательный слева, диурез достаточный. Уретральный катетер функционирует, моча с/ж цвета. Суточный диурез 900 мл	Назначения: 1. Стол 10 2. Антибактериальное средство: Сeftriaxoni 1,0 Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml вводить внутривенно капельно 2 раза в день.
Дата 28.03.17 Состояние больного удовлетворительное. Не предъявляет Объективно: Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Status localis: Левая почка при пальпации безболезненна, симптом XII ребра отрицательный слева, диурез достаточный. Уретральный катетер функционирует, моча с/ж цвета. Суточный диурез 900 мл	Назначения: 1. Стол 10 2. Антибактериальное средство: Сeftriaxoni 1,0 Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml D.S. Bводить внутривенно капельно 2 раза в день.
Дата 29.03.17 Состояние больного удовлетворительное. Не предъявляет Объективно: Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Status localis: Левая почка при пальпации безболезненна, симптом XII ребра отрицательный слева, диурез достаточный. Уретральный катетер функционирует, моча с/ж цвета. Суточный диурез 900 мл	Назначения: 1. Стол 10 2. Антибактериальное средство: Сeftriaxoni 1,0 Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200ml вводить внутривенно капельно 2 раза в день.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больной Кузьмин Аркадий Викторович, 79 лет, поступил 15.03.2017 в урологическое отделение ККБ с диагнозом «хронический пиелонефрит справа, пионефроз, нефросклероз справа. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, риск 4. Осложнение СН IIA (ФК III по NYHA). Цистэктомия от 2003 года по поводу c-r мочевого пузыря».

16.03.2017 Проведена операция: «Люмботомия справа, нефрэктомия справа».

Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга (уролога) по месту жительства.

Рекомендации:

1. Наблюдение уролога (хирурга) по месту жительства раз в 6 месяцев;

2. Избегать переохлаждений;

3. Ограничить прием острой пищи, поваренной соли (менее 3 г);

4. Пить достаточное количество воды;

5. Санаторно-курортное лечение раз в год/2года;

6. Прием урологических сборов по 1/2 стакана 2 раза в день 1 месяц;

7. Прием препаратов растительного происхождения:

· Канефрон - внутрь 50 капель 3 раза в день за час до еды, запивая большим количеством воды в течение 3 недель

Прогноз благоприятен, при соблюдении рекомендаций.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Кузьмин Аркадий Викторович, 79 лет

Клинический диагноз: Необструктивный хронический пиелонефрит справа, пионефроз, нефросклероз справа.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, риск 4. Осложнение СН IIA (ФК III по NYHA). Цистэктомия от 2003 года по поводу c-r мочевого пузыря.

 

Куратор:

студентка 419 группы

Лечебного факультета

Гомонова Ю.А.

Дата курации: 27.03.17-29.03.17

 

Красноярск, 2017

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления: 15.03.2017

Дата выписки: 29.03.17

Группа крови, резус-фактор: 0(I) – первая, Rh (+)

Ф.И.О.: Кузьмин Аркадий Викторович

Дата рождения: 26.05.1938

Возраст: 79 лет

Пол: мужской

Место работы: пенсионер

Адрес постоянного места жительства: г. Бородино, ул. Октябрьская 51-1

Диагноз при поступлении: Код по МКБ10: N20.1 Камни мочеточника

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит справа, пионефроз, нефросклероз справа.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, риск 4. Осложнение СН IIA (ФК III по NYHA). Цистэктомия от 2003 года по поводу c-r мочевого пузыря.

 

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На подтекание гнойного отделяемого справа, наличие двусторонних кутанеостом

 

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2003 года, когда был обнаружен c-r мочевого пузыря. 25.11.2003 была проведена цистэктомия по поводу c-r мочевого пузыря в ККОД.

В 2015 году правая кутанеостома начинает снижать свою функцию до полного прекращения. Левая функционирует неизменно. В ноябре 2016 года появились гнойные выделения справа в небольшом количестве.

МСКТ от 21.02.17: Состояние после цистэктомии, уретерокутанеостома слева и справа. Дистопия правой почки. «Сморщенная» почка справа, гидронефроз справа, КТ- признаки хронического пиелонефрита слева. Камни в левой почке и в левой лоханке. Пиелоэктазия слева. Лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов.

Госпитализирован в ККБ с целью оперативного лечения.

 

ANAMNESIS VITAE

Родился в 1938 году вторым ребенком в благополучной семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Вредные привычки отрицает. Условия быта оценивает как удовлетворительные. Хронические заболевания, гепатиты, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Онкологические заболевания мочевого пузыря. Операции: цистэктомия в 2003 году. Семейный анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает. Аллергический анамнез: не отягощен

 

Анамнез ВТЭ: Пенсионер

 

STATUS PRAESENS

Общее состояние больной средней тяжести. Температура 36,8^оС. Сознание ясное. Положение больной в постели активное. Форма головы правильная, среднего размера. Шея обычной формы, не деформирована. Осанка правильная. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы: цвет нормальный (розовый), влажные, тургор сохранен. Слизистые оболочки розовые, язык обложен белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме. Костная система: деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, движения возможны в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система: обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания –брюшной. Дыхание ровное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков нормальная ~ 1 см., положение лопаток нормальное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание в норме. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется.

Область сердца не изменена. Границы относительной тупости расширена влево на 1 см.

Данные аускультации: тоны сердца ритмичные, шумов нет. Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 75 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Артериальное давление (лежа): 130/80 мм.рт.ст.

Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Общий вид больного соответствует возрасту и полу.

Органы мочевыделительной системы.

При осмотре поясничная область без изменений. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Общителен, адекватен, охотно идет на контакт. Речь не нарушена, заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мыщц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

 

STATUS LOCALIS

При осмотре поясничной области припухлость, сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи не выявлены. Почки не пальпируются. Слева имеется функционирующая кутанеостома. Справа - мочеточниковый свищ в подвздошной области с гнойным отделяемым. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Развернутые анализы крови и мочи, микроскопия осадка мочи;

2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, билирубина, креатинина, мочевины, мочевая кислота, АЛТ, АСТ);

3. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);

4. Определение группы крови и резус фактора;

5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);

6. УЗИ почек и мочеточников

7. МСКТ

8. КТ

9. ЭКГ, ЭхоКГ

10. Консультация узких специалистов: кардиолога

Назначения:

1. Стол 10

2. Антибактериальные средства - Цефтриаксон (1 мг/мл) + Натрия хлорид 250мл х 2 раза в день, в/в капельно

Rp.: Sol. Ceftriaxoni 0,1% - 5 ml

D.t.d. №1

S. В вену 2 раза в день капельно, развести в физ. растворе

3. Ненаркотический анальгетик - Кеторолак (30 мг/мл) 1 мл х 2 раза в день, в/м

Rp.: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. №1

S. В мышцу 2 раза в день

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСТУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Подсчет лейкоцитарной формулы крови (27.03.2017):

Миелоциты 1.0 > % (0.0 - 0.0)

Метамиелоциты 1.0 > % (0.0 - 0.0)

Палочкоядерные нейтрофилы 3.0 % (1.0 - 6.0)

Сегментоядерные нейтрофилы 70.00 % (47.00 - 72.00)

Эозинофилы 4.0 % (0.5 - 5.0)

Лимфоциты 14.0 < % (19.0 - 37.0)

Моноциты 7.0 % (3.0 - 11.0)

Комментарий Анизоцитоз (1+)

2. Обший анализ мочи (26,03, 17):

Цвет	желтый
Прозрачность	мутная
Относительная плотность	<1005
Реакция	5,0 едю рН
Сахар	Отрицательно
Белок	0,05г/л
Лейкоциты	10-15 в п/зр
Эритроциты	Ед. в п/зр

 

3. Биохимический анализ крови (27.03.17г.):

Мочевина 15.20 > ммоль/л (1.70 - 8.30)

Креатинин 339 > мкмоль/л (72 - 150)

Калий 4.43 ммоль/л (3.50 - 5.10)

Натрий 139 ммоль/л (136 - 146)

Хлор 104 мкмоль/л (98 - 106)

Билирубин общий 7.70 мкмоль/л (1.70 - 20.00)

Билирубин прямой 1.40 мкмоль/л (0.00 - 4.60)

Билирубин непрямой 6.30 мкмоль/л

Амилаза 95 > Ед/л (22 - 82)

АСТ 56.8 > Ед/л (0.0 - 35.0)

АЛТ 11.9 Ед/л (0.0 - 45.0)

Общий анализ крови (27.03.17)

WBC Лейкоциты 11.30 > 109 /л (4.00 - 9.00)

RBC Эритроциты 3.81 < 1012/л (4.00 - 5.00)

HGB Гемоглобин 103 < г/л (130 - 160)

HCT Гематокрит 33.2 < % (40.0 - 48.0)

MCV Средний объем эритроцитов 87.1 фл (80.0 - 100.0)

MCH Среднее содержание гемоглобина в эритр. 27.0 пг (27.0 - 31.0)

MCHC Средняя концентрация гемоглобина в эритр. 310 г/л (300 - 380)

RDW-SD Станд.отклонение размера эритр. от сред.зн. 41.9 фл (35.0 - 46.0)

PLT Тромбоциты 293 109 /л (150 - 420)

PCT Тромбокрит 0.330 % (0.150 - 0.400)

Нейтрофилы 68.0 % (50.0 - 70.0) 7.68 > 109 /л (2.00 - 7.00)

Лимфоциты 16.70

Скорость оседания эритро- цитов 45.0 > мм/час (2.0 - 10.0)

4. Rh+, группа крови I (0)

5. Исследование крови на ВИЧ, RW, HBs – отрицательно

6. УЗИ почек: Мочевой пузырь не визуализируется (состояние после цистэктомии). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Эхопризнаки нефросклероза справа. Хронический левосторонний калькулезный пиелонефрит с нефросклерозом. Состояние после цистэктомии.

7. МСКТ головного мозга: При исследовании без внутривенного контрастного усиления участков патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система расширена. Конвекситальное субарахноидальное пространство неравно- мерно расширено. В проекции гипофиза участков патологической плотности не выявлено. Кости основания и свода черепа не изменены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: смешанная заместительная гидроцефалия.