Последствия теневой либерализации: диапазон злоупотреблений

Как свидетельствуют наши респонденты, нормативная не­определенность, характерная для теневых сделок между вра­чом и пациентом, действительно открывает широкие возмож­ности для разного рода злоупотреблений, вплоть до таких криминальных приемов, как шантаж и вымогательство. Для начала обратимся к относительно невинным случаям, в которых ме­дицинские работники, по сути дела, выступают в роли мелких чиновников, в чьи обязанности входит проведение экспертиз и выдача заключений, необходимых для принятия различных административных решений. Поскольку в рыночных условиях любые административные решения, как мы уже знаем, имеют свою теневую цену, не приходится удивляться, что теневая цена назначается и за "прикладные услуги" медиков, которые в данном случае можно квалифицировать как корыстные лжесвидетель­ства. Ранее мы уже упоминали о фактах криминального парт­нерства медицинских работников с чиновниками военного ве­домства по поводу освобождения от военной службы. Теперь обратимся к некоторым иным случаям, на которые указывают Респонденты.

[179]

"Можно и не болеть, а медработникам все равно будешь платить, - утверждает ростовчанин В.Ю. - Например, за ме­дицинское освидетельствование для водителей. На таком ме­досмотре вкладываешь в паспорт 100 рублей (в 1999 году) и получаешь справку со всеми штампами - «годен». Есть, ко­нечно, и такие, кто проходит медкомиссию, но это те, у кого нет денег". В случае, если справку получает человек, которо­му по объективным данным следует запретить вождение ма­шины, то операция напоминает нам о сделках с милицией и другими чиновниками, продающими "разрешения на правона­рушение". Здесь человек покупает за деньги свидетельство, что он здоров, однако при необходимости он может купить и про­тивоположное свидетельство - о том, что болен. "Предполо­жим, мне нужно срочно больничный оформить, - рассказыва­ет москвичка Ж.В., - я иду к знакомому врачу: шампанское, коробка конфет, что-то из косметики... Сейчас все берут, что ни принесешь".

В обоих указанных случаях инициатива сделки, понятно, исходит от потребителя, и сама сделка представляет собой выгодную обеим сторонам "игру с положительной суммой". Рынок как рынок: есть спрос, есть предложение, есть товар, есть цена. Однако совершенно иначе следует расценивать ситуацию, в которой врач "в нагрузку" к товару, за которым пришел к нему пациент, вынуждает его приобретать нечто совершенно не нужное. "Приходит наш человек в ведомственную больницу за боль­ничным, - рассказывает ростовчанин Э.Б. - А врач говорит, что если он хочет получить больничный, нужно купить таб­летку какого-то калиевого препарата. По всей видимости, врач работает в системе сетевого маркетинга, и ему нужно про­дать какое-то количество лекарств. Таблетка стоит два рубля, купить их нужно нашему работнику десять штук. Как только он купит, то отношение к нему меняется - выписывается боль­ничный. Подобные таблетки стоят в аптеке раз в десять де­шевле... Но если у посетителя нет денег, то тут-то ему и начи­нают «выкручивать руки». Врач говорит, например: «Зайдите

[180]

через три дня, тогда и посмотрим, что у вас болит»; либо: «Ничего страшного с вами не произошло, и вы можете идти к себе на участок работать»".

На специфическую практику поборов через продажу па­циенту нужных или не нужных ему лекарств респонденты ука­зывают довольно часто, причем, что особенно важно, инфор­мация, идущая от пациентов, подтверждается и свидетельствами самих медицинских работников. "Врач может предложить боль­ному какой-то препарат помимо официально ему прописан­ного, - рассказывает наш главный информатор о врачебных тайнах и секретах костромич Д. - Естественно, что за допол­нительный препарат требуется дополнительная оплата. Пре­парат, конечно, больничный, а деньги получает непосредственно врач. При этом многое зависит от личных качеств врача. Врач может предложить действительно редкое и нужное лекарство, а может под видом редких заморских таблеток толкнуть ка­кие-нибудь залежалые витамины, от которых хоть хуже и не станет, но и улучшение пе наступит. Больные же врачу верят, да и не разбираются в препаратах". Понятно, что объективно подобную "торговлю" следует расценивать как откровенное мошенничество. Здесь уже не рыночная сделка с обоюдной выгодой, но акт "одностороннего обмена", в котором паци­ент отдает врачу деньги, не получая взамен ничего.

Наряду с мошенничеством при продаже лекарств и торгов­ле ложными свидетельствами о состоянии здоровья наши со­беседники указывают и на различные формы шантажа и пря­мого вымогательства, которые медицинские работники используют в отношении тяжело больных пациентов и их родственников. "Заболела у нас бабушка, - рассказывает Э.Б. - Вызвали мы «скорую». Приехали крепкие ребята, сказали, что ее нужно забирать. Но говорят, что спускать по лестнице ее на носил­ках мы не должны. Я предлагаю им сумму денег, и бабушку выносят. Это экстремальный случай и не было никакого жела­ния препираться с медбратьями".

[181]

Рассказы такого рода тоже в наших материалах не редкость что, видимо, говорит о широком распространении самого яв­ления. "Бывает, человек нуждается в срочной помощи, а его начинают мытарить, гонять по каким-то процедурам, анали­зам, но в больницу не кладут. И так до тех пор, пока он сам не поймет или другие не подскажут, что надо заплатить", - со знанием дела свидетельствует врач Д. Наиболее же впечатля­ющую историю мы находим в интервью ростовчанина В.Ю. Рассказ этот, полный мрачных подробностей, настолько четко воссоздает картину коррупции в больнице, что мы считаем необходимым дать из него пространную выдержку:

"В прошлом году заболел мой отец. Его мы отправили в больницу на машине «скорой помощи». А я ехал за ними вслед на машине с моего производства. Так машину «скорой» про­пустили сразу в больницу, а мне пришлось свою машину ос­тавить на стоянке. Я потом поднялся в приемный покой и стал искать отца, потому что его бросили куда-то в угол, как како­го-нибудь бомжа. Состояние мое было «на взводе», такой кар­тины я не мог вытерпеть. Им привозят много больных и пост­радавших, с ними - родственники, и вот родственники больных мне стали подсказывать, что, мол, ваш отец может так долго лежать без внимания. И подсказали - кому платить. Я достал сто рублей, отдал их фельдшеру, и процесс пошел. Как только увидели работники приемного отделения, что я достаю день­ги из портмоне, то их настроение сразу изменилось в мою пользу. Я дал деньги санитарам, чтобы они положили отца на каталку и провезли в смотровую. Потом платил за УЗИ, анализы. Сра­зу платил наличными тут же - в приемном отделении. Мне медработники стали говорить, что отец очень «тяжелый» (в смысле - его состояние тяжелое), то есть они просто нагнета­ли ситуацию, для того чтобы меня «раскрутить». Работники приемного отделения мне говорят, что лекарств у них нет, а я говорю: «Пишите, что отцу нужно, а я куплю» (в больнице у них есть аптека). Но потом я решил, что бегать за лекарства­ми я не буду, и на месте - в отделении, у медработников поку-

[182]

пал глюкозу и другие лекарства. Они мне говорили, что эти лекарства они взяли «взаймы» у другого больного (то есть якобы эти лекарства принесли родственники для лечения своих больных). Хотя я уверен, что эти лекарства были их личными, они их просто припрятали для случая. Это и есть вымогательство, которое для медработников - обычная вещь. Скорее, они создают та­кие условия, при которых ты сам будешь искать, кому бы су­нуть деньги, чтобы больному помогли.

В этот же день я, находясь рядом с отцом, вижу, что необ­ходимо ему спустить мочу. А мне в отделении урологии гово­рят, что у них нет катетера и его нужно купить. Я помчался на машине его разыскивать. Объехал все, что можно - нет нигде. Вернулся в больницу, а там мне говорят: «И чего это вы по­ехали искать катетер? Их же нет нигде, это всем известно». Я побежал к старшему врачу из урологов, рассказал обо всем и пообещал отблагодарить. И сразу все нашлось, и катетер в том числе. Но уже было поздно. Мне говорят: «Крепитесь, ваш отец умер». Состояние мое - ужасное, а из реанимации выходит тот человек, который поставил отцу катетер, похлопал меня по спине и сказал: «С вас - сто рублей». Деньги я отдал. Но потом, че­стно говоря, разругался там в больнице: не такое уж крити­ческое состояние было у отца, его можно было спасти.

Потом я еще три дня искал отца. У них в больнице три морга, и он был завален другими. С трудом отыскал".

Эта дантова картина, конечно же, требует, чтобы мы при­няли во внимание эмоциональное состояние рассказчика. Вопрос о том, можно ли было спасти больного и при каких условиях, остается открытым. Однако в любом случае картина эта явля­ется прекрасной иллюстрацией к той игре без правил, которая характерна для современного теневого рынка медицинской помощи в его наиболее мрачных и диких проявлениях.

Деньги и очередь

Даже в тех случаях, когда конкретная сделка приносит вы­году одному из участников и пользу другому, ее внешние эф-

[183]

фекты (экстерналии) и ее общественный резонанс могут быть не однозначно положительными. Всякое либерально-рыночное начинание неизбежно обнажает существующее в обществе со­циальное расслоение, а при стихийной либерализации здраво­охранения различие возможностей у людей проявляется тем более остро, что дело идет об их жизни и смерти или, по крайней мере, о сохранении полноценного здоровья. Напомним, что неравенство возможностей в данном случае возникает при за­конодательном закреплении равенства прав. "Мой знакомый попал в больницу с серьезным ожогом руки, - рассказывает ростов­чанин Ю.Н., менеджер коммерческой фирмы. - Его положили в палату на одного, там был холодильник, приятный интерьер. Медперсонал заходил к нему через каждый час. Руку удалось спасти. Но другие больные с подобными ожогами теряли пальцы или кисти рук. А все дело в том, что мой знакомый сразу до­говорился с врачами об оплате конечного результата: «Сделайте так, чтобы и рука осталась, и лежать мне пришлось в челове­ческих условиях»".

Людям состоятельным, видимо, не обязательно приходить в больницу со своим бельем и приносить перевязочный мате­риал - они платят деньгами. Пациенту, который предоставил значительную помощь медицинскому учреждению, оказывается повышенное врачебное внимание и создаются улучшенные условия содержания и ухода. "У каждого больничного отделе­ния есть свой благотворительный фонд, куда больной якобы от чистого сердца может внести определенную сумму, - сви­детельствует все тот же Д., врач-анестезиолог из Костромы. -Если лечится какой-нибудь крупный бизнесмен, с него могут «стрясти» новую мебель, микроволновую печь, причем как для больницы, так и для кого-то из врачей лично. В последнее время очень распространена такая форма благодарности, когда какой-нибудь излеченный предприниматель вывозит все отделение на пикник или на банкет куда-нибудь на дачу. Поэтому есте­ственно, что к бизнесмену и отношение в больнице будет дру

[184]

гое. Ему могут дать отдельную палату, почаще делать пере­вязки и т. д."

В условиях дефицита, когда общий объем благ (в нашем случае — возможностей для эффективной медицинской помо­щи) ограничен, дать больному отдельную палату и почаще де­лать перевязки можно только урезая объем услуг, предостав­ляемых другим пациентам. И как раз судьба этих "других больных", номинально располагающих теми же правами, но не имеющих достаточного количества денег, становится едва ли не самой острой проблемой, возникающей как следствие стихийной либерализации. Дефицит порождает очередь, соци­альная справедливость требует относиться к очереди с уваже­нием. Рынок, напротив, никаких очередей не признает - здесь уважением пользуются только деньги. "Следующий уровень взаимоотношений врача и пациента (после цветов и конфет. - Авт.) - это когда за то, чтобы нормально прооперировали или, скажем, положили в нормальные условия, больной просто дает деньги врачу, - продолжает обогащать нас своими знаниями Д. - Это часто бывает в тех отделениях, где большая очередь на обследование. Например, чтобы попасть в глазное отделе­ние, надо несколько месяцев простоять в очереди. Если ты хочешь попасть туда вне очереди - плати".

Очевидно, что теневой рынок медицинский услуг возника­ет не как параллельная возможность по отношению к бесплатному здравоохранению, но нередко попросту замещает его: то, что прежде считалось бесплатным, теперь становится платным. И те, кому платить нечем, оказываются оттесненными "в хвост очереди" - иногда и вовсе без надежды получить необходи­мую медицинскую помощь. Эта особенность современного здравоохранения вполне осознается даже теми нашими собе-Седниками, которые в целом положительно оценивают либе­рализацию отношений между врачом и пациентом. "Платить Придется все равно, если ты сам заинтересован в излечении, -говорит ростовчанин СМ. - К этому готовы все люди, кото-

[185]

рые имеют на лечение деньги. Вот у кого их нет - это другой вопрос".

Многие же респонденты, как мы успели заметить уже в на­чале данного раздела, считают такую практику не только не­нормальной, но и безнравственной. Проявляющаяся здесь со­циальная несправедливость особенно остро воспринимается теми слоями и группами населения, которым платить за привычно-бесплатное медицинское обслуживание и доходы не позволя­ют, и психологические стереотипы не велят. "Я в больнице давно не была, сейчас мне нужно идти к врачу, но я боюсь даже на­чинать лечиться, потому что не знаю, во что мне это обойдет­ся", - сетует Т.П, работающая на низкооплачиваемой должно­сти заместителя коменданта общежития. "Я считаю, что такая ситуация в здравоохранении не нормальная, - говорит ростов­чанин А. - Государство должно обеспечить нуждающихся в медицинской помощи. От советского государства (хоть я и маленький был, но родители рассказывали) я видел один только «плюс» - бесплатное здравоохранение". С ним солидарна пен­сионерка З.И.: "Если человек не может лечиться за деньги, то он получит самое некачественное обслуживание. Можно ска­зать, что ничего не получит. У моей соседки больной отец. Ему для того, чтобы пройти только обследование, нужно заплатить очень большие для их семьи деньги... Люди просто теряются, где их взять, эти деньги... Я лично считаю такую ситуацию неправильной, потому что государство на медицину может тратить больше денег, и это облегчит ситуацию в здравоохранении".

Морально-этические оценки, которые наши собеседники дают стихийной либерализации медицинского обслуживания, име­ют отчетливо выраженный поколенческий характер. "Люди старшего поколения процентов на 98 убеждены, что их долж­ны лечить бесплатно, - делится еще одним своим наблюдени­ем Д., выступающий на этот раз в роли социолога. - Их ос­новной аргумент: «Я всю жизнь отпахал, и извольте меня лечить»-Некоторые говорят прямо: «Ты знал, куда ты шел. Хотел бы зарабатывать деньги - шел бы в бизнес. Врач должен быть

[186]

бессребреником». Среди представителей среднего поколения (лет от 40 до 60) таких процентов 60-70. С молодежью проще, а вообще легче всего договариваться с тем, кто сам занимает­ся бизнесом"1.

Однако социальные последствия происходящего на наших глазах разрушения системы бесплатного медицинского обслу­живания не сводятся только к тем потерям, которые несут пен­сионеры и другие малообеспеченные слои населения. Не ис­ключено, что в ближайшее время могут возникнуть или уже возникли проблемы у представителей привилегированной ча­сти бесплатных потребителей, то есть у тех, кто имел и имеет различного рода льготы в виде права на обслуживание в ве­домственных поликлиниках и больницах или административ­ного ресурса при обращении в обычные лечебные учреждения. Мы располагаем на этот счет двумя свидетельствами: одно из них - о том, как старый механизм льготного обслуживания про­должает исправно работать; второе - о том, как он начинает давать сбои.

Первое свидетельство принадлежит М.И., высокопоставлен­ному чиновнику из Уфы. "В больницах я тоже не плачу, -

1 Зависимость мнения от возраста здесь весьма симптоматична: обще­ственное представление, что медицинское обслуживание может и даже дол­жно быть бесплатно - один из наиболее устойчивых общественных пред­рассудков, унаследованных от советских времен. На самом деле теневые расчеты пациентов за медицинские услуги были настолько широко распространены в Советском Союзе, что именно к тем временам следует отнести - и хроно­логически, и генетически - сам факт возникновения соответствующего те­невого рынка. Давние наблюдения подтверждаются также и в ходе данного Исследования суждениями некоторых наших собеседников, еще не забывших советские порядки: "В советские времена в медицине теневых отношений было гораздо больше, - вспоминает пятидесятилетняя москвичка Е.Л., фи­нансовый работник. - Сейчас есть возможность официально заплатить – и не волноваться: возьмут - не возьмут, кому дать, сколько дать, как... На самом деле наша медицина никогда бесплатной не была, во всяком случае, если касалось чего-то серьезного".

[187]

говорит он, подчеркивая этим тоже, что и во многих других случаях не платит там, где другим приходится раскошеливать­ся. - Недавно отца клал в госпиталь на обследование и лече­ние. Позвонил главврачу, представился. Ни копейки ни я, ни отец не платили. Просто использовал свое служебное положе­ние. Поликлиника у нас своя, у жены тоже ведомственная, де­нег там не берут". По-видимому, телефонный звонок и был предъявлением той "кредитной карты" чиновника, на которой записана величина его административного капитала. Сумма оказалась достаточной, чтобы главный врач взял посторонне­го пациента, не запросив денег.

Второе свидетельство мы получили от ростовского препо­давателя СМ. Оно-то и навело нас на предположение о том, что современный теневой рынок, в отличие от теневых рын­ков советских времен, не всегда с готовностью принимает в качестве платежа капитал административного положения. "Один мой знакомый - работник спецслужб, - рассказывает СМ., -в течение года возился со своей тещей. У нее были проблемы с желудком, и мой знакомый поместил ее в больницу для про­ведения операции. Главврачу по своим каналам коллеги моего приятеля сообщили, что операцию нужно сделать хорошо, так как пациент не простой, точнее, ее родственники. Ребята по­надеялись на авторитет «конторы». Но операцию сделали «как обычно», то есть через два месяца начались свищи и пр. Опять положили в больницу тещу - повторная операция. Опять на­давили через «органы», но состояние больной стало ухуд­шаться - она потеряла в весе, ей дали инвалидность. Третий раз уже не стали никуда возить. Но она живет и поныне, хотя сильно сдала. Итог - лучше бы моему знакомому было запла­тить сразу за операцию, а не надеяться на то, что авторитет «конторы» поднимет больного на ноги... В спецслужбах, как и у ментов, не любят платить за какие-нибудь услуги, а стара­ются все сделать на халяву. Но халява халяве рознь. Хорошего специалиста не принудишь свое дело делать творчески (это только в сталинских «шарашках» получалось)".

[188]

Уверенность респондента, что не опора на авторитет "кон­торы"", но лишь своевременная выплата гонорара врачу мог­ла мы облегчить участь больной, сама по себе симптоматич­на, но все-таки требует дополнительного комментария. С одной стороны, история эта действительно может свидетельствовать о сужении сферы административной зависимости российской медицины: у главврача больницы может быть более высокая (и не обязательно административная) "крыша", в теневые свя­зи с этой "конторой" он может быть просто не включен, конк­ретный хирург может не зависеть от главврача и т. д. С дру­гой стороны, потребитель, похоже, в данном случае попал в зону уже хорошо знакомой нам "договорной неопределеннос­ти", когда у него нет достаточных оснований судить, ухудши­лось ли состояние больной из-за плохого лечения (потому что не заплатили) или это тот случай, когда "медицина бессиль­на". Эта неопределенность, представляющая собой существенную особенность теневого рынка медицинских услуг, как раз и по­зволяет, возможно, девальвировать административный капитал различных неплатежеспособных "контор". По крайней мере, на данном конкретном рынке.

В заключение уместно напомнить, что либерализация госу­дарственного здравоохранения идет двумя параллельными пу­тями, и кроме теневого рынка медицинских услуг развивается и рынок легальный. Последний к нашей теме непосредствен­но не относится, однако мы должны все же отметить, что не­которые наши собеседники, причем наиболее состоятельные из них, предпочитают обращаться именно в платные поликли­ники и больницы. "Недавно заболела моя жена, - рассказыва­ет все тот же ростовчанин СМ., - Мы обратились в Дом здоровья на платный прием. Оплатили 60 рублей за визит. Без Душещипательных сцен, которыми изобилует обычная поли­клиника, посетила жена врача, он ей назначил лекарства, на­правил на анализы. Болезнь ушла. Мы потратили, может быть, На 100 рублей больше, чем в обычной поликлинике за прием к вРачу, за «нормальные» анализы, но избежали потери време-

[189]

ни, возможного хамства, неприятных зрелищ, с которыми стол­кнулись бы в случае посещения муниципальных поликлиник". Или вот еще признание молодой женщины, тридцатилетней ростовчанки М.Е., имеющей свой небольшой торговый бизнес: "Если честно, то когда лежишь в палате обычной больницы, то сталкиваешься со стариками, тяжело больными. Ночевать рядом с такими людьми очень тяжело. А в платных отделени­ях, как правило, люди молодые и более обеспеченные, и пала­ты на двух-трех человек. Так что я предпочитаю лечиться в платных больницах".

Кроме легального рынка медицинских услуг одной из мер нетеневой либерализации здравоохранения является внедрение принципов страховой медицины. Однако, как мы уже отмеча­ли, медицинское страхование пока не дает сколько-нибудь ощутимых результатов. Более того, оказывается, что данный способ организации медицинского обслуживания в наши дни также не свободен от элементов теневых рыночных отноше­ний. Интересен в этом смысле рассказ М.Л., работающего в одном из московских частных банков:

"В государственные медицинские структуры я давно не об­ращался - у меня сейчас медицинская страховка на обслужи­вание в Центральной клинической больнице, нескольких быв­ших поликлиниках 4-го управления (сеть привилегированных лечебных учреждений коммунистической поры, так называе­мая "кремлевка"). Вопрос о подарках каждый решает сам для себя, устоявшейся системы нет. Я лишь однажды подарил ко­робку конфет стоматологу, и то потому, что была симпатичная девушка. В последнее время, правда, стала наблюдаться не­приятная тенденция. Приходишь, например, к зубному, рядом два кабинета. В одном хорошая анестезия, но там принимают только за «живые» деньги, а в другом, куда ты идешь со своей дорогой страховкой, такой анестезии нет".

Тот факт, что в наши дни даже привилегированная страхов­ка проигрывает в эффективности непосредственному наличному расчету, кажется нам весьма выразительным финальным штрихом к общей картине теневого рынка здравоохранения.

[190]