Больничные поборы или кооперация нищих?

Между тем объективные предпосылки для возникновения теневого рынка в сфере медицинского обслуживания и разво­рачивающаяся здесь конкуренция потребителей находят далеко не однозначное отражение в общественном мнении. Чем Меньше у человека возможность платить, тем более склонен он говорить о коррупции и вымогательстве со стороны меди­цинских работников. Такие суждения кажутся тем более обоснованными, что современное - без преувеличения катастро-

[163]

фическое - состояние медицинского обслуживания в России заставляет врачей и руководителей медицинских учреждений прибегать к некоторым экстраординарным мерам, чтобы хоть как-то обеспечить лечение и уход за больным. "Вымогатель­ством, насколько я знаю, чаще всего занимаются работники здравоохранения, - полагает, например, двадцатидвухлетний ростовский студент А. - Сам я с этим сталкиваюсь регулярно. На обследование настоящее всегда нужно тратиться. Рентген, флюорография - за это всегда берут деньги, либо требуют, чтобы принесли пленку, но проще деньги дать. Рентгенологи часто просят прийти со своими материалами. Например, я диагнос­тировал не так давно свою почку. Ее нужно было фотографи­ровать. Мне сразу сказали - это стоит 100 рублей, если вы хотите, чтобы и снимок был хорошим, и результат мы написали хоро­шо. В больницах, где лежал я или мои знакомые, сразу гово­рили: «Если хотите нормальную кормежку, то либо приносите свою, либо платите нам...». За белье приходилось платить. Перевязки, шприцы также за деньги. То есть всегда мы плати­ли за расходный материал, несмотря на то, что у нас были по­лисы".

Система медицинского страхования в России находится в зачаточном состоянии и существует лишь номинально. По крайней мере, наличие страхового полиса, которым, впрочем, формально наделяются все граждане без исключения, никак не сказыва­ется на реальном качестве медицинского обслуживания. Есть у человека полис или нет, больница все равно нищая, и боль­ным во всех случаях предлагается принять это во внимание. "Не так давно один из наших родственников сломал ногу, -рассказывает, например, СМ., преподаватель одного ростовс­кого вуза. - Его привезли в больницу... Нам объяснили, что в больнице необходимо иметь свое постельное белье, бинты, шприцы, системы для капельниц, само собой - лекарства. К этому мы были готовы, потому что так живет весь Ростов (Да и вся страна): все покупают медицинские средства сами и со­держат больного полностью".

[164]

Правомерно ли, однако, подобные взаимоотношения между лечебным учреждением и пациентом считать формой незакон­ных поборов, вымогательством, коррупцией, как это делают некоторые наши респонденты? Конечно, если строго придер­живаться буквы закона, то описанные случаи можно квалифи­цировать как нарушения: материалы и лекарства, которые больной приносит с собой, нигде не регистрируются, и это создает мед­персоналу возможность произвольно списывать соответству­ющее количество бинтов, шприцов и т. п. из фондов больни­цы. Также незаконной является и нерегистрируемая передача денег из рук в руки - скажем, в оплату за рентгеновскую пленку. И все же так ли уж мало у нас оснований для того, чтобы ус­мотреть во всем этом и нечто иное, а именно - специфичес­кую форму кооперации между нищей медициной и нищим на­селением в попытках сохранить хоть какие-то возможности лечиться и лечить больных?

Впрочем, о коррупции в таких случаях чаще говорят люди с низким уровнем доходов, для бюджета которых подобная "больничная кооперация" оказывается обременительной, а нередко и просто непосильной. Напротив, те, кто без особого напря­жения своих возможностей способен соответствовать сложив­шейся практике, готовы с пониманием относиться к объектив­ным проблемам современной российской медицины. Так, например, ростовчанка М.Е., предприниматель, для которой, видимо, больничные расходы не являются непомерно тяжелой нагрузкой, начала свой рассказ с "типичной" истории о род­ственнике, которому в больнице пришлось покупать бинты, марлю и лейкопластырь (с запасом, чтобы и другим осталось), но склон­ности к обличениям не обнаружила: "Вы знаете, мне что-то жалко нашу систему здравоохранения. Мне кажется, что слишком мало средств идет в эту область, чтобы обеспечить такой уровень медицинского обслуживания, который был хотя бы в советские времена. Поэтому я считаю, что на данном этапе та­кая ситуация с больницами нормальная. Если нет в больнице Достаточного количества медицинских средств, то пусть люди

[165]

их приобретают. Ведь они же будут тратиться на лечение са­мого человека".

Более того, некоторые наши собеседники не только оправ­дывают действия работников здравоохранения, старающихся привлечь в лечебные учреждения средства пациентов, но и видят в этом некий этап на пути к полному (хотя, может быть, и вре­менному) отказу от бесплатной медицины. "В идеале все рав­но должна оставаться бесплатная медицина, - считает уже упо­минавшийся нами в предыдущем разделе Д., врач-анестезиолог из Костромы, - но такое может потянуть только сильное госу­дарство. У нас сегодня это нереально. Когда нет денег на пре­параты, на оборудование, на питание больным, особенно ка­кое-нибудь диетическое - о чем можно говорить? Так что сегодня для того, чтобы у врача был стимул работать, надо постепен­но легально приучать больных платить деньги за лечение. Для начала больной мог бы оплачивать питание, стирку белья и т. д."

Респондент, по-видимому, не вполне различает границу между отношениями, в ходе которых оплачиваются (или предметно обеспечиваются) условия содержания пациента, и оплатой не­посредственных услуг врача, то есть границу между необхо­димой кооперацией пациента с лечебным учреждением (в ко­нечном счете с государством) и теневым рынком медицинских услуг, о котором пойдет речь в дальнейшем. Скорее всего, та­кое сглаживание различий между не полностью идентичными явлениями происходит потому, что человек, находящийся се­годня внутри системы здравоохранения, на все происходящее смотрит под одним углом зрения, а именно - под углом зре­ния недостаточного бюджетного финансирования. Надо пола­гать, что подобный взгляд, не очень чувствительный к оттен­кам, обусловлен прежде всего личным профессиональным опытом нашего собеседника, о котором он говорит достаточно откро­венно, не замечая, правда, что говорит уже о другом. "Что ка­сается моего личного опыта, непосредственно на рабочем ме­сте, - продолжает Д., - то в основе всей больничной коррупции

[166]

лежит низкий материальный уровень врачей и медработников низшего звена. Врач не может получать меньше тысячи руб­лей в месяц и ходить черт знает в чем. Естественно, я вынуж­ден раскручивать пациентов на подарки, благодарности, кото­рые взятками, как мне кажется, не считают ни больные, ни врачи. Это обычно вино, цветы, конфеты". Впрочем, если су­дить по другим имеющимся у нас материалам, то особо "рас­кручивать" пациентов не приходится - в большинстве случаев они сами готовы к неформальным отношениям: "Я считаю, что врачу «дать» - это не грех, - полагает ростовский предприни­матель В.Г. - Врач должен жить достойно. Профессия эта бла­городная. Да и учиться на нее сложно, десяток лет уходит у человека. Врача надо благодарить, это правильно".

Врачи и пациенты: встреча "в тени"

Так или иначе, со знаком ли "плюс" или "минус", но карти­на вынужденной кооперации медперсонала и больных на на­ших глазах постепенно превращается в картину теневого рын­ка в сфере медицинского обслуживания. Врач, работающий в государственной поликлинике, есть государственный служащий. В тех случаях, когда он на своем рабочем месте получает от пациента подарки или наличные деньги за свою работу, он, конечно же, нарушает закон и за определенную плату прода­ет часть тех самых общественных благ ("бесплатных"), кото­рыми распоряжается по долгу службы. Можно бы сказать, что здесь перед нами мздоимство в чистом виде. Однако сразу же возникает вопрос: а возможно ли в принципе настолько стро­го формализовать отношения врача и пациента, чтобы вообще Исключить их взаимную личную заинтересованность, эконо­мическим выражением которой и является непосредственный Снежный расчет?

Система государственной бесплатной медицины по приро­де свой не может не быть формализована и деперсонифицирована: предполагается, что врач с одинаковым вниманием

[167]

отнесется к любому больному (из тридцати - сорока, которые проходят перед ним в течение дневного приема), а пациент -с одинаковым доверием к любому врачу, которого найдет в кабинете "номер такой-то". Однако такая обезличка, по край­ней мере при нынешних российских условиях, для пациента психологически дискомфортна. Пациент хотел бы, чтобы врач знал и помнил его не только в течение десяти минут, отведен­ных на прием в поликлинике; он хотел бы, чтобы отношения сложились как можно более неформальные и чтобы в случае необходимости всегда была возможность обратиться за помо­щью к своему врачу, которому вполне доверяешь. О том, что дело обстоит именно так, свидетельствуют и некоторые наши собеседники. "К зубному хожу только к знакомому, потому что психологически это более приемлемо, - говорит Е.А. замди­ректора частного предприятия в Уфе. - Все равно платить (про­тезирование, например, везде платное), так лучше отдать близкому человеку: поддерживать надо своих. Вообще, считаю, лучше, чтобы был семейный врач". Того же мнения придерживается преподаватель из Уфы В.А.: "У меня нигде не вымогают, я сам понимаю, что к врачу лучше ходить к знакомому. А раз он с тобой после работы занимается, хочется ему тоже что-то хо­рошее сделать".

Государственная бесплатная медицина не предусматривает столь неформальных отношений между врачом и пациентом. Однако такие отношения без особого труда устанавливаются на теневом рынке, где врач и пациент могут совершить сделку купли-продажи определенного комплекса медицинских услуг при условии взаимной заинтересованности. Здесь пациент уже может не только мечтать о "семейном враче", но, при наличии средств, купить услуги такого врача, которому доверяет.

Широкое развитие теневого рынка медицинских услуг по­зволяет людям не только выбирать, у кого и как лечиться, но и, как это ни покажется странным, рационально рассчитывать при этом собственную экономическую выгоду. Вполне вероят-

[168]

до, что именно поэтому большинство наших собеседников и готово охотно поддерживать практику непосредственного и нигде не зарегистрированного денежного расчета с врачом. "Лечиться даром - это даром лечиться, - считает, например, Л.Д., жен­щина-профессор из Уфы. - Поэтому в государственные поли­клиники наша семья практически не обращается. Даже если лечимся в государственной поликлинике, то все равно част­ным образом и за деньги". Столь же рационально рассчитыва­ет свои взаимоотношения с врачами москвичка Ж.В., имею­щая свой небольшой торговый бизнес: "Когда возникают проблемы со здоровьем, за то, чтобы попасть не в больницу по месту жительства, а в хорошую, тоже, конечно, придется платить. Вот я сейчас занимаюсь зубами. Если я пойду в по­ликлинику, за консультацию надо заплатить, за все заплатить, да еще очередь. А если я пойду к врачу в частном порядке, я ему заплачу вдвое меньше, потому что все ему прямо идет; и сделает он в удобное для меня время. Как считать - это вымо­гательство или нет? По-моему, нет, если мне это дешевле об­ходится, чем я бы официально платила".

Расчет пациента может проявляться и в виде своего рода рациональной идеологии, когда экономические затраты рассмат­риваются не с точки зрения текущей ситуативной выгоды, а в долгосрочном периоде, как своеобразные инвестиции. В этом случае человек, оплачивая услуги врача, вступает с ним в не­формальные договорные отношения и предлагает их поддер­живать в будущем. "Вот случай - рождение ребенка у моего товарища, - рассказывает ростовчанин Э.Б. - Роды прошли удачно, обслуживание в роддоме было бесплатное, но хорошее. Но жена попросила «зарядить» конверт с деньгами доктору. Муж так и сДелал. Жена говорила, что этот врач пригодится в будущем, если придется рожать еще одного ребенка. В общем, дали деньги, чтобы не было проблем в будущем. Сейчас уже люди делают это добровольно, но по проторенной схеме. Люди знают, что это нужно делать. Конечно, «в лоб» никто не просил денег, но люди подстраховываются".

[169]

"Подстраховаться" - значит в максимальной мере упростить доступ к нужному специалисту на случай необходимости в будущем, в некотором смысле приватизировать такую возмож­ность, сделать ее своим частным достоянием, чтобы впредь обращаться уже не в государственное лечебное учреждение "номер такой-то", но к конкретному специалисту. И не получать бес­платно свою (равную со всеми другими и подчас совершенно мизерную) долю от общественного блага, но купить столько внимательного отношения врача к пациенту, сколько последнему кажется необходимым.

Кстати, практика прямых рыночных взаимоотношений между пациентом и врачом, работающим в государственной системе здравоохранения, свидетельствует о том, что однозначно от­носить медицинскую помощь к категории общественных благ было бы и в принципе не совсем правильно. Хороший врач-специалист - всегда явление штучное, и доступ к его услугам (к его знаниям и таланту) не может быть равным для всех. Чем выше квалификация, тем обычно уже круг пациентов, которых врач может принять: его знания используются лишь в особо сложных случаях. Критерием выбора может быть острота не­обходимости (например, при угрозе жизни больного) или на­учный интерес, но вполне вероятно, что врач примет также (или даже в первую очередь) того пациента, который больше за­платит. "Из врачей самые высокие дополнительные доходы имеют либо узкие специалисты, либо те, кому принято платить по уже сложившейся традиции, - свидетельствует хорошо знающий пред­мет костромской врач Д. - Что такое узкий специалист? Ска­жем, в Ярославле есть очень хороший хирург-гепатолог, то есть работающий с желчевыводящей системой. Он единственный специалист такого уровня в городе, но все знают, что он при­езжает только тогда, когда больной готов заплатить. А тради­ционно «платные» врачебные специальности - это акушеры, гинекологи (здесь традиция оплаты идет от подпольных абор­тов), урологи, врачи кожвендиспансера (им часто платят не столько за лечение, сколько за анонимность). Меньше всего несут те-

[170]

рапевтам, инфекционистам, как ни странно, хирургам, то есть тем, кто лечить обязан при любом раскладе. Скажем, если в инфекционное отделение поступает больной с гепатитом, ин­фекционист хочет не хочет, а лечит".

Хотя этот наш респондент, будучи врачом, хорошо знает положение дел в системе здравоохранения и даже различает, в каких случаях пациенты платят за лечение, а в каких - за со­блюдение анонимности, его замечание насчет хирургов вызы­вает все же некоторые сомнения. Как свидетельствуют другие наши собеседники, услуги хирурга весьма часто становятся предметом теневой сделки. Речь идет не о том, разумеется, лечить или не лечить больного, но о том, делать ли это с большим или меньшим вниманием и ответственностью. Врачебную по­мощь вообще и помощь хирурга в частности люди склонны воспринимать именно как рыночный товар, качество которого напрямую связано с его ценой. "В медицине... сложившаяся система, - считает, например, ростовчанин И.С. - Моим род­ственникам приходилось платить за проведение хирургичес­ких операций. Их ребенок нуждался в операции. Они догово­рились сразу с врачом-хирургом через знакомых об оплате этой операции, точнее, об оплате его хорошей и качественной ра­боты... Это все, конечно, можно воспринимать и как взятку, но родители ребенка были заинтересованы в проведении ус­пешной операции, и поэтому инициатива в передаче денег при­надлежала только им самим. Хирург мог сделать операцию и бесплатно, но последствия такой операции могли быть разны­ми: я не говорю о том, что забывают вынуть то тампоны из человека, то инструменты, но могли остаться и большие руб-Цы, могло у ребенка и срастись что-то не так. Формально ведь хирург сделал операцию, то есть свой долг выполнил, но вряд ли можно заставить его сделать операцию хорошо, кроме как заплатив ему. Это ведь тоже работа. И хотя в медицине суще­ствует теневая система оплаты за различные медицинские услуги, но нужно отметить, что больные или их родственники, во-первых, уже знают, что им придется платить врачам за ка-

[171]

чественные медицинские услуги, то есть люди знают, что есть такая система; во-вторых, инициатива подобной оплаты чаще всего исходит не от врачей".

Мысль о том, что услуги врача, если есть возможность, следует покупать, близка многим нашим собеседникам. "Идешь к вра­чу - готовь деньги. На рынок без денег не ходят", - афористи­чески высказывается москвич Л.И., и эта формула, судя по полученной нами информации, отражает не только его личный опыт и персональное умонастроение. Практика теневых рас­четов, о которой рассказывают наши собеседники, распрост­ранена, похоже, настолько широко, что можно уже говорить о процессе стихийной либерализации медицинского обслужива­ния в масштабах страны. Причем инициаторами такой либе­рализации, по-видимому, в равной степени являются как вра­чи, стремящиеся иметь достойную плату за свой труд, так и пациенты, которые хотели бы получать медицинскую помощь хорошего качества. Интересы производителя услуги и ее по­требителя в данном случае полностью совпадают; перед нами очевидная "игра с положительной суммой", являющаяся вер­ным признаком эффективных рыночных отношений. Однако есть тут и свои "но", о которых тоже говорят многие наши собе­седники, и нам предстоит их внимательно выслушать. Это тем более важно, что речь идет не только о дефиците платежеспо­собности, но и о специфических особенностях такого товара, как медицинская услуга, - в случае, когда она продается на теневом рынке.