Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи

 

 

Ожоговый шок:

Клиника, диагностика и лечение

 

Учебно-методическое пособие для студентов, интернов,

Ординаторов, врачей анестезиологов-реаниматологов

Ставрополь, 2014

УДК 616-001. 17. 36- 071-08 (07.07)

ББК 53.77.2 я 7

О-45

Ожоговый шок: клиника, диагностика и лечение: у чебно-методическое пособие для студентов, интернов, ординаторов, врачей анестезиологов-реаниматологов/сост.: Е.В. Волков, И.А. Гольтяпина, О.В. Зинченко, С.Я. Лаврухин, В. В. Фишер – Ставрополь: изд-во СтГМУ, 2014. - 71 с.

Составители:

Волков Е. В., Гольтяпина И. А., Зинченко О. В., Лаврухин С. Я.,

Фишер В. В.

 

В учебно-методическом пособии описана клиническая картина, диагностика ожогового шока, детально освещены современные подходы к интенсивной терапии ожогового шока на всех этапах медицинской помощи.

Учебно-методическое пособие рассчитано на студентов, интернов, ординаторов, врачей анестезиологов-реаниматологов.

 

Рецензенты: з ав. кафедрой хирургии и эндохирургии с курсом сосуди стой хирургии и ангиологии СтГМУ, д.м.н., профессор Э. Х. Байчоров;

зав. кафедры.анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО РостГМУ, д.м.н., профессор В.М.Женило.

 

УДК 616-001. 17. 36- 071-08 (07.07)

ББК 53.77.2 я 7

О-45

 

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ

Коллектив авторов, 2014

Ставропольский государственный

медицинский университет,2014

СОДЕРЖАНИЕ

Список принятых сокращений______________4

1. Характеристика ожоговой травмы___________6

2. Ожоговый шок, патогенез, клиника_________23

3. Интенсивная терапия ожогового шока_______29

Приложения_____________________________57

Вопросы для самоконтроля________________62

Ситуационные задачи____________________ 64

Список использованной литературы________72

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДср - артериальное давление среднее

АДФ - аденозиндифосфат

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АлАт - аланиноваяаминотрансфераза

АсАт - аспарагиновая аминотрансфераза

AT-III - антитромбин III

АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВДП - верхние дыхательные пути

ГБО - гипербарическая оксигенация

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЦК - дефицит циркулирующей крови

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТП - индекс тяжести повреждения

ИТ- интенсивная терапия

ИТАР - интенсивная терапия, анестезия, реанимация

КОС - кислотно-основное состояние

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛТ - лейкотриены

М - масса

НЛА - нейролептанальгезия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НДП – нижние дыхательные пути

ОДП - ожог дыхательных путей

О₂ - кислород

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ППТ - площадь поверхности тела

ПГ - простагландины

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПОН - полиорганная недостаточность

ПЦ - простациклины

ОРДС - острый респираторный дистресс - синдром

СИ - сердечный индекс

СВ - сердечный выброс

СЗП - свежезамороженая плазма

СЛР - сердечно-легочная реанимация

ССС - сердечно-сосудистая система

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ТБД - трахеобронхиальное дерево

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТИТ - термоингаляционная травма

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЦРБ - центральная районная больница

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШИ - шоковый индекс

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКГ - электрокардиография

Н₂О₂ перекись водорода

Нb - гемоглобин

Ht - гематокрит

HbCO карбоксигемоглобин

FiО₂ - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси

IL - интерлейкин

1g - иммуноглобулин

L - лейкоциты

N₂О - закись азота

PaO₂- парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаСО₂- парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PaO₂/FiO₂ респираторный индекс

PEEP - положительное давление в конце выдоха

peros - внутрь

S - площадь

Sp O2 - сатурация артериальной крови

Tr - тромбоциты

TNF - туморнекротический фактор

TxА2 - тромбоксан А₂

 

Характеристика ожоговой травмы

Ожогом называют поражение тканей, вызванное термическими, химическими, электрическими или радиационными агентами (табл. 1).

Таблица 1

Стадии ожоговой болезни

1 стадия – ожоговый шок, длительность до 2-3 суток

2 стадия – острая ожоговая токсемия, от 2-3суток до 10-15 дней

3 стадия – септикотоксемия, с 10-15 суток - до закрытия ран

4 стадия –реконвалесценция, с момента закрытия ран и до1-2 и более лет.

 

Такое деление ожоговой болезни на стадии является несколько условным, например, в стадию ожогового шока отмечаются явления токсемии, поэтому в настоящее время ожоговый шок и стадию острой ожоговой токсемии объединяют понятием острого периода ожоговой болезни.

Под влиянием ожогов, вне зависимости от повреждающего фактора, в организме пострадавшего происходят разнообразные патофизиологические изменения, выраженность и тяжесть которых определяется площадью и глубиной поражения.

Единой международной классификации ожогов по глубине поражения и тяжести не существует. В России используется классификация, принятая на 27 съезде хирургов СССР в 1960г, в соответствии с которой ожоги принято подразделять на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят ожоги - I, II, III А степеней, к глубоким - III Б и IV степеней.

В англоязычной литературе принята классификация, выделяющая три степени глубины ожоговой травмы (приложение 1).

Поверхностные и глубокие ожоги имеют определенную клиническую картину, которая зависит от глубины поражения кожных покровов (табл.2).

Гиперемия и небольшая отечность кожных покровов в области ожога являются клиническими признаками ожога I степени. При ожогах I степени поражается только эпидермис.

Ожоги II степени характеризуются образованием "пузырей", наполненных серозным содержимым. При ожогах II степени поражаются эпидермис и сосочковый слой дермы. Ожоги I и II степеней заживают самостоятельно, за счет сохранившихся эпителиальных клеток.

При ожогах IIIA степени зона термического поражения распространяется на сетчатый слой дермы, но многие дериваты кожи (фолликулы, сальниковые сумки, потовые железы) сохраняются неповрежденными, за счет чего и происходит эпителизация ожоговых ран. Однако это происходит не всегда, особенно при обширных ожогах, когда за счет микроциркуляторных нарушений и инфицирования ожоговые раны могут "углубляться", и в результате требуется выполнение аутодермопластики. Поэтому ожоги IIIA степени правильнее называть не поверхностными, а пограничными. Эти ожоги могут быть диагностированы по тонкому, достаточно подвижному струпу или крупным пузырям, заполненным серозным содержимым, но уже с интенсивным желтым окрашиванием.

Таблица 2

Таблица 3

Модифицированная шкала ИТП

Отягощающий фактор	Единицы МИТП
1% ожога 1 ст.
1% ожога 2 ст.
1% ожога 3 ст.
1% ожога 4 ст.
ОДП легкой ст.
ОДП средней ст.
ОДП тяжелой ст.
Комбинированная травма ср. ст. тяжести
Комбинированная травма тяжелой.ст.
Сопутствующая патология в стадии компенсации
Сопутствующая патология в стадии декомпенсации
Возраст: на каждый год свыше 60 лет
При поражениях, который имеют МИТП более 30 ед.
Пролонгация противошоковой терапии до 8 часов.
Пролонгация противошоковой терапии от 8 до 24 часов.
Пролонгация противошоковой терапии свыше 24 часов.

 

Интерпретация результата подсчета ИТП:

Прогноз благоприятен - ИТП до 30 баллов.

Прогноз относительно благоприятен, легкий ОШ - МИТП 31- 60 баллов.

Прогноз сомнителен, тяжелый ОШ - МИТП 61 - 90 баллов.

Прогноз неблагоприятен, крайне тяжелый ОШ - ИТП свыше 91 баллов.

Таким образом, МИТП позволяет не только прогнозировать исход при ожогах (с учетом площади ожога, глубины поражения, возраста пострадавшего, комбинированной травмы, сопутствующей патологии, характера и своевременности предоставления медицинской помощи), но и планировать тактику врача.

Таблица 4

Таблица 5

Горевший материал	Токсичный продукт	Воздействие на организм
Пластик	Хлор, фосген, хлористый водород	Раздражение ВДП, токсический отек легких
Дерево, бумага, хлопок	Формальдегид, альдегид уксусной к-ты, уксусная к-та, акролеин	Раздражение ВДП, бронхоспазм, некроз слизистых
Синтетические в-ва (нейлон, шелк)	Цианистый водород, окислы азота	Отравление цианидами, тканевая гипоксия, отек легких
Все вышеперечисленное	Окись углерода	Гемическая гипоксия

Электроожоги

Собственно электроожоги образуются в результате превращения электрической энергии в тепловую в тканях пострадавшего. Электрические ожоги возникают, главным образом, в местах входа тока (от источника электроэнергии) и его выхода (к земле), в местах наибольшего сопротивления, образуя ожоговые поверхности различной площади и глубины, чаще всего, в виде так называемых "меток" или "знаков тока". Электрическая энергия, превращаясь в тепловую, коагулирует и разрушает ткани. Истинные электрические ожоги практически не бывают поверхностными, чаще 3 и 4 степеней. Специфичность проявления электрических ожогов обусловлена не только глубиной самого коагуляционного некроза, но и поражением окружающих ожог тканей и общими изменениями, возникающими в результате прохождения электричества.

Следует отметить, что электроожоги часто не ограничиваются знаками тока на коже. Для них характерно более глубокое распространение с первичным некрозом глубжележащих тканей - мышц, сухожилий, суставов, костей и др., что и обусловливает реальную тяжесть поражения пациентов. Нередко очаги некроза располагаются под внешне здоровой кожей. При массивном поражении мышц и освобождении миоглобина возможно развитие синдрома, схожего с краш-синдромом. В некоторых случаях при воздействии тока высокого напряжения в костях могут образовываться так называемые "жемчужные бусы", представляющие собой результат расплавления и последующего застывания фосфорнокислого кальция в виде округлых белых образований диаметром 1-2 мм. Возможно последующее вторичное расширение зон некроза вследствие тромбоза и частичной гибели сосудов, что затрудняет раннее определение всего объема поражения. Отторжение сухого струпа происходит медленно. Нередки эрозивные кровотечения во время демаркации.

Кроме истинных электрических ожогов, электротравма может сопровождаться термическими ожогами вследствие поражения пламенем вольтовой дуги или загоревшейся одежды(чаще 1 и 2 степеней). Ожоги от вольтовой дуги (4000 ⁰С) нередко сопровождаются повреждением глаз (ожог роговицы, конъюнктивы, атрофия зрительного нерва).

Тяжесть больных с электроожогами усугубляется воздействием электрического тока на органы-мишени (проводящую систему миокарда и центральную нервную систему).

Химические ожоги

Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу или слизистые едких жидкостей: концентрированных кислот, щелочей, окислителей, фосфора и солей некоторых тяжелых металлов, вызывая различные по глубине повреждения.

Ожоги I, II степеней относят к поверхностным ожогам, а III и IV степеней - к глубоким. Ожоги I и II степеней чаще всего обусловлены воздействием на кожу бензина, керосина, ожоги III и IV степеней обычно возникают от действия кислот и особенно щелочей.

Химические ожоги имеют значительный удельный вес среди всех травматических повреждений, наблюдаемых в химической промышленности. Частота ожоговой травмы здесь составляет до 12-20% от числа всех прочих видов травм. В химической промышленности ожоги чаще вызываются кислотами (43%) и несколько реже щелочами (21,5%). Среди наиболее широко применяемых на производстве кислот - азотная (NHO3), серная (H2SO4), соляная (HCI), фосфорная (H3PO4), уксусная (CH3-COOH), щавелевая (HOOC-COOH), фтористоводородистая (плавиковая) (HF) кислоты или их смеси ("царская водка"). Среди щелочей - едкий натр (каустическая сода) (NaOH), едкое кали (поташ) (KOH), нашатырный спирт (10 % водный раствор NH3), известь (СА(OH)2) и др.

Химические ожоги, в отличие от термических, электрических и лучевых, возникают не в результате воздействия внешней энергии, а вследствие физико-химических изменений, происходящих в области травмы. Особенностью химических ожогов является длительность их образования, если повреждающее вещество вовремя не удалено. Химические вещества продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются путем нейтрализации и разбавления, поэтому такой ожог c течением времени может существенно углубляться и распространяться, чему может способствовать неснятая пропитанная агрессивным веществом одежда.

Тяжесть повреждения химическим веществом определяется в основном пятью факторами: 1) природой химического вещества, его повреждающей силой. К сильным кислотам относят кислоты с pH менее 2, а к сильным щелочам - щелочи с pH более 11.5 и т.п.; 2) количеством вещества - объемом и концентрацией, то есть количеством молекул, вступающих в химическую реакцию; 3) продолжительностью контакта - чем продолжительнее контакт, тем глубже поражение; 4) степенью проникновения в ткани, которая определяется скоростью инактивации химического вещества в тканях; 5) механизмом действия.

Среди механизмов действия химических веществ на ткани выделяют: 1) окисление, характерное, например, для хромовой кислоты (CrO3), гипохлорида натрия (NaClO), перманганата калия (KMnO4) и др.; 2) обезвоживание тканей (дегидратация), характерное для серной, соляной (хлористоводородной), щавелевой кислот и др.; 3) разрушение тканей (денатурация), происходящее путем образования солей с белками или связывания катионов (аммиак (NH3), муравьиная (H-COOH), уксусная, пикриновая (С6H2OH - N3O6), вольфрамовая, крезиловая, трихлоруксусная, и др.; 4) разъедание или коррозия (corrosive в переводе с английского языка - едкий, разъедающий) происходит с образованием язв и эрозий. Подобным образом действуют фенол (карболовая кислота) (С6H5OH), белый фосфор, дихроматы и т.д.; 5) кожно-нарывное действие с образованием волдырей оказывают диметилсульфоксид, бензин, керосин, метилбромид (CH3Br), инсектициды, отравляющие вещества типа иприта (СН2СL-CH2-S-CH2- CH2CL) (горчичный газ), люизита и др.

Следует отметить, что действие щелочей более продолжительное, глубокое и болезненное, по сравнению с кислотами. Кислоты коагулируют белки тканей с образованием сухого струпа (коагуляционный некроз), который служит своеобразным барьером для дальнейшего проникновения кислоты. Щелочи же, образуя влажный некроз (колликвационный некроз) вследствие омыления жиров и растворения белков, способствуют тем самым своему дальнейшему распространению вглубь.

Лучевые ожоги

Лучевые ожоги возникают в результате поражения тканей ионизирующим излучением (альфа- и бета-частицы, нейтроны, рентгеновы лучи, гамма-кванты). В момент лучевого воздействия в клетках тканей нарушаются межмолекулярные связи, образуются токсические перекисные соединения, и возникают сложные цепные реакции, захватывающие все тканевые и внутриклеточные обменные процессы. В результате нарушения обменных процессов, влияния образующихся в организме токсических веществ и прямого действия радиации в первую очередь поражается нервная система. Уже в период облучения возникает резкое перевозбуждение нервных клеток, сменяющееся затем состоянием парабиоза. Спустя несколько минут после облучения в нервной системе появляются первые патологические изменения. Местно в границах воздействия радиации наступает рефлекторное расширение капилляров. Через несколько часов гибнут и распадаются окончания и стволы трофических и чувствительных нервов, а также отмечаются дегенеративные изменения и гибель клеток симпатических нервных узлов. Наступает парез капилляров, возникает стаз крови, развивается отек тканей. Одновременно с нервными и сосудистыми нарушениями выявляются патологические изменения со стороны эпидермиса кожи. Набухают и теряют границы клетки росткового слоя кожи, распадаются волосяные луковицы, сальные и потовые железы. При действии радиации в массивных дозах (1000 БЭР и более) явления некроза захватывают и глубжележащие ткани. В наиболее тяжелых случаях лучевые ожоги заканчиваются образованием участков сухого некроза без развития в их окружности симптомов воспаления.

Ожоговый шок

Врачи реаниматологи принимают непосредственное участие в лечении первой стадии ожоговой болезни - ожогового шока.

Ожоговый шок – остро возникающее патологическое состояние, обусловленное обширным термическим поражением кожи и подлежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гомеостаза с преимущественным нарушением микроциркуляции, сосудистой проницаемости и обменных процессов.

Ожоговый шок рассматривается как разновидность травматического, но в нем имеются и существенные отличия от типичного травматического шока. Ожоговый шок проявляется расстройствами гемодинамики, микроциркуляции, водно-электролитного равновесия, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы. Продолжительность ожогового шока зависит от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения и может длиться до 72 и более часов. Синдром капиллярной утечки развивается медленно в течение 12-18 и более часов, поэтому падение артериального давления при ожоговом шоке наступает не сразу после получения травмы, как при типичном травматическом шоке. В связи с этим величина артериального давления, которая является первым показателем для оценки тяжести шока, при ожоговом шоке не имеет такого же значения. Отличается ожоговый шок от травматического и своей продолжительностью. Ожоговый шок является гиповолемическим. Гиповолемия усугубляет тяжесть и удлиняет продолжительность нарушения кровообращения и, особенно, микроциркуляции как на периферии, так и во всех внутренних органах. Первоначально тяжесть состояния больного связана с болевым синдромом и психоэмоциональным стрессом, которые служат пусковым механизмом к нейроэндокринному ответу (рис 2). Рис. 2. Схема патогенеза ожогового шока (Лавров В.А., Виноградов В.Л. 1989 г.) На термическую травму организм отвечает тремя реакциями: нервно-рефлекторной, нейроэндокринной и воспалительной. При нервно-рефлекторной реакции происходит включение симпатико-адреналовой системы. Первичное раздражение поступает в центр симпатической нервной системы - чревный нерв как непосредственно из зоны поражения, так и из центральной нервной системы. В ответ на него выделяется ацетилхолин, под действием которого в мозговом веществе вырабатываются адреналин, норадреналин и дофамин. Эти медиаторы вызывают спазм периферических сосудов, расширение сосудов мышц и жизненно-важных органов, повышение артериального давления, стимуляцию гликолиза. Одновременно с этим на фоне нарастающей гиповолемии развивается синдром капиллярной утечки, что способствует нарушениям метаболизма. Ацетилхолин действует в то же время на гипоталамус и гипофиз, в результате чего в ядрах гипоталамуса выделяются кортикотропные релизинг-факторы, под действием которых в портальной кровеносной системе передней доли гипофиза образуется адренокортикотропный гормон (АКТГ), являющийся гормоном стрессовых ситуаций. АКТГ оказывает мощное воздействие на кору надпочечников, которая продуцирует дезоксикортикостерон с последующим образованием из него альдостерона, кортизола и кортикостерона. В момент термического воздействия на кожу происходит разрушение и повреждение огромного количества клеток с высвобождением и ферментативным образованием массы различных биологически активных веществ, которые в настоящее время получили название «медиаторы воспаления». К ним относятся кинины, серотонин, гистамин, острофазные белки, комплементарные факторы, цитокины, эйкозаноиды. Все они обладают вазоактивным действием и увеличивают проницаемость сосудистой стенки путём повреждения целостности эндотелия. По тяжести течения ожоговый шок принято подразделять на легкий, тяжелый и крайне тяжелый (табл. 6). Первая степень ожогового шока (легкий шок) наблюдается при поверхностных ожогах не более 20% поверхности тела и глубоких -не более 10 %. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Частота пульса - до 100 ударов в минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если инфузионная терапия не производится, или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия, и развиться умеренно выраженная гемоконцентрация. Вторая степень ожогового шока (тяжелый шок) развивается при ожогах 21-40% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 ударов в 1 мин.). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Больные испытывают жажду. У них отмечаются диспептические явления. Часто наблюдаются парез кишечника и острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Пострадавшие мерзнут, температура тела ниже нормы. Продолжительность шока -36 - 48 часов. Третья степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60% поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. и ниже. Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота. Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча с признаками микро- и макрогематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа, и гематокрит может быть свыше 70%. Нарастают гиперкалиемия и некомпенсируемый смешанный ацидоз. Температура тела может быть ниже 36 0С. Продолжительность шока до -72 и более часов.   Таблица 6 Клинические признаки ожогового шока Признак Легкий ожоговый шок Тяжелый ожоговый шок Крайне тяжелый ожоговый шок Площадь поражения в % 20 (10) 2—40 (до 30) >40 (более 30) И П (ед) 30-60 61-90 > 90 АД (мм рт.ст.) Норм.-90 90-70 < 70 Пульс (уд. в мин.) До 120 120-140 > 140 ЦВД (мм вод.ст) Норм. 40-0 отрицательное ЧД (в мин.) Норм.-ДН1 ДН2 ДН3 Диурез (мл/час) От 30 до нормы после начала ИТ < 30 Анурия Парез кишечника - +/-   Т тела Норма или субфебрилитет 36-35 < 35 Hb (г/л) 140-160 160-200 > 200 Ht % 40-55 55-60 > 60 Лейкоцитоз (тыс.ед.) 10-20 21-25 > 25 Крайне неблагоприятными клиническими признаками тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока являются парез желудочно-кишечного тракта и острое расширение желудка. Они проявляются тошнотой, мучительной икотой, повторной рвотой нередко цвета "кофейной гущи". Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь необходимо назвать смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований, равным -7,5 мэкв/л и более. Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тяжести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит крови. Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов после травмы и сохраняется, несмотря на адекватную терапию 24-48 часов. Нормализация показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о выходе больного из состояния шока. Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Противошоковые мероприятия следует начинать как можно раньше - первоначально на догоспитальном этапе, затем в ИТАР.

Возрастные нормы у детей

Возраст	Вес (кг)	Потребность	Диурез (мл)	ЦВД (мм вод.ст.)
В жидкости (мл/кг/сут.)	В ионах К+ (ммоль/кг/сут.)
3 мес.	5,4		2,0		10-15
6 мес.			1,9		15-20
9 мес.	8,4		1,85		20-30
1 год			1,8		30-40
2 года			1,8		40-50
4 года			1,7		50-60
6 лет			1,6		60-70
8 лет			1,65		70-80
10 лет			1,5		90-100
14 лет			1,4		100-120

 

Приложение №4

Ситуационные задачи

Задача №1

Бригада скорой помощи вызвана на дом к мальчику 1,5 лет. Ребенок находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. При осмотре: ребенок в сознании, выраженное психомоторное возбуждение, крик. На переднее - боковой поверхности грудной клетки и туловища слева обширные участки гиперемии и пузыри, наполненные светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра эрозивные участки. АД - 90/40 мм рт.ст., ЧД - 40 в 1 мин., ЧСС - 128 ударов в 1 минуту. Дыхание при выслушивании легких везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий. Т тела 36,9 С.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Первая врачебная помощь.

3. Дальнейшая тактика лечения.

4. Показана ли госпитализация? Если да, то каковы условия транспортировки?

5. Применимо ли правило «девяток»?

6. Особенности течения данного вида повреждения кожи у детей.

7. При какой площади поражения кожи в зависимости от возраста ребенка развивается ожоговый шок?

8. Вероятные осложнения и их профилактика у данного пациента.

9. Особенности обезболивания в зависимости тяжести ожога и ожогового шока.

10. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у ребенка.

11. При какой степени тяжести ожогового шока на догоспитальном этапе начинают инфузионную терапию?

 

Задача №2

Бригада скорой помощи вызвана на дом к девочке 3-х лет. Мать ребенка оставила сковородку с растительным маслом разогреваться на плите, а сама вышла из комнаты. Девочка оставалась на кухне без присмотра. Через 2 минуты мама услышала крик ребенка. Увидев пузыри на коже, вызвала скорую помощь, которая прибыла через 10 минут. При осмотре: ребенок в сознании, несколько заторможена, слабый крик. На коже лица, шеи, передней поверхности грудной клетки и правой руки -участки гиперемии. Местами отмечается гибель эпидермиса с образованием пузырей. АД - 70/50 мм рт.ст., частота дыхания - 40 в 1 мин., пульс - 160 уд. 1 мин.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Первая врачебная помощь.

3. Дальнейшая тактика лечения.

4. Показана ли госпитализация? Если да, то каковы условия транспортировки?

5. Вероятные осложнения и их профилактика у данной пациентки.

6. Применимо ли правило «девяток»?

7. Особенности течения данного вида повреждения кожи у детей.

8. При какой площади поражения кожи в зависимости от возраста ребенка развивается ожоговый шок?

9. Особенности обезболивания в зависимости тяжести ожога и ожогового шока.

10. Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данной пациентки.

11. При какой степени тяжести ожогового шока на догоспитальном этапе начинают трансфузионную терапию?

 

Задача №3

Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбеливатель. При снятии емкости с плиты по неосторожности опрокинула ее на себя, получила ожоги. Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, раневая поверхность -белесоватая с плохой болевой чувствительностью.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите степень и площадь ожога.

3. Тактика врача первого контакта.

 

Задача №4

В палату интенсивной терапии и реанимации доставлен пострадавший в состоянии ожогового шока. Площадь поражения -50% поверхности тела. Масса тела больного 80 кг. Ожог получен около часа назад. На догоспитальном этапе медицинская помощь не оказана.

Вопросы:

1.Рассчитайте объем инфузионной терапии.

2.Какой стартовый препарат для инфузионной терапии?

3.Каков качественный состав инфузионной терапии?

4.С какой скоростью будете вводить растворы в первые сутки?

Задача №5

Больная с ожогом II - III степеней, обеих нижних конечностей кипятком (площадь ожога - 30 %) поступила в клинику через 20 минут после несчастного случая. АД-150/90 мм рт.ст. Пульс-120 ударов в минуту, ритмичный.

Вопросы:

1.Стадия ожоговой болезни?

2. План лечебных мероприятий?

 

Задача №6

В ожоговое отделение поступил больной 56 лет с термической травмой пламенем I-II-III АБ ст. S-40 (25)% п.т. Из анамнеза: за 1 час до поступления получил ожог пламенем в результате возгорания бензина. При поступлении температура тела -35,7ºС. АД – 130/80 мм рт.ст. Пульс – 98 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения в периферических артериях.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения данного больного.

 

Задача №7

В отделение комбустиологии поступил больной 25 лет с термическим ожогом I-II-III АБ степеней. S-40 (15)% поверхности тела. Шок тяжелой степени. Через 6 часов от начала противошоковой терапии у больного наблюдается нарушение функции желудочно-кишечного тракта в виде острого кровотечения.

Какие лечебно-диагностические мероприятия необходимо провести?

Задача №8

В отделение комбустиологической реанимации поступил больной 24 лет с диагнозом: «Электротравма. Электроожог обеих верхних конечностей I-II-III АБ-IV степеней. S-8 (5)% п.т.». Локально: имеются «метки» тока на ладонной поверхности обеих кистей. На сгибательной поверхности верхней конечности в области локтевого сустава имеются ожоговые раны III АБ степени, отек и напряжение мягких тканей в области предплечья и кисти. Пульсация над a.radialis ослаблена.

1.Какова Ваша тактика?

2. Особенности расчета инфузионной терапии.

 

 

Задача №9

В ожоговое отделение поступил больной 42 лет с термическим поражением пламенем лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей I-II-III АБ степеней. S-50 (25)% п.т. Термоингаляционная травма II степени. Шок тяжелой степени.

1.Какие анамнестические и объективные данные могут свидетельствовать о наличии у обожженного термоингаляционной травмы?

2. Какова терапевтическая тактика?

 

Задача №10

У больного ребенка 6 лет с химическим ожогом неизвестной жидкостью в области правой верхней конечности имеется раневая поверхность, покрытая коричневым некротическим струпом с тромбированными сосудами пораженного участка. Болевая чувствительность отсутствует.

1.На основании вышеуказанных определите природу химического агента и глубину поражения.

2. Объем помощи на догоспитальном этапе.

 

Задача №11

У больного имеются термические ожоги пламенем I-II-III А степеней на площади 35% поверхности тела. Ожоговые раны локализованы на лице, шее, передней поверхности туловища. На лице, шее имеется отек мягких тканей. Дыхание через нос и рот затрудненное, шумное. Видны опаленные волосы в носовых ходах.

1.Тактика врача-реаниматолога.

2. Выполнение каких диагностических мероприятий необходимо для установления клинического диагноза?

 

Задача №12

В ожоговое отделение поступил ребенок в возрасте 2 лет. Из анамнеза: за 1,5 часа до поступления ребенок остался без внимания и выпил горячую жидкость. Отмечаются явления гиперсаливации, рвота, осиплость голоса.

Сформулируйте правильный диагноз и определите необходимый объем лечения.

 

Задача №13

В отделение комбустиологической реанимации поступил ребенок в возрасте 3 лет с диагнозом: «Термический ожог горячей жидкостью лица, шеи, туловища, обеих верхних и нижних конечностей I-II-III А степеней. S-50% п.т. Индекс Франка-50 единиц. Шок III степени».

Определите объем инфузионной терапии на 1 сутки.

Задача №14

Больной 28 лет поступил в отделение ожоговой реанимации с термическим ожогом I-II-III АБ степеней общей площадью 45% п.т., площадь глубокого ожога составляет 15% п.т. Через 48 часов констатированы выход из шокового состояния и начало стадии острой ожоговой токсемии.

На основании каких параметров констатирован выход больного из состояния ожогового шока?

 

Задача №15

Больной 42 лет с термическим поражением пламенем лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей I-II-III АБ степеней. S-50 (25)% п.т., термоингаляционной травмой I степени. В ЦРБ проводилась противошоковая терапия в течение 3-х суток. Предстоит транспортировка пациента в региональный ожоговый центр.

1. Какие параметры свидетельствуют о выходе пациента из состояния ожогового шока?

2. Перечислите правила транспортировки ожоговых больных.

 

Задача №16

Больной 38 лет поступил в отделение ожоговой реанимации с тяжелой комбинированной травмой: термический ожог I-II-III АБ степеней общей площадью 35% п.т., площадь глубокого ожога составляет 15% п.т.; кататравма, тупая травма живота, разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение, травматический шок 3 ст. Пострадавшему предстоит экстренное оперативное вмешательство.

Определите анестезиологическую тактику.

Список использованной литературы:

1. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 1. ГЭОТАР- МЕДИА. 2009.

2. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 2. ГЭОТАР-МЕДИА. 2009.

3. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. академика РАМН А.А. Бунятяна. М. «ГЭОТАР - МЕДИА». 2011г.

4. Сумин С.А. Неотложные состояния. ООО Мединформагентство. 2010г.

5. Руководство по ск