Специальное акушерское исследование

Размеры таза:

Distantia spinarum (D.sp.) – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей – 26см (N=25-26 см);

Distantia cristarum (D.cr.) – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – 28см (N=28-29 см);

Distantia trochanterica (D.tr.) – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 31см (N=31-32 см);

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) – площадка на задней поверхности крестца: верхний угол - углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. 11*11см.

Индекс Соловьева – окружность запястья в области лучезапястного сустава, определяет толщину костей – 14см.

Высота стояния дна матки над лоном 4см.

Окружность живота 64 см.

подсчет срока беременности на день курации 23.03.2017

· по первому дню последних месячных (30.12. 17)8 недель 2 дней

· по дню первого обращения в женскую консультацию (24.02.2017) 4 недель 5 дней

На данный момент других вариантов (первое УЗИ, первое шевеления плода, дата прослеживания первого сердцебиения плода, дата пальпации головки плода) невозможно.

 

ДИАГНОЗ: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз, рвота беременных легкой степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК – общеклинический метод обследования, направленный на определения количества форменных элементов в крови, возможной диагностики воспалительных процессов.

 

2. ОАМ - общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

 

3. Биохимический анализ крови, гемостазиограмма. Определение уровня общего белка – для оценки активности белкового обмена, билирубина – для диагностики функциональной активности печени, креатинина, мочевины – для оценки детоксикационной способности почек; ПТИ, фибриногена - с целью определения активности свертывающей системы крови, глюкозы - с целью диагностики нарушения углеводного обмена.

 

4. Определение титра хориального гонадотропина 1 раз в 2 недели, суммарных эстрогенов и прегнадиола в суточной моче, уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови методом радиоиммунной диагностики, прогестерона. Исследование гормонального профиля проводится для оценки наличия или отсутствия эндокринной патологии как причины угрожающего преждевременного выкидыша.

 

5. Ультразвуковое сканирование в раннем сроке беременности: позволяет уточнить место прикрепления ворсинчатого хориона, выявить эхографические признаки угрозы прерывания беременности, дифференцировать прогрессирующую и регрессирующую беременность. УЗИ плода позволяет определить контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, состояние желточного мешка.

 

6. Бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму.

 

7. ЭКГ для оценки работы сердца.

 

8. Определение волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину для исключения антифосфолипидного синдрома.

 

9. Проведение кольпоскопии для исключения хронического цервицита.

 

10. Для исключения TORCH-инфекции – обследование ИФА и ПЦР.

 

11. Контроль АД для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

 

12. Контроль гемостазиограммы для оценки состояния свертывающей системы крови.

 

Результаты обследования:

Общий анализ крови

Норма

Гемоглобин 108 118-166

Эритроциты 3.6*1012/л 3.5-5.0*1012/л

цветовой показатель 0.9 0.8-1.1

лейкоциты 9.3*109/л 4.0-9.0*109/л

палочкоядерные 1% 1-6%

сегментоядерные 62% 45-70%

моноциты 10% 6.0-8.0%

эозинофилы 2% 0-5.0%

лимфоциты 26% 20-35%

эозинофилы 1% 0-5%

моноциты 10% 2-9%

тромбоциты 192*109

СОЭ 10мм/ч 1-10 мм/ч

РОЭ 21мм 1-16 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

норма

общий белок 67.3г/л 60-80г/л

 

мочевина 6.16ммоль/ 2.5-8.3ммоль/л

креатин 127ммоль/л 44-132ммоль/л

билирубин общий 14.3ммоль/л 8.5-25ммоль/л

глюкоза 3.4ммоль/л 3.5-5.5ммоль/л

фибриноген 3.35г/л 2-6г/л

ПТИ 88%

 

ВИЧ отр RW, Гепатиты отр

 

Общий анализ мочи

 

Цвет светло-желтый, удельный вес - 1.015, белка нет, реакция кислая, прозрачная, переходный эпителий 0-1 в п. з., лейкоциты 1-2 в п.з., слизи нет

 

УЗИ почек:

 

Чашечки, лоханки не расширены, конкременты не обнаружены

Кольпоскопия: эктопия беременной.

 

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС-80 уд в мин, угол α - +35 - нормальное положение электрической оси.

 

Обоснование клинического диагноза.

(3-день пребывания в стационаре)

Пациент(ка) Сулейманова Ася Магомедовна

Диагноз: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз, рвота беременных средней степени

Поступила с жалобами: на тошноту, рвоту до 5-6 раз в сутки, периодические боли внизу живота.

Диагноз «токсикоз первой половины беременности» поставлен на основании жалоб на тошноту, особенно по утрам.

Результаты обследования:

Общий анализ крови

Норма

Гемоглобин 108 118-166

Эритроциты 3.6*1012/л 3.5-5.0*1012/л

цветовой показатель 0.9 0.8-1.1

лейкоциты 9.3*109/л 4.0-9.0*109/л

палочкоядерные 1% 1-6%

сегментоядерные 62% 45-70%

моноциты 10% 6.0-8.0%

эозинофилы 2% 0-5.0%

лимфоциты 26% 20-35%

эозинофилы 1% 0-5%

моноциты 10% 2-9%

тромбоциты 192*109

СОЭ 10мм/ч 1-10 мм/ч

РОЭ 21мм 1-16 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

Результат Норма

общий белок 67.3г/л 60-80г/л

 

мочевина 6.16ммоль/ 2.5-8.3ммоль/л

креатин 127ммоль/л 44-132ммоль/л

билирубин общий 14.3ммоль/л 8.5-25ммоль/л

глюкоза 3.4ммоль/л 3.5-5.5ммоль/л

фибриноген 3.35г/л 2-6г/л

ПТИ 88%

 

ВИЧ отрицательно RW, Гепатиты отрицательно

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый, удельный вес - 1.015, белка нет, реакция кислая, прозрачная, переходный эпителий 0-1 в п. з., лейкоциты 1-2 в п.з., слизи нет

Рекомендовано:

-Физический и половой покой 1 мес.

-Хофитол 1 по 1 т 3 р/д пить 2 недели

-Фемибион 1 по 1т 1р/д до 12 недель беременности

-Глицин по 2т 3р\д под язык 30 дней2

 

ЛЕЧЕНИЕ:

1.Режим постельный.

2. Диета № 9.

3. С целью создания седативного эффекта, снижения нейрогенных влияний на миометрий - психотерапия, прием отвара валерианы.

Принимать внутрь по 20 – 30 капель 3 раза в сутки.

4. Хофитол 1 по 1 т 3 р/д пить 2 недели

Принимать по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель

 

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Дневник 1

Дата 24. 03.17г 09ч 00 мин

Общее состояние относительно удовлетворительное. Ночь спала спокойно.

Жалобы на тошноту, рвоту до 5 раз в сутки, незначительные боли внизу живота, слабость, снижение аппетита.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные

Пульс 78 уд. в 1 мин,

АД 110/ 75 мм.рт.ст.

Температура -36,7 С

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий, м\болезненный при пальпации в гипогастрии, Селезенка и печень не пальпируются. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, б\ болезненное.

Стул в норме

Выделения из половых путей слизистые.

Продолжить начатое лечение

Консультация терапевта.

 

Дневник 2

Дата 26.03.17г 09 ч 20 мин

Состояние относительно удовлетворительное. Ночь спала спокойно.

Жалобы на периодические боли внизу живота, тошноту, рвоту до 4-5 раз в сутки, общую слабость.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные

Пульс 76 уд. в 1 мин,

АД 110/ 70 мм.рт.ст.

Температура -36,6С

Язык влажный, чистый.

Живот правильной формы, м\болезненный при пальпации в гипогастрии,Селезенка и печень не пальпируются. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, б\ болезненное.

Стул в норме

Выделения из половых путей слизистые

продожить начатое лечение.

 

Дневник 3

Дата 28.03.17г 09 ч 30 мин

Состояние относительно удовлетворительное. Ночь спала спокойно.

Жалобы на тянущие боли внизу живота, слабость, тошноту, рвоту до 3-4 раз в сутки, снижение аппетита,

Кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные

Пульс 72 уд. в 1 мин,

АД 100/60 мм.рт.ст.

Температура -36,6С

Язык влажный, чистый.

Живот правильной формы, м\болезненный при пальпации в гипогастрии.

Селезенка и печень не пальпируются.

Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, б\ болезненное.

Стул в норме

Выделения из половых путей слизистые

Гинекологический анамнез тот же от 23.09.16г

Диагноз: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз, рвота беременных средней степени. Угроза прерывания беременности. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Рубец на матке.

Заключение: продолжить терапию направленную на пролангирование беременности и дезинтоксикационное, спазмолитическое лечение.

28.03..16г Гинекологическое отделение

 

 

Эпикриз

 

ГБУ «КБ №» г. Грозный.

Выписка из истории болезни №:

 

Ф.И.О. больного: Сулейманова Ася Магомедовна

Дата и год рождения: 07.09.1996

Дата поступления: 23\03\.2017г. Дата выписки: 03\04\.2017г.

Поступила в плановом порядке.

Диагноз при поступлении: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз, рвота беременных легкой степени. Угроза прерывания беременности. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Рубец на матке.

Поступила с жалобами: на тошноту, рвоту до 5-6 раз в сутки, периодические боли внизу живота.

AMNESIS MORBI: В течение последней недели стали беспокоить вышеуказанные жалобы в связи с чем больная обратилась деж гинекологом госпитализирована в гинекологическое отделение ГБУ КБ № 1.

ANAMNESIS VITAE:

Болезнь Боткина, вен- онкозаболевания, ТВС - отрицает.

Гемотрансфузии не было

Аллергоанамнез - не отягощен

Наследственность - не отягощена.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: при выписке

Общее состояние удовлетворительное

Питание удовлетворительное.

Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Периферических отеков - нет.

Варикозное расширение вен нижних конечностей – нет

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные.

Пульс 74 уд. в 1 мин,

АД 120 / 80 мм. рт. ст.

Язык влажный, чистый.

Живот правильной формы, мягкий, б\ болезненный при пальпации в гипогастрии. Селезенка и печень не пальпируются.

Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, б\болезненное.

Стул в норме

Результаты обследования:

Общий анализ крови

Норма

Гемоглобин 108 118-166

Эритроциты 3.6*1012/л 3.5-5.0*1012/л

цветовой показатель 0.9 0.8-1.1

лейкоциты 9.3*109/л 4.0-9.0*109/л

палочкоядерные 1% 1-6%

сегментоядерные 62% 45-70%

моноциты 10% 6.0-8.0%

эозинофилы 2% 0-5.0%

лимфоциты 26% 20-35%

эозинофилы 1% 0-5%

моноциты 10% 2-9%

тромбоциты 192*109

СОЭ 10мм/ч 1-10 мм/ч

РОЭ 21мм 1-16 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

норма

общий белок 67.3г/л 60-80г/л

 

мочевина 6.16ммоль/ 2.5-8.3ммоль/л

креатин 127ммоль/л 44-132ммоль/л

билирубин общий 14.3ммоль/л 8.5-25ммоль/л

глюкоза 3.4ммоль/л 3.5-5.5ммоль/л

фибриноген 3.35г/л 2-6г/л

ПТИ 88%

 

ВИЧ отр RW, Гепатиты отр

Общий анализ мочи

 

Цвет светло-желтый, удельный вес - 1.015, белка нет, реакция кислая, прозрачная, переходный эпителий 0-1 в п. з., лейкоциты 1-2 в п.з., слизи нет

 

Диагноз Клинический: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз, рвота беременных средней степени.

Сопутствующие:

Группа крови О(1) RH(+) положительная

УЗИ от 29.04.17г ДЗ: Беременность 9 недель, прогрессирующая.

Проведенное лечение сохраняющее, спазмолитическое, дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение

На фоне проведенного лечения отмечает улучшение общего состояния. Жалоб нет.

Заключительный Дигноз: Беременность 9-10 недель, прогрессирующая.

Выписана: в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового гинеколога,

Рекомендовано:

-Физический и половой покой 1 мес.

- Хофитол 1 по 1 т 3 р/д пить 2 недели

-Фемибион 1 по 1т 1р\д до 12 недель беременности

-Глицин по 2т 3р\д под язык 30 дней

 

Роль фельдшера на Фапе

Оказание первой неотложной помощи при токсикозах беременной. При прибытие на выезд фельдшер в первую очередь должен:

• Собрать акушерско-гинекологический анамнез. Выяснить, как протекала настоящая беременность

• Записать паспортные данные, посмотреть обменную карту беременной (при наличии).

• Выяснить, какая беременность по счету, состоит ли женщина на учете в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.

• Уточнить, имели ли место ранее перенесенные и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

• Расспросить о возможности перманентного употребления лекарственных препаратов и их возможной передозировки или побочного действия как причины острой тошноты и рвоты.

• Уточнить частоту, интенсивность тошноты и рвоты и характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах, а также наличие патологических примесей в них (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).

• Спросить, приводит ли рвота к облегчению состояния.

• Уточнить обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.

• Уточнить, какие медикаменты или меры предпринимались для лечения рвоты.

• Выявить и оценить выраженность системной интоксикации – степень тахикардии, гипотонии, тахипноэ.

• Диагностировать клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта, снижение диуреза, отсутствие стула.

• Выяснить, не было ли потери в весе, снижения диуреза, запоров, повышения температуры тела.

• Измерить уровень АД.

• Поставить предположительный диагноз. Взять наряд на госпитализацию (предупредить о состоянии роженицы врача Центра).

 

Больных со средней и тяжелой степенью токсикоза госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных необходимо доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем артериального давления, частоты пульса и дыхания.

Первая помощь

• По назначению врача.

- Для снятия рвоты введите дроперидол 0,5 – 1 мл внутримышечно или внутривенно.

- Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока введите полиионные растворы: «Лактосоль», «Ди соль», «Хлосоль», изотонический раствор натрия хлорида, а также 5%-ный раствор декстрозы.

- Для борьбы с интоксикацией внутривенно введите 500 мл гемодеза.

- При метаболическом ацидозе введите 100–150 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 5%-ного раствора тиамина.

- Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии введите внутривенно 10 мл 2,4%-ного раствора аминофиллина.

- Сердечные гликозиды беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем электоркардиограммы.

- Нельзя вводить прессорные амины (допамин).

-Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии.

Рекомендации для больных, оставленных дома:

Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение первого триместра. Рекомендуют по возможности избегать приема лекарств. Лучше приостановить прием препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать прием разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2 – 3 часа в положении лежа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязателен патронаж врача женской консультации.

Последующие действия

Продолжайте лечение обезвоживания путем введения солевых растворов.

Контролируйте кислотно-щелочное состояние.

Обеспечьте дробное питание малыми порциями.

Превентивные меры

Необходимо своевременное лечение хронических заболеваний, борьба с абортами, обеспечение беременной эмоционального покоя, устранение неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеют ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время нет необходимости доказывать, что токсикоз беременных является общим заболеванием, при котором в организме женщины возникает ряд нарушений, затрагивающих почти все органы и системы и процессы обмена веществ. Не случайно при токсикозе обнаруживаются антиорганные антитела почек, печени, легких, плаценты. Дискутабельным является лишь вопрос - считать ли эти аутоантитела причиной патологического процесса или его следствием.

Ранняя госпитализация беременных с выявленным поздним токсикозом необходима независимо от клинической его формы. Это обеспечивает возможность должным образом оценить тяжесть его, особенности клинического течения, своевременное лечение и выбор правильного метода терапии. В родильном доме, начиная с первого его звена, должны строго соблюдаться правила охранительного режима. Такие больные должны помещаться в затемненную палату (кроме лиц, страдающих водянкой беременных), им должен быть обеспечен физический и эмоциональный покой.

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Учебник. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2011.

2. Акушерство. Клинические лекции: учеб. пособие с компакт-диском. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.

3. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К.Айламазяна. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. – 1200 с.

4. Стрижакова А.Н., - Акушерство «ГЭОТАР – Медиа» 2015;

5. Славянова, И.К.: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. - Ростов н/Д: Феникс, 20;

6.Привычное невынашивание беременности. VII научный форум "Мать и дитя", выдержки из доклада профессора В.М. Сидельниковойна тему "Невынашивание беременности" /

7. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А. Н. Грижаков и др.; под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 2000г. – 816с.: ил.

8.Чернуха Е.А., Родовой блок, с. 163, М., 2011.

9. Акушерство: учебное пособие / В.И. Дуда, В.Л. Дуда, О.Г. Дражина; по ред. И.В. Дуды. – 2-е изд., исправленное – М.: ООО «изд. дом ОНИКС 21 век», 2005г. – 464 с.

10. Чернуха Е.А., Родовой блок, с. 163, М. 2012.

11. Акушерство: учебное пособие / В.И. Дуда, В.Л. Дуда, О.Г. Дражина; по ред. И.В. Дуды. – 2-е изд., исправленное – М.: ООО «изд. дом ОНИКС 21 век», 2005г. – 464 с.

12. Радионов А.Н. Заболевания, передаваемые половым путем. С116, 1999г.

13. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии. М., 2016г.

14. Савельева Г.М. Акушерство, 2000г..

15. Серов В.Н. Практическое акушерство. М., 2007г.

16. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству. М., 2007г.

17.http://www.medsecret.net/akusherstvo/toksikozy-beremennyh-i-gestoz/251-gestoz

18. http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00460930_0.html

19. http://studentmedic.ru/history.php?view=569

20. http://studentbank.ru/view.php?id=56442

 

Список сокращений

 

АЛТ - АЛанинаминоТрансфераза

АСТ - АСпартатаминоТрансфераза

КОС - кислотно-основное состояние

ХГ - хорионического гонадотропина

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ - щелочная фосфатаза

 

Приложения № 1

 

 

 

Приложения № 2

 

 

 

Приложения № 3