Временной «порог» отсроченного лечения

 

Большинство психиатров предпочитают выжидательную тактику: Лечение депрессии

начинается только в том случае, если аффективные симптомы не исчезли через 4 недели

абстиненции (Nunes и Levin, 2006). Преимущества выжидательной тактики: 1) возможна

тщательная оценка депрессии на «чистом фоне»; 2) исчезают депрессивные симптомы,

вызванные употреблением ПАВ, и отсроченные симптомы отмены; 3) изначально можно

сфокусировать усилия на терапии зависимости. Кроме того, у пациентов не появляется

необоснованной уверенности в силе лекарств — им приходится искать нехимические способы

решения проблем. Недостатки выжидательной тактики проявляются, когда депрессивные

симптомы негативно сказываются на комплаентности пациента и повышают риск суицида. На

подбор антидепрессанта и наращивание дозы может уйти от нескольких недель до нескольких

месяцев. Поэтому некоторые психиатры предпочитают начинать антидепрессивную терапию

как можно раньше, особенно, если симптомы угрожают жизни пациента или негативно влияют

на лечение зависимости. На рисунке 10.1 и в таблице 10.1 приведены рекомендации в

отношении временного «порога» начала антидепрессивной терапии. Если существует риск

суицида или возобновления употребления ПАВ, лечение нужно начинать, не дожидаясь

окончательного дифференциального диагноза. Выжидательная тактика во время абстиненции

рекомендована далеко не во всех случаях. Как бы то ни было, терапия активно

алкоголизирующихся пациентов, скорее всего, окажется неэффктивной (Baigent 2005).

 

 

- 156 -

 

Фармакотерапия

 

Недавно опубликовано несколько обзорных статей и результатов мета‐анализов исследований,

посвященным фармакотерапии коморбидных депрессий и химических зависимостей (Berglund

et al., 2003; Goldstein et al., 2006; Lingford‐Hughes et al., 2004: Nunes и Levin 2004; Torrens et al.,

2005). Nunes и Levin (2004) опубликовали мета‐анализ 14 двойных слепых плацебо‐

контролируемых исследований эффективности антидепрессантов трех классов (5

трициклических антидепрессантов [ТЦА], 7 селективных ингибиторов обратного захвата

серотонина [СИОЗС], 2 других антидепрессанта) у 848 пациентов, страдающих одной из трех

форм химической зависимости (алкогольная, кокаиновая, опиоидная). В этих исследованиях

показано, что антидепрессивная терапия мало влияет на употребление алкоголя и наркотиков,

однако, достоверно вызывает ответ со стороны депрессивных симптомов (52,1 % респондеров

в группе принимающих антидепрессант, 38,1 % в группе плацебо). Похожие результаты

получены в исследовании, посвященном лечению большой депрессии у подростков с

химической зависимостью (Riggs et al., 2007). В этой работе доказана значительная

эффективность флуоксетина в отношении депрессии (по сравнению с плацебо), однако, он

почти не влияет на употребление ПАВ.

 

В целом, как при изолированных, так и при коморбидных расстройствах используются одни и

те же препараты и сроки лечения. Предостережения, которые нужно учитывать при

комплексном лечении коморбидных расстройств, приведены на рисунке 10.1. Следует избегать

препаратов, вызывающих привыкание и вступающих в лекарственные взаимодействия. Также

не рекомендуется использовать препараты с узким терапевтическим окном (опасность

передозировки) и препараты, потенциирующие действие алкоголя или наркотика. Седативные

средства, снотворные и стимуляторы не являются препаратами «первой линии» для лечения

тревоги, бессоницы или СДВГ у пациентов с химической зависимостью.

 

- 157 -

 

Рисунок 1 0. 1

 

Начало антидепрессивной терапии у пациентов с «двойным» диагнозом

 

- 158 -

 

Таблица 10.1

 

Факторы, влияющие на временной «порог» начала антидепрессивной терапии у пациентов с

Зависимостями

 

 

Лечение тревоги, бессоницы (Arnedt et al., 2007) и СДВГ следует начинать с нелекарственных и

психосоциальных мер воздействия. При использовании бензодиазепинов следует соблюдать

некоторые меры предосторожности. Назначая бензодиазепины пациентам с алкогольной

зависимостью, также следует назначить дисульфирам (при отсутствии противопоказаний). Это

снизит риск передозировки при совместном приеме алкоголя и бензодиазепинов. Пациент и

лечащий врач должны придти к соглашению и подвердить его письменно. Необходимо, чтобы

лечащий врач был единственным специалистом, выписывающим рецепты данному больному;

пациенту нужно приносить с собой препараты на каждый визит для подсчета таблеток и

регулярно сдавать анализ мочи на содержание психоактивных веществ; также нужно

установить правила насчет потерянных таблеток; врач должен общаться с родственниками (или

другим лицами из окружения больного) для получения объективных данных о ходе лечения.

Лечащий врач должен выяснить, были ли в анамнезе суицидальные попытки с

преднамеренной передозировкой лекарств. Все выписываемые рецепты должны иметь

ограниченный срок действия. Фармакологические исследования, проведенные в популяциях

больных с отдельными формами зависимости, описаны ниже.

 

 

- 159 -

Снижение порога начала терапии Повышение порога начала терапии Точно поставленный диагноз Неясный диагноз Тяжесть симптомов повышает риск употребления ПАВ, риск суицида и снижает комплаентность. Тяжесть симптомов не влияет на риск употребления ПАВ, риск суицида и не снижает комплаентность. Имеются четкие анамнестические данные о том, что развитие депрессии предшествовало развитию зависимости. Имеются четкие анамнестические данные о том, что развитие зависимости предшествовало развитию депрессии. В анамнезе есть четкие данные о том, что предыдущий депрессивный эпизод не закончился через 4 недели абстиненции. В анамнезе есть четкие данные о том, что депрессивные симптомы проходят в течение 4 недель абстиненции. У членов семьи первой степени родства выявлено независимое от ПАВ большое депрессивное расстройство. У членов семьи первой степени родства НЕ выявлено независимое от ПАВ большое депрессивное расстройство. Оказание помощи только на амбулаторном уровне, хаотичная социальная среда, недостоточные навыки совладания, повышающие риск суицида и употребления ПАВ. Интенсивное лечение в условиях стационара, где возможно длительное наблюдение за депрессивными симптомами.

 

Алкогольная зависимость

 

Рандомизированные исследования эффективности антидепрессантов у пациентов с

алкогольной зависимость и коморбидной депрессией показывают подчас противоречивые

результаты. Почти во всех исследованиях антидепрессанты оказались эффективны в отношении

депрессивного аффекта, но только в некоторых из них обнаружено незначительное влияние на

химическую зависимость (Lingford‐Hughes et al., 2004; Pettinati, 2004; Torrens et al., 2005).

Например, ТЦА снизили актуальность аффективных симптомов у амбулаторных больных

алкогольной зависимостью с «независимой» большой депрессией в одном исследовании

(McGrath et al., 1996) и вторичной большой депрессией в другом (Mason et al., 1996). В обоих

ситуациях снижение тяги к алкоголю было незначительным и обнаруживалось только у

пациентов с улучшением в аффективной сфере. В исследованиях Cornelius et al. (1997, 2000)

показано, что флуоксетин эффективен в отношении депрессии и снижает частоту повторной

алкоголизации у пациентов с суицидальным риском. В исследовании 82 амбулаторных

больных с коморбидной депрессией сертралин оказался значительно эффективнее плацебо в

отношении алкоголизации как у женщин, так и у мужчин. При этом только у женщин

наблюдался собственно антидепрессивный эффект (Moak et al., 2003). В исследовании Pettinati

et al. (2001) обнаружено, что сертралин эффективнее плацебо в отношении тяги к алкоголю у

пациентов без большой депрессии в анамнезе. У пациентов с депрессивным анамнезом

эффективность сертралина не превышала таковой у плацебо. В самом обширном исследовании

сертралина, проведенном в этом регионе (N = 328), сертралин не показал большей

эффективности, чем плацебо в отношении алкоголизации и депрессивных симптомов (Kranzler

et al., 2006). Исследования эффективности нефазодона у пациентов с алкогольной

зависимостью и коморбидной большой депрессией также противоречат друг другу. В одном

плацебо‐контролируемом исследовании (Roy‐Byrne et al., 2000) нефазодон оказалася

эффективен в отношении депрессии и неэффективен в отношении алкоголизации; в другом

похожем исследовании (Hernandez‐Avila et al., 2004) получены прямо противоположные

результаты. В Европе и других странах для лечения депрессии у алкоголиков успешно

применяется тианептин (Habrat и Zaloga, 2006). В большинстве случаев тианептин не влияет на

течение алкоголизма у пациентов без депрессии (Favre et al., 1997). Однако, он не

метаболизируется в печени, что является преимуществом при лечении депрессии у

алкоголиков с печеночной патологией.

 

В ряде исследований показано, что эффективность СИОЗС во многом зависит от типологических

особенностей алкоголизма. Kranzler et al. (1996a) обнаружили, что два подтипа больных

алкоголизмом по‐разному реагируют на 60 мг флуоксетина в сутки. Больные подтипом «А»

(развитие зависимости после 25 лет, «небогатая» психопатологическая симптоматика, мало

проблем, связанных с употребленеим алкоголя, мало факторов риска в детском возрасте)

употребляли столько же алкоголя, сколько участники в группе плацебо. Больные подтипом «Б»

(развитие зависимости до 25 лет, «яркая» психопатологическая симптоматика, антисоциальные

и импульсивные поступки) употребляли алкголя больше, чем в группе плацебо. Pettinatti et al.

(2000) опубликовали похожие результаты для алкоголиков типа «Б», получающих 200 мг

 

- 160 -

 

сертралина в сутки. Cornelius et al. (1998) обнаружили, что коморбидная кокаиновая

зависимость значительно ухудшает прогноз у алкоголиков с депрессией, получающих

флуоксетин. Итак, приведем краткий итог: назначая СИОЗС пациентам с алкогольной

зависимостью типа «Б» или алкоголикам с коморбидной кокаиновой зависимостью, нужно

соблюдать крайнюю осторожность.

 

Депрессия не является противопоказанием для таких «противоалкогольных» препаратов, как

налтрексон (Maxwell и Schinderman, 2000; Oslin, 2005; Salloum et al., 1998), акампрозат (Morley

et al., 2006) или дисульфирам в дозе 250 мг/сут (Petrakis et al., 2007). Плацебо‐контролируемые

исследования этих препаратов не всегда показывают сопоставимые результаты. Например, в

одном сравнительном исследовании налтрексона, акампрозата и плацебо алкоголики с

«клинически значимой» (синдромальной) депрессией, принимающие разные препараты,

имели одинаковый прогноз в отношении срыва ремиссии (Morley et al., 2006). В другом

исследовании налтрексон оказался эффективнее акампрозата и плацебо; налтрексон

увеличивал срок абстиненции у пациентов с изначально более тяжелой депрессией (Kiefer et

al., 2005). В третьем исследовании дисульфирам сильнее снижал тягу к алкоголю, чем

налтрексон; тем не менее, эта закономерность не распространялась на собственно частоту

алкоголизации (Petrakis et al., 2007). Перед назначением дисульфирама больным

алкоголизмом с депрессией и имульсивными поступками нужно тщательно оценить риск

аутоагрессии; одновременный прием дисульфирама и алкоголя крайне опасен. Кроме того,

дисульфирам удлиняет период полувыведения бензодиазепинов и ТЦА, а также может вызвать

токсический психоз в комбинации с ингибиторами МАО. Если используются ТЦА,

рекомендуется выбрать препарат, для которого разработана информативная методика

определения сывороточной концентрации; на ранних стадиях выздоровления алкоголики

могут быстрее метаболизировать ТЦА (Mason, 1996). Наконец, в инструкции к налтрексону с

замедленным высвобожденим (раствор для в/м инъекций) указано, что побочные эффекты в

виде суицидальных мыслей и поведения встречаются у 1 % пациентов (плацебо‐

контролируемое исследование, Swainston Harrison et al., 2006). Большинство психиатров не

считает налтрексон «депрессогенным» препаратом (Miotto et al., 2002; Petrakis et al., 2007;

Salloum et al., 1998), несмотря на единичные случаи, в которых описан такой эффект (Schurks et

al., 2005). Необходимо иметь в виду, что пациенты с алкогольной зависимостью и

коморбидной большой депрессией имеют повышенный риск суицида; такие больные требуют

тщательного наблюдения — в любой момент может потребоваться психотерапевтическое

вмешательство (Cornelius et al., 2004).

 

- 161 -

 

Никотиновая зависимость

 

Отказ от курения зачастую приводит к возникновению или экзацербации депрессии;

депрессивные симптомы, в свою очередь, ухудшают прогноз при отказе от курения (Brown et

al., 2007). С другой стороны, депрессия не связана с плохим прогнозом при отказе от курения у

больных, получающих метадоновую терапию в сочетании с никотинзамещающей терапией и

коротким бихевиоральным вмешательством (Stein et al., 2007). Симптомы депрессии не влияют

на длительность абстиненции у курильщиков с алкогольной зависимостью (Kodl et al., 2008). В

исследованиях эффективности антидепрессантов при никотиновой зависимости показано

следующее: бупропион и нортриптилин эффективны независимо от «депрессивного» анамнеза

пациента (Brown et al., 2005). Действенной стратегией признана комбинация бупропиона и

никотинзамещающей терапии (Ait‐Daoud et al., 2006). Как альтернативную методику

рассматривают сочетание СИОЗС и никотинзамещающей терапии (сами по себе СИОЗС не

обнаруживают эффективности при отказе от курения). Многообещающим считается

исследование варениклина в популяции «депрессивных» курильшиков.

 

Каннабиноидная зависимость

 

Фармакотерапия каннабиоидной зависимости с коморбидной депрессией изучена

недостаточно. Cornelius et al. (1999) утверждают, что флуоксетин эффективнее плацебо, когда

речь идет о частоте употребления конопли среди депрессивных пациентов с алкогольной

зависимостью.

 

Кокаиновая зависимость

 

В двух недавно опубликованных литобзорах, посвященных эффективности антидепрессантов у

депрессивных пациентов с кокаиновой зависимостью, авторы пришли к противоположным

выводам. Основываясь на результатах мета‐анализа, Torrens et al. (2005) пришли к следующему

выводу: антидепрессанты неэффективны в отношении депрессивных симптомов у пациентов с

кокаиновой зависимостью. По мнению Rounsaville (2004), обилие доказательных данных

позволяет применять антидепрессанты в качестве препаратов первого выбора у кокаиновых

наркоманов с большой депрессией (надо признать, что в ряде исследований получены

несопоставимые результаты). Rounsaville (2004) также предполагает, что антидепрессанты со

стимулирующим эффектом (i.e. дезипрамин и бупропион) более эффективны, чем СИОЗС при

лечении зависимости от психостимуляторов. Перед назначением бупропиона или

дезипрамина следует принять во внимание их токсичность, риск передозировки и

фармакологическое взаимодействие с кокаином.

 

Опиодиная зависимость

 

Применение антидепрессантов при опиодной зависимости и коморбидной депрессии лучше

всего изучено на популяции больных, получающих заместительную метадоновую терапию.

Доказательные данные крайне противоречивы (American Psychiatric Association, 2007, стр. 37),

поэтому их невозможно обобщить на до уровня клинических рекомендаций (Nunes et al., 2004;

 

- 162 -

 

Torrens et al., 2005). Безусловная роль опиодной системы в формировании ощущения

«удовольствия» ставит перед исследователем вопрос: способен ли налтрексон усилить

ангедонию и депрессию? Конечно, это происходит в отдельных случаях (Schurks et al., 2005).

Однако в рандомизированном сравнительном исследовании среди недепрессивных

опиоидных наркоманов, одни из которых получали метадон†, а другие — налтрексон (Dean et

al., 2006), не обнаружено значимых различий в аффективной сфере. Не существует

противопоказаний для назначения налтрексона депрессивным пациентам (см. выше). Однако у

героиновых наркоманов имеет место высокий риск передозировки — после отмены

налтрексона наблюдается снижение толерантности и повышение чувствительности опиоидных

рецепторов (Ritter, 2002). Считается, что бупренорфин и метадон способны поднимать

настроение у больных опиодной зависимостью (Dean et al., 2004; Nunes et al., 2004). В

ретроспективном исследовании Gerra et al. (2006) показано, что бупренорфин снижает частоту

употребления героина независимо от того, есть ли у наркомана коморбидная депрессия или

нет. Бупренорфин является частичным агонистом опиоидных μ‐рецепторов; это выгодно

отличает его от метадона, у которого обнаруживается более высокий риск передозировки. Оба

препатата метаболизируются в печени при участии цитохрома CYP 3A4, поэтому карбамазепин

и барбитураты способны снизить их концентрацию в плазме, а флуоксетин, флувоксами и

нефадозон — наооборот, повысить.

 

Психосоциальная терапия

 

Методы фармакотерапии зависимостей обычно недостаточно эффективны, если совместно с

ними не применяется психосоциальная или бихевиоральная терапия. Научно‐обоснованные

психотерапевтические методики лечения зависимости включают: когнитивно‐бихевиоральную

терапию (КБТ), 12‐этапное содействие (twelve‐step facilitation therapy, TSF), повышение

мотивации (motivational enhancement therapy, MET), управление возможностями (contingency

management, CM) и бихевиоральную супружескую терапию (American Psychiatric Association,

2007; Conroy et al., 2008; Dutra et al., 2008). Научно‐обоснованные психотерапевтические

методики лечения большого депрессивного расстройства (БДР), включают: КБТ,

интерперсональную психотерапию, проблемно‐решающую терапию (ПРТ), и групповое

психообразование (American Psychiatric Association, 2000; Fochtmann и Gelenberg, 2005). Когда

речь заходит о психосоциальной терапии коморбидных расстройств, перед нами встает ряд

вопросов. Во первых, эффективна ли психотерапия зависимости у пациентов с коморбидной

большой депрессией? Во вторых, эффективна ли психотерапия депрессии у пациентов с

химической зависимостью? В третьих, какие терапевтические преимущества можно извлечь из

такого «двойного» диагноза? Помогает ли психотерапия зависимости бороться с

депрессивными симптомами и наооборт — эффективна ли психотерапия депрессии в

отношении употребления психоактивных веществ? В четвертых, являются ли комплексные

методы, направленные на лечение обоих расстройств, более эффективными, чем

узконаправленные, изолированные методы? Достоверных ответов на эти вопросы пока не

 

 

†

 

Не разрешен к применению в России (прим. ред.)

 

- 163 -

 

получено (Carroll, 2004). Клинические исследования, описанные ниже, не в полной мере

раскрывают проблемы психотерапии коморбидных зависимости и депрессии. Наша

инициатива имеет более скромную цель — обозначить вопросы, встающие перед

исследователями, и обратить внимание на крайнюю сложность задач, с которыми

сталкиваются клиницисты.

 

Итак, по порядку. Первый вопрос: как минимум в трех недавних исследованиях показано, что

психотерапия зависимости улучшает прогноз у пациентов с коморбидной депрессией. Gonzales

et al. (2003) исследовали амбулаторных пациентов с кокаиновой зависимостью, принимающих

бупренорфин. По результатам анализов мочи на содержание наркотика предполагается, что

методика управления возможностями эффективнее других методов психотерапии у пациентов,

имеющих в анамнезе БДР. Межгрупповых различий в тяжести депрессии не обнаружено.

Brown et al. (2006) провели 26‐недельное рандомизированное сравнительное исследование

12‐этапного содействия и комплексной КБТ (обе методики реализованы в формате

еженедельной групповой терапии). В исследовании участвовали пациенты с различными

зависимостями (алкогольная, каннабиноидная, зависимость от психостимуляторов) и

коморбидной большой депрессией. Комплексная КБТ была направлена и на зависимость, и на

депрессию. «12‐этапное содействие» затрагивало только зависимость. Пациенты в обеих

группах обнаружили значительное улучшение по числу дней абстиненции и тяжести депрессии

(значимых межгрупповых отличий не обнаружено; в обеих группах уровень депрессии остался

достаточно высоким). Показано, что прицельная терапия зависимости (12‐этапное содействие)

улучшает прогноз у пациентов с депрессией. В третье исследование (Bellack et al., 2006) вошли

рандомизированные пациенты с различными тяжелыми психическими заболеваниями, 56 % из

них страдали аффективным расстройством с коморбидной кокаиновой, героиновой или

каннабиноидной зависимостью. В исследовании получены обнадеживающие данные: КБТ

эффективнее групповой терапии по таким показателям, как приверженность лечению,

посещаемость и «чистота» анализов мочи. Бихевиоральная терапия представляла собой 6‐

месячную схему, состояющию из нескольких блоков: терапия в малых группах,

индивидуальные мотивирующие сеансы, обучение социальным навыкам, сеансы,

направленные на предотвращение рецидивов, и методика управления возможностями (за

«чистые» анализы мочи пациенты получали денежное вознаграждение). Динамика

депрессивных симптомов не отслеживалась. Таким образом, доказано, что три различных

метода терапии зависимости (управление возможностями, 12‐этапное содействие, КБТ)

благоприятно сказываются на прогнозе у депрессивных пациентов с различными

зависимостями (алкогольная, опиоидная, каннабиноидная, зависимость от

психостимуляторов). Второй вопрос: да, существуют данные, доказывающие эффективность

некоторых психотерапевтических методик в отношении депрессии у пациентов с коморбидной

химической зависимостью. Carpenter et al., (2006) провели 16‐недельное неконтролируемое

исследование, в рамках которого 29 опиоидных наркоманов, получающих заместительную

метадоновую терапию, посещали сеансы КБТ, направленной на депрессивные симптомы.

Обнаружено выраженное улучшение со стороны депрессивных симптомов, однако,

психотерапия не повлияла на употребление героина и кокаина. Таким образом,

 

- 164 -

 

бихевиоральная терапия депрессии облегчает депрессивную симптоматику, но почти не влияет

на течение зависимости.

 

В двух следующих исследованиях получен ответ на третий вопрос, касающийся «перекрестной

эффективности» различных методов лечения. В исследовании Bellack et al. (2006) обнаружено,

что 12‐этапное содействие при зависимости успешно редуцирует депрессивные симптомы. В

12‐недельном рандомизированном исследовании Brown et al. (2007) показано, что добавление

узконаправленной «антидепрессивной» КБТ к стандартной бихевиоральной методике,

применяемой при отказе от курения, заметно улучшает прогноз. Только 21 % из 524 пациентов

имели в анамнезе БДР. Недостаточная типологизация перенесенных депрессивных эпизодов

могла негативно сказаться на репрезентативности результатов (Hasin et al., 2002, см. выше).

 

Ответ на четвертый вопрос: Brown et al. (2006) пришли к выводу, что комплексная

(интегративная) КБТ не имеет преимуществ перед 12‐этапным содействием в отношении

прогноза употребления ПАВ и редукции депрессивных симптомов. Существует

распространенное мнение, что сочетание медикаментозной терапии и КБТ при отказе от

курения более эффективно, чем изолирование применение любого из этих двух методов. Пока

не ясна специфическая роль методик совладания с плохим настроением в рамках

психообразования у «депрессивных курильщиков» (Ait‐Daoud et al., 2006).

 

Остается нерешенным следующий вопрос: существует ли четкая связь между конкретной

терапевтической методикой и улучшением прогноза? Karno и Longabaugh (2007) утверждают,

что пациенты с алкогольной зависимостью, имеющие высокий балл по шкале депрессии Бека,

реже возобновляют алкоголизацию, если психотерапевт целенаправленно помогает им в

совладании с эмоциональными проблемами. Качественные особенности взаимодействия

психотерапевта с пациентом влияют на прогноз заболевания независимо от того, какая

методика используется.

 

ВЫВОДЫ

 

Депрессивные расстройства часто коморбидны расстройствам, вызванным употреблением

психоактивных веществ, как в общей, так и в клинической популяциях. Общепризнанным

считается, что сопутствующее заболевание ухудшает прогноз как зависимости, так и депрессии.

Тем не менее, этот факт нельзя принимать за истину в последней инстанции. Существует

достаточно доказательных данных, позволяющих сохранять терапевтический оптимизм в

случае сложного, «двойного» диагноза.

 

Причины развития депрессии у пациентов с зависимостью: 1) непосредственное действие

психоактивного вещества (острая интоксикация, синдром отмены, расстройство адаптации,

связанное со множеством социальных и биологических последствий употребления ПАВ и др.)

и/или 2) коморбидное «независимое» депрессивное расстройство (большая депрессия в

рамках униполярного и биполярного рекуррентного расстройства, малая депрессия в рамках

дистимии и циклотимии). Клиническая картина зачастую усложняется другими психическими

 

 

- 165 -

 

расстройствами (например, расстройствами личности) и соматическими заболеваниями.

Несмотря на широкий круг диагностического поиска, психиатры обычно стараются отделить

«независимую» большую депрессию от депрессии, вызванной употреблением ПАВ.

Обнаруженный в длительном абстинентном анамнезе или катамнезе «независимый»

депрессивный эпизод упрощает постановку диагноза и помогает определиться с планом

лечения. Отделить «независимую» депрессию от депрессии, вызванной ПАВ, также помогает

семейный аффективный анамнез и обнаруженная неконгруэнтность симптомов. Чем дольше

период абстиненции, тем он полезнее для дифференциальной диагностики. Если существует

риск суицида или возобновления употребления ПАВ, лечение нужно начинать, не дожидаясь

окончательного дифференциального диагноза.

 

В фармакологических исследования доказано, что антидепрессанты более эффективны в

отношении собственно депрессивных симптомов и менее эффективны в отношении

употребления ПАВ (Nunes и Levin, 2004). Исключением является никотиновая зависимость; при

отказе от курения антидепрессанты равно эффективны в отношении депрессии и рецидива

курения (Torrens et al., 2005). Что касается больных алкоголизмом — эффективность

антидепрессантов во многом зависит от типологических особенностей зависимости. При

химической зависимости всегда показана психосоциальная терапия; чтобы определить,

является ли комплексная (интегративная) терапия более эффективной, чем «изолированные»

методы терапии зависимостей и депрессии, нужны дополнительные клинические испытания.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

Ait‐Daoud N, Lynch WJ, Penberthy JK, et al.

Treating smoking dependence in

depressed alcoholics. Alcohol Res Health

2006;29:213‐20.

 

American Psychiatric Association. Diagnostic

and statistical manual of mental disorders,

4th edition, text revision. Washington, DC:

American Psychiatric Association; 2000a.

 

American Psychiatric Association. Practice

guideline for the treatment of patients

with major depressive disorder (revision).

Am J Psychiatry 2000b;157:1‐45.

 

American Psychiatric Association. Treatment

of patients with substance use disorders,

second edition. Am J Psychiatry

2007;164:5‐123.

 

Arnedt JT, Conroy DA, Brower KJ. Treatment

options for sleep disturbances during

alcohol recovery. J Addict Dis

2007;26:41‐54.

 

American Society of Addiction Medicine

(ASAM). ASAM patient placement criteria

for the treatment of substance‐related

disorders. ASAM PPC‐2R, second revised

edition. Chevy Chase, MD: American

Society of Addiction Medicine; 2001.

 

Baigent MF. Understanding alcohol misuse and

comorbid psychiatric disorders. Curr Opin

Psychiatry 2005;18:223‐8.

 

Bellack AS, Bennett ME, Gearon JS, et al. A

randomized clinical trial of a new

behavioral treatment for drug abuse in

 

- 166 -

 

people with severe and persistent mental

illness. Arch Gen Psychiatry

2006;63:426‐32.

 

Berglund M, Thelander S, Jonsson E, eds.

Treating alcohol and drug abuse: An

evidence based review. Weinheim,

Germany: WILEY‐VCH Verlag GmbH & Co.

KGaA;2003.

 

Brown RA, Niaura R, Lloyd‐Richardson EE, et al.

Bupropion and cognitive‐behavioral

treatment for depression in smoking

cessation. Nicotine Tob Res 2007;9:721‐30.

 

Brown SA, Glasner‐Edwards SV, Tate SR, et al.

Integrated cognitive behavioral therapy

versus twelve‐step facilitation therapy for

substance‐dependent adults with

depressive disorders. J Psychoactive Drugs

2006;38:449‐60.

 

Brunette MF, Mueser KT. Psychosocial

interventions for the long‐term

management of patients with severe

mental illness and co‐occurring substance

use disorder. J Clin Psychiatry 2006;7:10‐7.

 

Carpenter KM, Aharonovich E, Smith JL, et al.

Behavior therapy for depression in drug

dependence (BTDD): Results of a stage Ia

therapy development pilot. Am J Drug

Alcohol Abuse 2006;32:541‐8.

 

Carroll KM. Behavioral therapies for co‐

occurring substance use and mood

disorders. Biol Psychiatry 2004;56:778‐84.

 

Charney DA, Paraherakis AM, Negrete JC, et al.

The impact of depression on the outcome

of addictions treatment. J Subst Abuse

Treat 1998;15:123‐30.

 

Conroy D, Brower KJ, Marshall J, et al.

Psychological treatments of alcohol use

disorders. In: Tyrer P, Silk K, eds.

 

- 167 -

 

Cambridge handbook of effective

treatments in psychiatry. Cambridge, UK:

Cambridge University Press; 2008.

 

Cook BL, Winokur G, Garvey MJ, et al.

Depression and previous alcoholism in the

elderly. Br J Psychiatry 1991;158:72‐5.

 

Cornelius JR, Clark DB, Salloum IM, et al.

Interventions in suicidal alcoholics. Alcohol

Clin Exp Res 2004;28:89S‐96S.

 

Cornelius JR, Salloum IM, Ehler JG, et al.

Fluoxetine in depressed alcoholics. A

double‐blind, placebo‐controlled trial. Arch

Gen Psychiatry 1997;54:700‐5.

 

Cornelius JR, Salloum IM, Haskett RF, et al.

Fluoxetine versus placebo in depressed

alcoholics: A 1‐year follow‐up study. Addict

Behav 2000;25:307‐10.

 

Cornelius JR, Salloum IM, Haskett RF, et al.

Fluoxetine versus placebo for the

marijuana use of depressed alcoholics.

Addict Behav 1999;24:111‐4.

 

Cornelius JR, Salloum IM, Thase ME, et al.

Fluoxetine versus placebo in depressed

alcoholic cocaine abusers.

Psychopharmacol Bull 1998;34:117‐21.

 

Curran GM, Booth BM, Kirchner JE, et al.

Recognition and management of

depression in a substance use disorder

treatment population. Am J Drug Alcohol

Abuse 2007;33:563‐9.

 

Dean AJ, Bell J, Christie MJ, et al. Depressive

symptoms during buprenorphine vs.

methadone maintenance: Findings from a

randomised, controlled trial in opioid

dependence. Eur Psychiatry 2004;19:510‐3.

 

Dean AJ, Saunders JB, Jones RT, et al. Does

naltrexone treatment lead to depression?

Findings from a randomized controlled trial

 

in subjects with opioid dependence. J

Psychiatry Neurosci 2006;31:38‐45.

 

Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL, et al. A

meta‐analytic review of psychosocial

interventions for substance use disorders.

Am J Psychiatry 2008;165:179‐87.

 

Favre JD, Guelfi‐Sozzi C, Delalleau B, et al.

Tianeptine and alcohol dependence. Eur

Neuropsychopharmacol 1997;7:S347‐51.

 

Fochtmann LJ, Gelenberg AJ. Guideline watch:

Practice guideline for the treatment of

patients with major depressive disorder,

2nd edition. Arlington, VA: American

Psychiatric Association; 2005 (available

online at http:// www.

psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuid

eTopic_7.aspx, accessed September 1,

2008).

 

Gerra G, Leonardi C, D'Amore A, et al.

Buprenorphine treatment outcome in

dually diagnosed heroin dependent

patients: A retrospective study. Prog

Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry

2006;30:265‐72.

 

Goldstein BI, Diamantouros A, Schaffer A, et al.

Pharmacotherapy of alcoholism in patients

with co‐morbid psychiatric disorders.

Drugs 2006;66:1229‐37.

 

Gonzalez G, Feingold A, Oliveto A, et al.

Comorbid major depressive disorder as a

prognostic factor in cocaine‐abusing

buprenorphine‐maintained patients

treated with desipramine and contingency

management. Am J Drug Alcohol Abuse

2003;29:497‐514.

 

Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, et al.

Prevalence and cooccurrence of substance

use disorders and independent mood and

anxiety disorders: Results from the

 

- 168 -

 

National Epidemiologic Survey on Alcohol

and Related Conditions. Arch Gen

Psychiatry 2004;61:807‐16.

 

Habrat B, Zaloga B. A double‐blind controlled

study of the efficacy and acceptability of

tianeptine in comparison with fluvoxamine

in the treatment of depressed alcoholic

patients. Psychiatr Pol 2006;40:579‐97.

 

Hasin D, Liu X, Nunes E, et al. Effects of major

depression on remission and relapse of

substance dependence. Arch Gen

Psychiatry 2002;59:375‐80.

 

Hasin DS, Goodwin RD, Stinson FS, et al.

Epidemiology of major depressive disorder:

Results from the National Epidemiologic

Survey on Alcoholism and Related

Conditions. Arch Gen Psychiatry

2005;62:1097‐106.

 

Hernandez‐Avila CA, Modesto‐Lowe V, Feinn

R, et al. Nefazodone treatment of

comorbid alcohol dependence and major

depression. Alcohol Clin Exp Res

2004;28:433‐40.

 

Karno MP, Longabaugh R. Does matching

matter? Examining matches and

mismatches between patient attributes

and therapy techniques in alcoholism

treatment. Addiction 2007;102:587‐96.

 

Kiefer F, Helwig H, Tarnaske T, et al.

Pharmacological relapse prevention of

alcoholism: Clinical predictors of outcome.

 

Eur Addict Res 2005;11:83‐91. Kodl MM, Fu SS,

Willenbring ML, et al. The impact of

depressive symptoms on alcohol and

cigarette consumption following treatment

for alcohol and nicotine dependence.

Alcohol Clin Exp Res 2008;32:92‐9.

 

Kranzler HR, Burleson JA, Brown J, et al.

Fluoxetine treatment seems to reduce the

beneficial effects of cognitive‐behavioral

therapy in type B alcoholics. Alcohol Clin

Exp Res 1996a;20:1534‐41.

 

Kranzler HR, Del Boca FK, Rounsaville BJ.

Comorbid psychiatric diagnosis predicts

three‐year outcomes in alcoholics: A

posttreatment natural history study. J Stud

Alcohol 1996b;57:619‐26.

 

Kranzler HR, Mueller T, Cornelius J, et al.

Sertraline treatment of co‐occurring

alcohol dependence and major depression.

J Clin Psychopharmacol 2006;26:13‐20.

 

Landheim AS, Bakken K, Vaglum P. Impact of

comorbid psychiatric disorders on the

outcome of substance abusers: a six year

prospective follow‐up in two Norwegian

counties. BMC Psychiatry 2006;6:44.

 

Lingford‐Hughes AR, Welch S, Nutt DJ.

Evidence‐based guidelines for the

pharmacological management of

substance misuse, addiction and

comorbidity: Recommendations from the

British Association for

Psychopharmacology. J Psychopharmacol

2004;18:293‐335.

 

Mason BJ. Dosing issues in the

pharmacotherapy of alcoholism. Alcohol

Clin Exp Res 1996;20:10A‐6A.

 

Mason BJ, Kocsis JH, Ritvo EC, et al. A double‐

blind, placebo‐controlled trial of

desipramine for primary alcohol

dependence stratified on the presence or

absence of major depression. JAMA

1996;275:761‐7.

 

Maxwell S, Shinderman MS. Use of naltrexone

in the treatment of alcohol use disorders in

 

 

- 169 -

 

patients with concomitant major mental

illness. J Addict Dis 2000;19:61‐9.

 

McGrath PJ, Nunes EV, Stewart JW, et al.

Imipramine treatment of alcoholics with

primary depression: A placebo‐ controlled

clinical trial. Arch Gen Psychiatry

1996;53:232‐40.

 

Miotto K, McCann M, Basch J, et al. Naltrexone

and dysphoria: Fact or myth? Am J Addict

2002;11:151‐60.

 

Moak DH, Anton RF, Latham PK, et al.

Sertraline and cognitive behavioral therapy

for depressed alcoholics: Results of a

placebo‐controlled trial. J Clin

Psychopharmacol 2003;23:553‐62.

 

Morley KC, Teesson M, Reid SC, et al.

Naltrexone versus acamprosate in the

treatment of alcohol dependence: A multi‐

centre, randomized, double‐blind, placebo‐

controlled trial. Addiction

2006;101:1451‐62.

 

Mueller TI, Lavori PW, Keller MB, et al.

Prognostic effect of the variable course of

alcoholism on the 10‐year course of

depression. Am J Psychiatry

1994;151:701‐6.

 

Nunes EV, Levin FR. Treating depression in

substance abusers. Curr Psychiatry Rep

2006;8:363‐70.

 

Nunes EV, Levin FR. Treatment of depression

in patients with alcohol or other drug

dependence: A meta‐analysis. JAMA

2004;291:1887‐96.

 

Nunes EV, Liu X, Samet S, et al. Independent

versus substance‐induced major

depressive disorder in substance‐

dependent patients: Observational study

 

of course during follow‐up. J Clin

Psychiatry 2006;67:1561‐7.

 

Nunes EV, Sullivan MA,