Факторы, повышающие суицидальный риск у больных раком

 

Медицинские

 

Недостаточное обезболивание, поздние стадии болезни с плохим прогнозом, возбуждение

вследствие делирия, физические недостатки и другие тяжелые соматические симптомы,

утомляемость.

 

Личные

 

Суициды в семейном анамнезе, различные психические нарушения, депрессивные

расстройства и суицидальные попытки в прошлом, злоупотребление алкоголем или

психоактивными веществами, симптомы депрессии и чувство безысходности, потеря контроля

(беспомощность и неспособность влиять на условия собственного существования), утраты в

недавнем прошлом, плохая социальная поддержка.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Депрессивные симптомы больного раком чаще всего отражают его поглощенность

переживаниями, связанными с заболеванием, а также включают в себя чувство безысходности.

Реакция больного на диагноз проходит несколько фаз, напоминающих те, что проходит

человек, переживающий утрату близких. С нозологической точки зрения расстройства

адаптации с депрессивными симптомами чаще всего встречаются именно у больных раком (о

них сообщает до 68 % таких пациентов). Среди этих симптомов — сниженное настроение,

тревога и смешанные эмоциональные нарушения.

 

Клинически выраженные депрессивные расстройства могут развиться вследствие самого

заболевания, в результате применения химиотерапевтических препаратов или в качестве

реакции на вызванную раком нетрудоспособность. Чувства собственной несостоятельности и

вины являются признаками, позволяющими с уверенностью отличить большое депрессивное

расстройство от «нормальной» грусти, наблюдаемой при раке. Повторяющиеся мысли о

самоубийстве у больных раком — не редкость. Для дифференциации клинически значимого

расстройства от нормальной реакции имеет значение интенсивность переживаний. В онкологии

расстройства настроения и симптоматические депрессии могут возникать в результате лечения

стероидами. Стероиды способны вызывать депрессивный синдром, неотличимый от

функциональных расстройств настроения как по симптоматике, так и по ответу на лечение

антидепрессантами.

 

- 92 -

 

Субсиндромальные депрессивные состояния или смешанные тревожно‐депрессивные

расстройства также встречаются у онкологических больных. Их бывает сложно отличить от

других аффективных нарушений, связанных с раком. Особым клиническим состоянием, которое

следует отделять от расстройств адаптации и большого депрессивного расстройства, признана

деморализация. Она заслуживает отнесения к спектру расстройств настроения у соматически

больных. (Clarke et al., 2005; Grassi et al., 2007; Mangelli et al., 2005). Согласно некоторым

авторам (Kissane et al., 2001), к центральным симптомами синдрома деморализации у таких

пациентов относятся:

 

1. аффективные симптомы экзистенциального дистресса, включая чувство безысходности или

потери смысла жизни;

 

2. пессимистические когнитивные установки, ощущения беспомощности, пойманности в

ловушку, личного провала или тоска по благополучному будущему;

 

3. отсутствие сил или мотивации на то, чтобы иначе совладать с ситуацией;

 

4. явления социального отчуждения или изоляции, недостаток поддержки;

 

5. колебания глубины переживаемых эмоций (эмоциональной интенсивности); присутствие

этого феномена в течение более чем двух недель;

 

6. отсутствие в качестве первичного состояния клинически выраженной депрессии или другого

психического расстройства.

 

В онкологии деморализация встречается как минимум у 20 % пациентов, чье состояние не

соответствует критериям какого‐либо диагноза по классификации DSM‐IV. Это обстоятельство

указывает на то, что психосоциальные явления, сопровождающие рак, требуют большего

внимания.

 

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

В других главах этой программы приведены общие рекомендации по терапии депрессий и

информация о последствиях возможного взаимодействия лекарственных препаратов при

лечении депрессивных расстройств у соматически больных. Тем не менее, при выявлении и

лечении депрессии у онкологических больных необходимо иметь в виду ряд особенностей.

Клиницисты должны с особой заботой относиться к больным раком и общаться с ними в

соответствующем ключе. В последние 10 лет по этой проблеме разработаны обучающие

программы и материалы, многие из которых с многообещающими результатами апробированы

в рандомизированных клинических исследованиях (Fallowfield и Jenkins, 2006; Jenkins et al.,

2005). Такие рекомендации, как протокол «SPIKES» (Таблица 6.4, Baile et al., 2000) помогают

врачам в процессе сообщения диагноза жизнеугрожающего состояния, каковым является рак.

При общении в данной ситуации важно уделять внимание состоянию межличностных

отношений пациента, а также оценивать его или ее психологическое состояние и способность к

«стойкости» при восприятии информации. Если пациент представляется психологически

 

 

- 93 -

 

уязвимым, то наряду с плановыми медицинскими мероприятиями ему незамедлительно

должна быть предложена соответствующая поддержка.

 

Полезно объяснить больному патогенез заболевания в случае, когда он известен. При этом

следует использовать ясные, простые термины, не перегружая пациента медицинским

жаргоном и сбивающей с толку научной информацией. Важно также продолжать оказание

помощи на всем протяжении болезни, а не только в острый период. Это позволяет отслеживать

эволюцию психологического состояния пациента (механизмы совладания, степень дистресса,

получаемая социальная поддержка) и поддерживать доверительные отношения и надежду.

Врач должен придерживаться почтительной и уверенной позиции и, занимаясь лечением

пациента, видеть в нем, прежде всего, личность, а не просто человека, переживающего

серьезное, а иногда и смертельное заболевание. Пациенты лучше соблюдают указания врача,

если верят в то, что они могут содействовать своему выздоровлению. Полезно

порекомендовать такие методики как релаксация, йога, визуализация, зарядка или

оздоровительная диета. Необходимо поощрять желание пациентов быть открытыми в

разговоре о диагнозе с близкими друзьями и родственниками. Скрытность способствует

психологической дезадаптации.

 

ТАБЛИЦА 6.4. Шестиэтапный протокол беседы «SPIKES»

 

Источник: Baile et al., 2000

 

Врач должен осознавать, что на заключительных стадиях хронического, угрожающего жизни

заболевания, такого, как рак, пациент может попросить его о помощи в совершении суицида, а

может сам совершить суицид. Причиной этого может быть недостаточное обезболивание,

истощение психологических ресурсов или утрата чувства собственного достоинства, особенно

при наличии тяжелого сопутствующего депрессивного эпизода (см. обсуждение суицида выше).

Такая просьба представляет собой большую этическую проблему, и поспешное согласие в этом

случае неуместно, так как «свободный выбор» пациентов может колебаться в зависимости от их

психологического состояния, чувства надежды и выраженности болевых ощущений в каждый

конкретный момент времени. Поддержка часто может и должна быть директивной, в силу того,

что эффективная тактика и адекватное лечение депрессивного расстройства может

мотивировать его на более продуктивное «сотрудничество» в преодолении болезни. Врачи

сообщают о трудностях, возникающих при выявлении и терапии депрессии у пациентов,

получающих паллиативное лечение. Особенно сложно бывает отличить симптомы депрессии от

 

- 94 -

Этап 1: S Установление контакта Этап 2: P Оценка восприятия пациентом его/ее ситуации Этап 3: I Получение «внутренного согласия» пациента на получение информации Этап 4: K Снабжение пациента знанием и информацией Этап 5: E Обращение к эмоциям пациента с эмпатическим откликом Этап 6: S Стратегия и подведение итогов.

 

грусти и решить, какое лечение депрессии является адекватным в тех случаях, когда

предполагаемый срок жизни пациента непродолжителен (Lawrie et al., 2004). В этой ситуации

необходимо тесное сотрудничество с психиатрами и психологами.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение онкологических больных, страдающих депрессией, включает в себя

психофармакологическую и психосоциальную терапию. Принимая во внимание клиническую

значимость этой области, за последнее время было проведено несколько мета‐анализов, в

которых исследовалась эффективность подобных медицинских вмешательств. Авторы этих

работ указывают на необходимость выработки более четких рекомендаций по лечению

депрессии у больных раком (Newell et al., 2002; Rodin et al., 2007; Williams и Dale, 2006).

 

Психофармакотерапия

Психофармакотерапия в области онкологии за последние 10 лет претерпела значительные

изменения (Schwartz et al., 2002). Старые группы препаратов, в частности, трициклические

антидепрессанты (ТЦА), используются гораздо реже. Это связано с тем, что их побочные

эффекты (сухость во рту, запоры, седация, спутанность сознания) особенно плохо переносятся

больными раком. К настоящему времени накоплен огромный опыт применения в онкологии

современных антидепрессантов (Kim и Fisch, 2006). Опубликованы данные об использовании

селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), а именно флуоксетина,

циталопрама, пароксетина и сертралина (Fisch et al., 2003; Holland et al., 1999; Pae et al., 2004;

Theobald et al., 2003; Torta et al., 2008), ингибиторов обратного захвата норадреналина, таких

как ребоксетин (Grassi et al., 2004), а также препаратов группы бензамидов, в частности

амисульприда (Torta et al., 2007). Преимущества и недостатки каждого препарата должны быть

взвешены с учетом индивидуальных особенностей физического состояния пациента, характера

депрессии (с возбуждением или заторможенностью) и профиля побочных эффектов. Так, врач

может подбирать препарат с определенным профилем побочных эффектов в соответствии с

особенностями каждого конкретного пациента, а также использовать побочные эффекты в тех

клинических ситуациях, когда они могут оказаться полезными (например, повышение аппетита,

вызываемое препаратом миртазапином, может оказаться преимуществом у пациентов со

сниженным аппетитом, а усиление моторики желудка вследствие применения некоторых

СИОЗС — у пациентов, принимающих опиоидные анальгетики). Если пациент хорошо переносит

ТЦА, то их назначение в низких дозах и на непродолжительное время может быть эффективным

в лечении депрессивных симптомов и боли (Chaturvedi et al., 1995). Дулоксетин, с его двойным

влиянием на настроение и боль, открывает новые перспективы лечения депрессии у больных

раком.

 

Для лечения симптомов депрессии у больных на терминальных стадиях рака могут быть

назначены малые дозы психостимуляторов, таких как декстроамфетамин*, метилфенидат* и

пемолин. Их преимущества определяются быстрым началом действия и положительным

 

*

 

 

— в России не разрешены к применению (прим. ред.)

 

- 95 -

 

влиянием на внимание, концентрацию, психомоторную активность, аппетит, слабость и

утомляемость, а также на седацию, вызванную опиоидными препаратами (Homsi et al., 2000).

 

С недавнего времени для коррекции утомляемости и лечения депрессии у больных раком стал

использоваться модафинил, препарат, позитивно влияющий на память и настроение (Carroll et

al., 2007). Благодаря низкой способности вызывать зависимость и сравнительно более

благоприятному профилю побочных эффектов, этот препарат является возможной

альтернативой классическим психостимуляторам (Konuk et al., 2006; Orr и Taylor, 2007).

 

В нескольких исследованиях показана эффективность антидепрессантов венлафаксина,

миртазапина и пароксетина в качестве дополнительных препаратов для лечения «приливов»

(De Sloover Koch и Ernts, 2004) и зуда (Greaves, 2005) у больных раком, независимо от их влияния

на настроение.