Расписать полностью, это я сокращаю

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: студент 4 курса, ЛФ,

группы 1315

aaaaa aaaaa aaaaaaa

Преподаватель:

Ассистент кафедры

Николаева[Ю1] Юлия Владимировна

 

Почему многое форматируте по центру? И разный слиль шрифта…

Томск 2017

Официальные данные

1. Ф. И. О: Шкляр Зоя Георгиевна[Ю2]

2. Возраст: 65 лет

3. Пол: женский

4. Место работы: пенсионерка

5. Семейное положение: замужем

6. Национальность: русская

7. Место рождения: Томская область, город Колпашево

8. Место жительства: г. Северск

9. Дата поступления в клинику: 10.01.2017

10. Плановая госпитализация

 

Диагноз клинический:

Ревматоидный артрит, серопозитивный [Ю3] (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 [Ю4] (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8 [Ю5] ).

Сопутствующие заболевания [Ю6]:

Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3. Остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный. Смешанный гастрит. Бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная) тяжелое течение, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.

Расписать полностью, это я сокращаю

ГБ II стадии, достигнуто целевое АД, ГЛЖ, ДЛП. Атеросклероз аорты. ХБП=? (СКФ=?). Риск 3.

Остеопороз сложного генеза (…) Высокий риск переломов? Или нет? Делала денситометрию?

Анамнез жизни

Родилась в томской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла двустороннюю пневмонию. На протяжении жизни частое ОРЗ. В детстве перенесла[Ю13] ветряную оспу. Получила среднее специальное образование в г. Колпашево.

Сахарный диабет, туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации начались в 14 лет, шесть беременностей, одни роды, менопауза в 45 лет.

Б Р А

Операция: по поводу катаракты слева.

Травмы: перелом правого лучезапястного сустава в 1995 году, перелом головки плечевой кости в 2014 году.

Социально-бытовые условия больного: с оциально-бытовые условия хорошие, питается регулярно.

(а как же где проживает… с коврами, кошками, цветами… у нее же БА)

 

Вредные привычки отрицает.

(Перенесенные заболевания)

Сопутствующие заболевания, их длительность, препараты.

Профессионально-производственные условия: работала долго на молокозаводе.

 

Профессиональные вредности: сквозняки, тяжелый физический труд, контакт с вредными химическими агентами. (она Вам говорила какими!!)

Семейный анамнез:

Мать умерла в 75 лет, страдала ревматоидным артритом, узловым зобом, ЖКБ.

Мать умерла от удушья узловым зобом. Сведениями о (прочих родств.) бабушках, дедушках и отце не располагает.

 

Аллергологический анамнез: аллергия на анальгин, баралгин, викасол, эуфиллин, димекс, бивалокс, новокаин, беродуал, ксефокам, викалин, реопирин, арава, метотрексат. (В виде чего аллергия?)

Эпидемиологический анамнез: эпизод присасывания энцефалитного клеща в 2010 году, на фоне которого резко усилился болевой синдром и скованность.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Осмотр

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: гиперстеническое, ИМТ = 28

6. Температура: 36,6°С

7. Пульс: 75 уд/мин

8. Частота дыхательных движений: 17/мин

9. Рост: 158 см.

10. Вес: 70 кг

11. АД: 130/80 мм.рт.ст.

12. Тонус мышц: сохранен

 

Кожа

 

1. Цвет: физиологической окраски.

2. Тургор кожи: снижен в связи с возрастом.

3. Влажность: умеренная.

4. Патологические элементы: в области правого и левого предплечья узловатые образования мягко-эластичной консистенции, не спаяны с кожей; единичные телеангиэктазии в области живота.

5. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена ровномерно[Ю14].

6. Рубцы: отсутствуют.

7. Волосяной покров значительно выражен на голове.

8. Барабанные палочки и «часовые стеклышки[Ю15]» не выявлены.

 

 

Слизистые оболочки

1. Цвет: бледно-розовый.

2. Патологические элементы не выявлены.

 

Ногти

1. Прозрачные, нормальной формы.

2. Признаков деформации не обнаружено.

 

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры: ниже среднего.

2. Тонус снижен.

3. Наличие контрактур: не обнаружено.

4. Пальпация: мышцы безболезненны, гладкая, ровная поверхность, уплотнения, грыжевые выпячивания и опухолевидных образований не наблюдаются.

Кости

Деформация и акромегалия не обнаружены. (у нее остеопороз… где поколачивание по остистым отросткам… (например: Позвоночник: не ровный, имеется видимая деформация. Сколиоз грудного отдела позвоночника

§ Кости: костная система пропорциональна, прикус правильный. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, дефектов, деформации, искривлений со стороны черепа, грудной клетки и конечностей не обнаружено. Акромегалии, рахитических четок нет. Остеомиелитом, плоскостопием не страдает.) Осмотр, пальпация и поколачивание костей безболезненные, за исключением области тазобедренного сустава, где отмечается резкая болезненность.

 

Голова

1. Череп правильной формы, без аномалий развития.

2. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет.

Суставы [Ю16]

1. Конфигурация: сохранена.

2. Движения: в лучезапястных, локтевых суставах в полном объеме, безболезненные, отрицательный симптом бокового сжатия кистей, кисти может полностью сжимать в кулак, определяется хруст в коленных суставах, движения не ограниченны, при давлении на тазобедренные суставы определяется локальная болезненность, резко ограниченно отведение внутрь и к наруже в правом тазобедренном суставе ввиду резкой болезненности, двухсторонний hallux-valgus, отрицательный симптом бокового сжатия стоп.

3. Крепитация в коленных суставах.

Суставы

• Тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют. На правом локтевом суставе пальпируется ревматоидный узелок округлой формы размером 0.5*0.5см, плотной консистенции, не спаян с окружающими тканями, не отличающийся по цвету с соседними тканями.
• Тазобедренные суставы: хромота при опоре на правую ногу. Боль при пальпации и при пассивных движениях(в сагиттальной и фронтальной плоскостях) в области правого тазобедренного сустава. Левый тазобедренный сустав без видимых изменений.
• Коленные суставы: безболезненные, состояние после эндопротезирования обоих суставов, ограничение объема движений в обоих суставах(сгибание на 90°). Конфигурация обоих коленных суставов изменена. На передней поверхности имеются продольные рубцы.
• Голеностопные суставы и область стопы: hallux valgus. Молоткообразные пальцы, петушиная деформация, разгибательная деформация – отсутствуют с обеих сторон.
• Предплюсневые суставы: Болезненны при пальпации суставов обеих ног. Видимые деформации отсутствуют. Пассивные движения(сагиттальной и фронтальной плоскостях) сохранены.
• Плюсне-фаланговые суставы: Безболезненны при пальпации всех пальцев стоп. Ограничений пассивных и активных движений нет.
• Межфаланговые суставы: Болезненны при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Двусторонняя деформация стоп по типу hallus valgus. Дистальные фаланговые суставы безболезненны. Без видимых изменений.
• Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации с правой стороны, умеренно деформирован, небольшое ограничение движений. Левый плечевой сустав без видимых изменений. Атрофия надостной, подостной мышц, биципитальный синовит межбугорковой борозды – отсутствует. Субакромиальная сумка безболезненна.
• Локтевой сустав: Небольшая болезненность при пальпации левого сустава, отмечается припухлость, покраснение и повышение температуры сустава. Локтевой бурсит слева. Правый локтевой сустав без видимых изменений.
• Запястье и запястные суставы: Без видимых изменений: симметричны, без деформаций. Сгибание/рагибание в обоих суставах не ограничено. Движения безболезненны.
• Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация отсутствует. Полное сжатие кистей в кулак. Узелки Гибердена, Бушара – отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет.

 

Лимфатические узлы

Не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью. (Подчелюстные, затылочные, подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные, паховые)

Нервная система

1. Признаков расширения или сужения глазных щелей, зрачки круглые; экзофтальма, птоза не обнаружено, глазные яблоки подвижны, косоглазия, двоения, нистагма не выявлено.

2. Слух в норме, шум в ушах отсутствует, признаков гноетечения не обнаружено.

3. Походка обычная; головокружения, нарушения равновесия и координации движения не обнаружено.

4. Мимическая мускулатура подвижна, движения симметричны с обеих половин, в покое мышцы не напряжены.

5. Глотание: безболезненное, без признаков дисфагии, язык подвижный.

6. Речь внятная без дефектов.

7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный и глоточный рефлексы выражены). Кожные, брюшные рефлексы выражены, симметричны, проявляются сокращением мышц исследуемой области, без проявлений патологических рефлексов.

8. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено.

9. Дермографизм: появляется красная полоска, исчезающая через 1 минуту.

10. Сон: частая бессонница, сон продолжительностью 4-5 ч.

 

Органы дыхания

 

Голос: звонкий, сильный.

Носовое дыхание: сохранено, свободное.

 

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки: циллиндрическая.

2. Симметричность грудной клетки: симметричны обе половины.

3. Эпигастральный угол: больше 90 градусов.

4. Ход рёбер, межреберных промежутков: косой.

5. Надключичные ямки: умеренно выражены.

6. Позвоночник: сохранены физиологические изгибы, деформаций не обнаружено.

7. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное.

8. Тип дыхания: смешанный, с преобладанием грудного.

9. Глубина и ритм дыхания: ритмичное, одинаковой глубины.

 

Пальпация грудной клетки

1. Болевые точки: не выявлены.

2. Эластичность грудной клетки: эластичность снижена.

3. Голосовое дрожание: над симметричными участками передней, боковой (справа и слева) и задней поверхности грудной клетки проводится одинаково.

 

 

Перкуссия легких

 

А. Сравнительная: на передней, боковой и задней поверхности выслушивается перкуторный звук лёгочный, над симметричными участками одинаков.

 

Б. Гамма звучности: над передними и задними отделами грудной клетки сохранена.

 

В. Топографическая:

1. Высота стояния верхушек легких:

· Спереди: справа: 3,5 см выше центра ключицы, слева: 4 см выше центра ключицы

· Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

2. Поля Кренига: справа: 6 см, слева 6 см.

 

3. Определение нижних границ легких:

 

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	Нижний край VI реб	-
Передняя подмышечная	VII реб	VII реб
Среднеподмышечная	VIII реб	VIII реб
Задняя подмышечная	IX реб	IX реб
Лопаточная	X реб	X реб
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

4. Подвижность нижнего легочного края:

 

1 метод: на вдохе: 5 см

на выдохе: 2,5 см

общая экскурсия: 7,5 см

2 метод: на вдохе: 5 см

 

Аускультация легких

 

А. Сравнительная аускультация: при спокойном дыхании выслушивается жесткое везикулярное дыхание над всеми отделами легких.

 

Б. Характеристика основного дыхательного шума: Вдох и выдох выслушивается во всю фазу вдоха и выдоха, с прерывистостью в фазу выдоха.

В. Побочные дыхательные шумы: не определяется.

 

 

Система кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца

1. выпячивание в области сердца (сердечный горб): не обнаружено.

2. видимая пульсация в области сердца, надчревная: не видна.

3. верхушечный толчок:

- локализация: V межреберье, 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

- характер: положительный;

- диаметр: 2 см;

- сила: не усилен.

4. дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») не определяется.

5. определение эпигастральной пульсации: определяется при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

6. пальпация – определение болевых точек: болевые точки не обнаружены.

 

 

Перкуссия сердца

1. Границы	Относительной тупости
Правая	IV межреберье от правого края грудины кнаружи на 1 см.
Левая	V межреберье на 1 см. кнаруже от срединно-ключичной линии
Верхняя	III ребро слева

 

2. Ширина сосудистого пучка: 4 см.

3. Конфигурация сердца: нормальная.

4. Размеры сердца:

- Поперечник: 14 см (норма: не более 13 см).

- Длинник: 15 см (норма: не более 14 см).

 

 

Аускультация, тоны сердца

1. Ритм сердца: правильный.

2. Характеристика тонов:

а) 1 тон (оценивался на верхушке): совпадает с пульсовой волной, выслушивается после длительной паузы.

- сила: громче 2 тона на верхушке сердца

- продолжительность: продолжительнее 2 тона в любой точке

- высота: ниже 2 тона в любой точке

б) 2 тон (оценивался на основании сердца: у клапана аорта и клапана легочного ствола): не совпадает с пульсовой волной, выслушивается после короткой паузы.

- сила: громче 1 тона на основании сердца

- продолжительность: короче 1 тона в любой точке

- высота: выше по тональности 1 тона.

в) сравнение 2 тонов на аорте и легочной артерии: 2 тон на легочной артерии выслушивается громче[Ю17].

3. Расщепление (раздвоение) не выслушивается.

4. Шумы сердца: не выслушиваются.

 

 

Исследование сосудов

1. Видимая пульсация артерий: не выявлена.

2. Состояние шейных вен: не выбухают.

3. Венный пульс: отрицательный.

4. Артериальный пульс на лучевых артериях:

а) одинаков на обеих лучевых артериях

б) удовлетворительного наполнения

в) удовлетворительного напряжения

г) ритмичный

д) не учащен: 75 уд/мин

е) правильная форма пульсовой волны

ж) сосудистая стенка эластична

з) дефицит пульса не выявлен

 

5. Пульс на тыльной поверхности стопы: одинаков на обеих артериях.

6. Пульс на бедренных артериях: одинаков на обеих артериях.

7. Выслушивание сонных, бедренных артерий и ярёмной ямки: шумов не выслушивается.

 

 

Система пищеварения

Осмотр полости рта

1. Полость рта: язык слегка обложен, сосочковый слой умеренно выражен, слизистая оболочка розового цвета.

2. Зубы: множественные кариозные изменения.

3. Десны: розового цвета; разрыхления, изъязвления, некрозы, гнойные выделения, болезненность не выявлены.

4. Мягкое и твёрдое нёбо: розового цвета, без налетов.

5. Зев, задняя стенка глотки: розового цвета, без налетов и язв.

6. Миндалины: не увеличены, розового цвета, лакуны не расширены.

 

 

Осмотр живота

 

а) конфигурация: округлый, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки

б) брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях

в) наличие расширенных подкожных вен, рубцов не обнаружено

г) наличие свободной жидкости не обнаружено

д) объем талии: 115 см.

 

 

Пальпация живота

 

а) поверхностная (ориентировочная):

- степень напряжения брюшной стенки: средней выраженности

- болезненность выявлена[Ю18]

- наличие грыж живота не выявлены

 

 

б) глубокая:

(расположение (1), диаметр (2), консистенция (3), гладкость стенки (4), подвижность (5), болезненность[Ю19] (6), урчание (7) различных отделов кишечника)

 

- слепая кишка:

1) В средней трети промежутка от пупартовой связки до пупка справа.

2) 4 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Урчания не определяется

 

- восходящая ободочная кишка:

1) В правой люмбальной области.

2) 3 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Урчания не определяется

 

- поперечная ободочная кишка:

1) Выше пупка на 1 см

2) 3 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Определяется урчание

 

- нисходящая ободочная кишка:

1) В левой люмбальной области

2) 3 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Урчания не определяется

 

- сигмовидная:

1) В средней трети промежутка от пупка до пупартовой связки слева

2) 3 см.

3) Эластична

4) Гладкая

5) Умеренная

6) Безболезненна

7) Урчания не определяется

 

в) определение шума плеска: не определяется

г) аускультация кишечника: выслушивается перистальтика

 

 

Исследование желудка

 

а) перкуссия желудка:

1) Нижняя граница на 2 см выше пупка

2) Ровная поверхность

3) Эластичная стенка

4) Умеренная подвижность

5) Болезненная

 

б) аускульто-аффрикция (определение нижней границы): на 2 см. выше пупка

в) определение шума плеска: не определяется

г) пальпация: выше пупка на 2 см.

 

 

Гепатобилиарная система

 

Исследование печени

 

а) видимое увеличение печени, её пульсация: не определяется

б) перкуссия печени:

 

Верхняя граница относительной тупости	V ребро по срединно-ключичной
Верхняя граница абсолютной тупости	VI ребро по срединно-ключичной
Нижняя граница по срединно-ключичной линии	Выходит за нижний край правой реберной дуги
Нижняя граница по срединной линии	Между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая граница	Выходит за пределы парастернальной линии

 

в) размеры печени по Курлову (в см.): 11: 10: 9

г) пальпация печени (локализация(1), болезненность(2), консистенция(3), свойства поверхности печени(4, 5)):

1) В правом подреберье

2) Болезненна

3) Эластическая

4) Ровная

5) Гладкая

 

 

Исследование желчного пузыря – не пальпируется в связи с резкой болезненностью.

 

Исследование селезёнки

- перкуссия селезёнки:

Верхняя граница	IX ребро по срединно-ключичной линии
Нижняя граница	XI ребро по срединно-аксилярной линии
Задний верхний полюс	Кнаружи от правой лопаточной линии
Передний нижний полюс	Выходит за пределы linea costoarticularis на 5 см.

 

- пальпация селезёнки (локализация, свойства края, болезненность,

консистенция, поверхность): не пальпируется, болезненность не определяется

 

 

Мочевыделительная система

1 Осмотр поясничной области:

Сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области не обнаружено.

2 Пальпация почек: не пальпируются.

3 Симптом Пастернацкого отрицательный[Ю20].

4 Пальпация и перкуссия мочевого пузыря: не пальпируется, перкуторно не определяется, за пределы лобковой кости не выходит.

 

 

Эндокринная система

1. Щитовидная железа не видна на глаз, не пальпируется, глазные симптомы отрицательны.

2. Вторичные половые признаки: отмечается оволосенение (на подмышечных впадинах), и строение тела по женскому типу (широкие бедра, узкие плечи).

3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы отсутствуют.

 

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

Общий анализ крови

Показатели	Результат Дата:13.01.17	Норма
Гемоглобин		муж.130-164г/л жен.115-145г/л
Эритроциты	4,6	муж.4,5-5,1(10¹²/л) жен.3,7-4,7(10¹²/л)
Цветной показатель	0,87	0,85-1,05
Тромбоциты		180-320(10⁹/л)
СОЭ		2-10
Лейкоциты	9,2	4,0-7,6(10⁹/л)
Гематокрит		муж.40-48% жен.36-42%
Палочкоядерные нейтрофилы		1-6 %
Сегментоядерные нейтрофилы		47-72%
Эозинофилы		0,5-5%
Лимфоциты		19-37%
Моноциты		3-11%

Заключение (13.01.2017): повышение СОЭ, лейкоцитоз.

 

Анализ крови на RW: отрицательный (13.01.2017).

 

Общий анализ мочи

Показатели	Результат 13.01.17	Норма
Цвет	светло-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозр	прозрачная
Реакция	6,0	5,0-7,0
Удельный вес		1010-1025
Белок	отр	до 0,03 г/л.
Глюкоза	отр	до 2,8 ммоль/л.
Кетоновые тела	отр	отриц.
Микроскопия осадка
Лейкоциты	Ед в п/з	0-3 в п/з
Эритроциты	0 – 1 в п/з	0-1 в п/з
Слизь	-
Бактерии	+

Заключение (13.01.17): показатели в рамках нормальных значений.

 

 

ЭКГ от 30.12.16

Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Изменения в предсердиях[Ю23].

Рентгенография стопы в двух проекциях 12.01.2017:

Картина полиартрита, вероятна в рамках ревматоидного артрита, суставы стоп 3-4 стадии[Ю24].

Рентгенография поясничного отдела позвоночника без функциональных проб 12.01.2017:

S-образный сколиоз поясничного отдела позвоночника, Rn-картина остеохондроза поясничного отдела позвоночника 3 стадии, спондилолистез L2-L3.

Рентгенография органов грудной клетки 29.09.2016:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных изменений, корни средостения не расширены, синусы свободные, купола диафрагмы четкие, справа релаксация купола, сердце расширено.

УЗИ брюшной полости 15.12.16:

Гепатомегалия за счет левой доли, перегиб желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

 

ЭГДС 1.12.16:

Единичная хроническая эрозия выходного отдела желудка, антральный атрофический гастрит[Ю25].

ЭхоКГ 08.12.16:

Восходящая аорта уплотнена, нерасширена, незначительно увеличен размер полости левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка, локальная сократимость миокарда не нарушена, минимальная аортальная регургитация 1 стадии, ЛАГ нет, диастолическая дисфункция левого желудочка 1 тип (замедление раслабления миокарда), фракция выброса левого желудочка не снижена.

 

Спирография 11.01.17:

Функция внешнего дыхания не нарушена.

 

Обоснование основного диагноза

Ревматоидный артрит, серопозитивный (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8).

 

Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании жалоб: утренняя скованность более 30 мин, артрит 7 суставных областей, симметричный артрит мелких суставов стопы и кистей.

 

Серопозитивный и АЦЦП-позитивный на основании серологического анализа крови (заключение серологического анализа крови: значение АЦЦП и РФ выше нормы.).

 

Активость 2 (DAS 28 = 3,7) расчитана по формуле:

DAS 28 = 0,56*√8+0,28*0+0,7*ln15+0,014*15=3,7

 

Развернутая стадия поставлена на основании длительности болезни больше года и при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.

 

Рентгенологическая стадия 2 поставлена на основании умеренного околосуставного остеопороза, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей.

 

ФК 3 поствлен на основании сохранности возможности самообслуживания, ограниченв возможности занятием профессиональной и непрофессиональной деятельностью[Ю26].

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: студент 4 курса, ЛФ,

группы 1315

aaaaa aaaaa aaaaaaa

Преподаватель:

Ассистент кафедры

Николаева[Ю1] Юлия Владимировна

 

Почему многое форматируте по центру? И разный слиль шрифта…

Томск 2017

Официальные данные

1. Ф. И. О: Шкляр Зоя Георгиевна[Ю2]

2. Возраст: 65 лет

3. Пол: женский

4. Место работы: пенсионерка

5. Семейное положение: замужем

6. Национальность: русская

7. Место рождения: Томская область, город Колпашево

8. Место жительства: г. Северск

9. Дата поступления в клинику: 10.01.2017

10. Плановая госпитализация

 

Диагноз клинический:

Ревматоидный артрит, серопозитивный [Ю3] (положительный РФ), АЦЦП позитивный, активость 2 [Ю4] (DAS 28 = 3,7), развернутая стадия, рентгенологическая стадия 2, ФК 3 (М05.8 [Ю5] ).

Сопутствующие заболевания [Ю6]:

Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Гипертоническая болезнь 2 стадии, целевое АД, гипертрофия левого желудочка, риск 3. Остеопороз сложного генеза: постменопаузальный, стероидный. Смешанный гастрит. Бронхиальная астма смешанного генеза (атопическая, эндогенная) тяжелое течение, гормонозависимая, частично контролируемая вне обострения. ВН 0.

Расписать полностью, это я сокращаю

ГБ II стадии, достигнуто целевое АД, ГЛЖ, ДЛП. Атеросклероз аорты. ХБП=? (СКФ=?). Риск 3.

Остеопороз сложного генеза (…) Высокий риск переломов? Или нет? Делала денситометрию?