Аномалии сократительной деятельности матки

К группе повышенного риска развития аномалий родовой дея­тельности относятся первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, а также беременные и роженицы, у которых имели место:

- частые острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания;

- позднее и раннее наступление менархе, нарушения менстру­ального цикла;

- нарушение генеративной функции;

- воспалительные заболевания половых органов;

- эндокринопатии, нарушение липидного обмена (особенно ожирение III и IV степени);

- осложненное течение предыдущих родов (аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение и др.);

- осложненное течение настоящей беременности (угроза преры­вания, гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод, частые интеркуррентные заболевания, отсутствие признаков готовности ор­ганизма женщины к родам);

- расположение плаценты в дне матки и по передней ее стенке.

К аномалиям сократительной деятельности матки относятся: па­тологический прелиминарный период, слабость родовой деятельно­сти, чрезмерная и дискоординированная родовая деятельность.

Патологический прелиминарный период

Критериями диагностики патологического прелиминарного пе­риода служат:

- длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающие­ся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;

- отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «не­зрелая» шейка матки);

- появление признаков гипоксии плода.

Ведение беременных с патологическим прелиминарным перио­дом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» ро­довых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолити­ков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилак­тику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологическо­го прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

Медикаментозный сон-отдых беременной обеспечивают при­менением препаратов по нижеприведенным схемам.

Схема 1.

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

Схема 2.

Sol. Natrii oxybutyratis (внутривенно 10 мл 20 % раствора в 10 мл 20 % раствора глюкозы)

Sol Phentanyli (2 мл 0.005 % раствора внутривенно)

Sol Pipolpheni (2 мл 2.5 % раствора вну1ривенно)

Схема 3.

Tab. Phenobarbitali (по 0,1 г перорально)

Sol Promedoli (2 мл 2 % раствора внутривенно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутривенно)

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, ганглерон, галидор, апрофен) вводят внутривенно или внутримышечно в ранее указанных дозах.

Регуляция сократительной деятельности матки достигается внутривенным введением одного из перечисленных ниже β-адреномиметиков (в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в минуту) в сочетании с пероральным его применением:

Sol Giniprali (10 мкг-2 мл)

Sol Partusisteni (10 мл 0,005 % раствора)

Sol. Bricanyli (1 мл 0,05 % раствора)

Sol Astmopenti (Alupenti) (1 мл 0,05 % раствора)

За 20-30 мин до начала инфузии β-адреномиметиков необходим прием 80 мг финоптина.

При наличии противопоказаний к лечению β-адреномиметиками применяют антагонисты кальция - финоптин или коринфар (по 10 мг 3 раза с интервалом 15 мин).

Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

Слабость родовой деятельности

Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат

- регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;

- замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);

- замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.

Для назначения адекватного лечения необходимо выявить при­чины слабости родовой деятель-ности (крупный плод, многоводие, многоплодие, неправильные вставления головки и др.) и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к приме­нению родостимулирующей терапии. Лечение проводят с учетом ин­дивидуальных особенностей организма женщины и акушерско-ги-некологического анамнеза. Оно включает: предоставление медика­ментозного сна при усталости роженицы, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.

При лечении утеротониками слабости родовой деятельности следует учитывать состояние родовых путей и длительность родо­вого акта. При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментоз­ный сон-отдых в течение 2-4 ч. При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (энзапрост, простин F_{2α, простенон). При недостаточной родовой деятельности, несмотря на введение простагландина, возможно, их сочетанное применение с окситоцином (в половинных дозах).}

При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний применяют родостимуляцию - внутривенное капельное введение утеротоников.

Во втором периоде родов при слабости схваток-потуг показана стимуляция родовой деятельности (внутривенное капельное введе­ние окситоцина).

Методика применения утеротоников

1 мл окситоцина или энзапроста растворяют в 400 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Введение начинают с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличившая их число (не более 40 капель в минуту) каждые 30 мин до получения эффективной родовой дея­тельности. Продолжительность введения раствора составляет 3-4 ч

После окончания введения утеротоника проводят оценку эф­фективности родостимулирующей терапии для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения родов. При отсутствии эффекта или появлении осложнений (гипоксия плода, обострение гестоза и др.) показана операция кесарева сечения.

Профилактика гипоксии плода в первом периоде родов прово­дится по той же схеме, что и при патологическом прелиминарном периоде. Во втором периоде родов внутривенно медленно вводят сигетин, унитиол, пирацетам по указанным ниже схемам

Схема 1	Схема 2	Схема 3
Sol. Sygethini 1 %4ml Sol. Glucosi 40 % 20 ml Sol. Acidi ascorbinici 5 % 5 мл Cocarboxylasae 0,1	Sol. Unithioli 5 % 5 ml Sol. Acidi ascorbinici 5 % 2 ml	Sol. Pyracetami (Nootropyli) 20 % 10 ml Sol NaCl 0,9 % 10 ml

_{Чрезмерно сильная родовая деятельность}

_{Критериями диагностики чрезмерной родовой деятельности яв­ляются:}

_{- внезапно развившиеся, быстро нарастающие сильные схватки с короткими интервалами (более 5 схваток в течение 10 мин); по данным КТГ, базальный тонус матки составляет 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки - более 50 мм рт. ст.;}

_{- быстрое раскрытие маточного зева;}

_{- быстрое продвижение плода по родовому каналу.}

_{Быстрые и стремительные роды часто осложняются гипоксией плода и родовым травматизмом матери и новорожденного.}

_{Причины чрезмерной родовой деятельности:}

_{- повышенная возбудимость нервной системы женщины (не­врастения, истерия, базедова болезнь и др.);}

_{- соматические заболевания (пороки сердца, особенно с нару­шением кровообращения, гипертоническая болезнь, заболевания почек и печени, острые инфекционные заболевания}

_{и др.);}

_{- тяжелые формы гестоза;}

_{- преждевременные роды;}

_{- неправильное применение утеротонических средств.}

_{Лечение чрезмерной родовой деятельности должно быть на­правлено на ее регуляцию и предусматривает применение спазмо­литиков, анальгетиков и β-адреномиметиков.}

_{β-Адреномиметики (гинипрал, бриканил и др.) вводят внутри­венно струйно или капельно по ранее указанным схемам.}

_{Антагонисты кальция (коринфар, финоптин и др.) назначают по 1 таблетке через 15 мин 3 раза; более эффективны при раскрытии маточного зева до 4-5 см.}

_{Спазмолитики и анальгетики используют при раскрытии маточ­ного зева до 4 см; можно внутривенно вводить сернокислую магне­зию (10 мл 25 % раствора).}

_{Применяют также ингаляционный наркоз фторотаном (обяза­тельна профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродо­вом периодах) и пудендальную анестезию во втором периоде родов (с целью профилактики разрыва промежности и уменьшения травматизации рождающейся головки).}

_{Дискоординированная родовая деятельность}

_{Критериями диагностики дискоординированной родовой дея­тельности служат:}

_{- резко болезненные, хаотичные, разной интенсивности схватки с уменьшением интервала между ними (более 5 схваток в течение 10 мин). Гипертонус матки сохраняется вне схватки. По данным КТГ, базальный тонус матки более 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки более 40 мм рт. ст.;}

_{- незначительные структурные изменения шейки матки с замед­ленным темпом ее раскрытия;}

_{- отсутствие продвижения плода по родовому каналу. Причины дискоординированной родовой деятельности:}

_{- пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);}

_{- поражения ограниченных участков матки вследствие воспали­тельных, дегенеративных и опухолевых процессов (миома матки);}

_{- нарушение иннервации матки;}

_{- дистоция шейки матки (ригидность, атрезия, рубцовые изме­нения, опухоли и др.);}

_{- плоский плодный пузырь;}

_{- клинически узкий таз;}

_{- расположение плаценты в дне матки;}

_{- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;}

_{- неправильное использование утеротоников.}

_{При ведении родов, осложненных дискоординированной родо­вой деятельностью, необходимо исключить причины развития этого осложнения, которые требуют оперативного родоразрешения и при которых медикаментозная терапия не показана (рубцовые изменения шейки матки, клинически узкий таз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).}

_{Лечение дискоординированной родовой деятельности включает: седативную терапию, предоставление медикаментозного сна-от­дыха во время родов, вскрытие плодного пузыря (при плоском пу­зыре, многоводии), обезболивание и регуляцию родовой деятельно­сти. Лечение проводят в положении роженицы на боку, соответ­ствующем позиции плода.}

_{При дискоординированной родовой деятельности противопока­зано введение утеротоников. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода.}

_{Медикаментозная терапия дискоординированной родовой дея­тельности включает:}

_{- введение (3-адреномиметиков по ранее указанным схемам;}

_{- введение спазмолитиков;}

_{- обезболивание (баралгин, трамал или промедол внутримы­шечно или внутривенно в сочетании с транквилизаторами - реланиумом, седуксеном или сибазоном и антигистаминными средства­ми - димедролом, пипольфеном или дипразином);}

_{- длительную эпидуральную анальгезию (при раскрытии маточ­ного зева не менее чем на 3-4 см).}

_{При неэффективности лечения или появлении дополнительных осложнений (гипоксия плода, клинически узкий таз и др.) роды за­канчивают операцией кесарева сечения.}

_{Травматические повреждения мягких родовых путей}

_{Наиболее частыми травматическими повреждениями мягких родовых путей в родах являются разрывы шейки матки и промеж­ности.}

_{Разрывы шейки матки}

_{Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и перехо­дящих на него, наблюдается, как правило, обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища в основном при осмотре с по­мощью зеркал, который проводится как у первородящих, так и у повторнородящих в течение первого часа после родов.}

_{Ушивание разрывов шейки матки I и II степени проводят в та­кой последовательности:}

_{- осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;}

_{- сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва;}

_{- наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева;}

_{- проверка гемостаза.}

_{Ушивание разрывов шейки матки III степени выполняют под внутривенным наркозом, при этом алгоритм действий акушера должен быть следующим:}

_{- осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;}

_{- при разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов на­кладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва;}

_{- при разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обяза­тельно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев;}

_{- проверка гемостаза.}

_{Разрезы и разрывы промежности}

_{Диагностика степени повреждения промежности проводится на основании данных визуального осмотра. Целость промежности должна быть восстановлена под местной инфильтрационной ане­стезией (0,25-0,5 % раствор новокаина или 1 % раствор тримекаина) или внутривенным наркозом анестетиками короткого действия после обработки наружных гениталий родильницы.}

_{Последовательность действий акушера при восстановлении це­лости промежности зависит от степени повреждения промежности.}

_{1. Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены зад­няя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влага­лища):}

_{- наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до входа во влагалище;}

_{- наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых) швов на кожу промежности;}

_{- обработка швов йодонатом.}

_{2. Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности):}

_{- наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища;}

_{- наложение узловых кетгутовых швов на мышцы тазового дна;}

_{- наложение шелковых швов на кожу промежности;}

_{- обработка раны йодонатом.}

_{3. Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинк­тер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки). При наличии повреждений прямой кишки восстановление целости промежности начинают с ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера, а затем приступают к ушиванию стенки влагалища и мышц промежности:}

_{- обработка обнаженного участка слизистой оболочки кишки спиртом или раствором хлоргексидина;}

_{- наложение шелковых лигатур на поврежденный участок пря­мой кишки (через всю толщу стенки кишки);}

_{- замена перчаток и инструментов;}

_{- восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложе­нием кетгутовых швов;}

_{- наложение кетгутовых швов на стенку влагалища;}

_{- ушивание мышц тазового дна;}

_{- наложение шелковых швов на кожу промежности;}

_{- обработка швов йодонатом.}

_{Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах}

_{Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:}

_{аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):}

_{неполное предлежание плаценты;}

_{задержка в полости матки последа вследствие спазма внут­реннего зева;}

_{гипотония матки;}

_{разрывы мягких родовых путей;}

_{коагулопатии.}

_{Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, кото­рую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Присту­пать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и про­должающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наруж­ными приемами). Операция показана также и при отсутствии кро­вотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.}

_{Последовательность действий акушера при кровотечении в по­следовом периоде:}

_{оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери пе­ред началом операции;}

_{начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;}

_{обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;}

_{провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;}

_{при выведении руки из полости матки внутривенно одномо­ментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изо­тонического раствора);}

_{осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;}

_{оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;}

_{возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);}

_{продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в те­чение не менее 1 ч после операции;}

_{осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;}

_{перевести родильницу в послеродовое отделение после нор­мализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.}

_{Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:}

_{после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;}

_{пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;}

_{проводят обследование полости матки, удаляют сгустки кро­ви, обрывки оболочек и плацентарной ткани;}

_{оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем то­нусе стенки матки обхватывают руку);}

_{выводят правую руку из полости матки;}

_{осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:}

_{осложнения последового периода;}

_{нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);}

_{разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);}

_{врожденные и приобретенные коагулопатии.}

_{Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обяза­тельно проводят на фоне введения утеротоников.}

_{Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:}

_{- оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;}

_{- наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);}

_{- внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту);}

_{- одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);}

_{- ручное обследование полости матки под внутривенным нарко­зом анестетиками короткого действия;}

_{- осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);}

_{- повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;}

_{- возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показа­телей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; со­отношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1: 0,2: 1: 1).}

_{При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение - шва по Лосицкой). Отсут­ствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышаю­щая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.}

_{Ручное обследование полости матки проводят в малой операци­онной под внутривенным наркозом после соответствующей подго­товки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.}

_{Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:}

_{- сомнение в целости последа;}

_{- задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;}

_{- наличие рубца на матке;}

_{- проведенные в родах акушерские операции (наложение щип­цов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);}

_{- гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;}

_{- разрыв шейки матки III степени;}

_{- преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы в периоде изгнания.}

_{Алгоритм выполнения этой операции следующий.}

_{1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подклад­ную на передней брюшной стенке.}

_{2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки пла­центарной ткани и оболочек.}

_{3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномо­ментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).}

_{4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.}

_{5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.}

_{6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чрево­сечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).}

_{Кесарево сечение в нижнем сегменте матки}

_{Кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией и выполняется в интересах здоровья мате­ри и плода по абсолютным и совокупности относительных показа­ний. Женщинам из группы риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде необходимо с профи­лактической целью вводить антибиотики: цефазолин (однократно внутривенно 2 г и 100 мл метрогила после пережатия пуповины), аугментин (1,2 г внутривенно в начале операции) или амоксиклав (1,2 г внутривенно после пережатия пуповины).}

_{Выделяют следующие этапы операции.}

_{1-й этап. Чревосечение выполняют поперечным разрезом по Пфанненштилю (разрез длиной 12 см по нижней складке живота, вскрытие апоневроза в поперечном направлении, разведение пря­мых мышц живота в стороны, рассечение брюшины в продольном направлении) или продольным разрезом (нижнесрединная лапаротомия).}

_{2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости, приподнимая пузырно-маточную складку пинцетом и надсекая ее на границе перехода на матку, за­тем в поперечном направлении рассекают ее в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см.}

_{3-й этап. Вскрытие полости матки производят с осторожностью в нижнем сегменте матки небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук, бережно в поперечном на­правлении расширяют ее до 10-12 см и вскрывают плодный пузырь (если он цел).}

_{4-й этап. Извлечение плода. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку плода, надавливая на дно матки через переднюю брюшную стенку. Затем извлекают плод т подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят газовый конец, за кото­рый извлекают плод. При поперечном положении плод извлекают за ножку. После пересечения пуповины ребенка передают акушерке.}

_{5-й этап. Удаление последа. Его проводят рукой или подтягива­нием за пуповину с последующей контрольной ревизией стенок матки салфеткой или большой кюреткой.}

_{6-й этап. Ушивание раны матки. Ее необходимо начинать с уг­лов через все слои матки. Рану на матке обычно ушивают двумя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов с расстоя­нием между швами не более 1 см. Она также может быть ушита викрилом непрерывным однорядным (двухрядным) швом.}

_{Далее производится перитонизация шва брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается непрерывным кетгутовым швом (на 1,5—2 см выше разреза на матке) к висцеральной брюши­не, покрывающей матку. Этот шов часто называют третьим рядом швов на матке.}

_{7-й этап. Ревизия брюшной полости. По окончании перитонизации проводят проверку гемостаза, туалет и ревизию брюшной по­лости с оценкой состояния яичников, маточных труб, задней по­верхности матки, червеобразного отростка и других органов брюш­ной полости.}

_{8-й этап. Ушивание передней брюшной стенки наглухо с нало­жением асептической повязки.}

_{9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором.}

_{На протяжении всей операции кесарева сечения оценивают то­нус матки. Для профилактики кровотечения после извлечения плода и последа внутривенно вводят утеротоники. После окончания операции необходимо оценить объем кровопотери, количество вы­деленной мочи и ее цвет.}

_{Ведение родильниц после операции кесарева сечения}

_{В послеоперационном периоде оценивают общее состояние ро­дильницы, гемодинамические показатели, суточный (почасовой) диурез, становление лактации, инволюцию матки и функцию ки­шечника.}

_{Лабораторные исследования (биохимический и клинический анализ крови с определением гематокрита, анализ мочи) проводят на 1-2-е и 5-7-е сутки после операции, перед выпиской родильницы (на 8-9-е сутки) при неосложненном течении послеоперационного периода. Перед выпиской родильнице должно быть проведено УЗИ.}

_{Лекарственная терапия после операции кесарева сечения вклю­чает антибиотики, анальгетики, инфузионную терапию, утеротони­ки и препараты для профилактики пареза кишечника.}

_{Антибактериальную терапию проводят в течение 5-7 дней по нижеприведенным схемам.}

_{Схема 1. Ампициллин (2 г внутривенно 2 раза в день в течение 3 дней, с последующим внутримышечным введением препарата) в сочетании с гентамицином (по 80 мг внутримышечно 3 раза в день).}

_{Схема 2. Аугментин (ко-амоксиклав) (по 1,2 г внутривенно 2 раза в день в 200 мл изотонического раствора в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,375 г 2- 3 раза в день).}

_{Схема 3. Цифран (100 мл 0,2 % раствора внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом по 0,25 г 2-4 раза в день).}

_{Антибиотики рекомендуется сочетать с внутривенным введени­ем метрогила (по 100 мл 2 раза в день в течение 3 дней).}

_{Инфузионную терапию в объеме 1-1,2 л применяют в течение 3 дней с целью устранения гиповолемии, улучшения реологических свойств крови, коррекции гемодинамических показателей и мета­болических нарушений. Введение альбумина и гемотрансфузию проводят при наличии показаний. Инфузионную терапию можно проводить по следующим схемам.}

Схема 1	Схема 2
Раствор глюкозы (5 % 400 мл) Раствор аскорбиновой кислоты (5 % 5 мл) Раствор Рингера (400 мл) Мафусол (400 мл) Эуфиллин (2.4% 10 мл)	Изотонический раствор (0,9 % 400 мл) Плазма 200 мл Раствор глюкозы (5 % 400 мл) Раствор калия хлорида (4 % 200 мл)

Обезболивание _{проводится в первые 2—3 сут после операции по назначению анестезиолога.}

Профилактика субинволюции матки включает локальную гипо­термию (лед на низ живота 2-3 раза в день на 20-30 мин) и внутри­венное капельное или внутримышечное введение окситоцина (1 мл 1-2 раза в день в течение 3-5 сут).

Профилактику пареза кишечника начинают на 2-е сутки после операции. Она включает внутривенное введение препаратов калия (100-200 мл 4 % раствора калия хлорида, 10-20 мл панангина), 40-50 мл 10% гипертонического раствора натрия хлорида и подкож­ное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина 2 раза в с>тки. Через 30 мин после введения прозерина ставят гипертоническую клизму, на 3-й сутки - очистительную клизму.

С целью повышения иммунитета родильнице может быть на­значен тактивин (0,01 % 1 мл) или интерферон (по 0,5 мл 2 раза в день эндоназально).