Чем проявляется искривление носовой перегородки?

Опыты с камертоном.

Ø Ринне (R).

Методика. Звучащий камертон приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка, затем, после прекращения восприятия звука, подносят к наружному слуховому проходу.

R+ - воздушная проводимость звука в 2 раза превышает костную – норма, при укорочении абсолютных цифр – нарушение звуковосприятия.

R- - кондуктивная тугоухость.

Ø Вебера (w).

Методика. Звучащий камертон приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы, а бранши – во фронтальной плоскости.

Норма – слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах.

Латерализация в больное ухо – одностороннее нарушение звукопроведения.

Латерализация в здоровое ухо – одностороннее нарушение звуковосприятия.

Ø Желле (G).

Методика. Звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе.

G+ - в момент компрессии снижение восприятия за счет сдавления звукопроводящей системы – норма, нарушения звуковосприятия.

G- - изменения восприятия не происходит – отосклероз.

Ø Бинга (Bi).

Методика. Костная проводимость исследуется сначала при открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом путем прижатия козелка к ушной раковине.

Норма – удлинение звукопроведения через кость при закрытом слуховом проходе.

Без изменений – нарушение звукопроведения.

Ø Федеричи.

Методика. Звучащий камертон ставят вначале на сосцевидный отросток, после прекращения восприятия переставляют на козелок.

Норма – более длительное восприятие звука с козелка.

Более длительное костное проведение – нарушение звукопроведения.

· Аудиометрия. Основные виды – тональная, речевая, шумовая.

v Тональная пороговая аудиометрия.

Методика. Определение пороговой чувствительности к восприятию звуков различных частот, подаваемых через воздушные наушники или костный телефон.

- Признаки нарушения звукопроведения:

1)повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких частот;

2)сохранение порогов по костной проводимости;

3)костно-воздушный разрыв между кривыми.

- Признаки нарушения звуковосприятия:

1) воздушная и костная проводимость страдают в одинаковой степени;

2)костно-воздушный разрыв практически отсутствует (тип кривых слипчивый, нисходящий);

3)в начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов;

наличие обрывов кривых (отсутствие восприятия на те или иные частоты), "островков" слуха (сохранение восприятия 1-2 частот).

- Смешанная тугоухость:

наряду с повышением порогов при костном проведении имеет место костно-воздушный интервал.

v Тональная надпороговая аудиометрия – выявляет ФУНГ (феномен ускоренного нарастания громкости): наряду с понижением остроты слуха имеется повышенная чувствительность к громким звукам, при этом нарастание восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем при здоровом ухе.

- Косвенные признаки ФУНГ:

1) жалобы на непереносимость громких звуков;

2)шепотно-разговорная диссоциация: шепотную речь пациент не воспринимает или воспринимает у раковины, а разговорную слышит на расстоянии более 2 м;

3)при проведении опыта Вебера – смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука;

4)при камертональном исследовании – внезапное прекращение слышимости камертона при медленном отдалении его от больного уха.

· Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам: при поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот часто не совпадает, что уточняет характер поражения. Кроме того, можно уточнить латерализацию, далее, клинически значимы ее расхождения (обычных звуков и ультразвуков).

· Речевая аудиометрия: через наушники, через костный телефон, в свободном звуковом поле.

· Объективные методики: оценка безусловных рефлексов на звук (расширение зрачков – улитково-зрачковый, закрывание век – ауропальпебральный или мигательный, кожно-гальваническая и сосудистые реакции).

- Импедансометрия:

1)тимпанометрия – регистрация импеданса барабанной перепонки (оценка подвижности тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы);

2) регистрация рефлекса внутриушных мышц на звуковое раздражение барабанной перепонки (оценка слуховой функции).

- Компьютерная аудиометрия.

- Отоакустическая эмиссия – звук, сформировавшийся в результате активных механических колебаний наружных волосковых клеток.

ü Слуховой паспорт и его значение:

Исследование начинается по определённому плану:

· Сначала необходимо выяснить наличие субъективного ушного шума у больного и его характер.

· Далее проводится речевое исследование — шепотной (на резервном воздухе) и разговорной речью.

· Проводится исследование криком с использованием трещотки Барани для заглушения здорового уха при определении полной односторонней глухоты.

· Проводится камертональное исследование воздушной проводимости с использованием двух камертонов: басового и дискантного. Исследование костной проводимости проводится с помощью басового камертона.

· Проводятся опыты Швабаха. Вебера, Ринне.

В топической диагностике нарушений слухового анализатора необходимо основываться на следующих показателях камертоналыюго исследования:

 

· 1. Сравнении времени восприятия высокочастотного и низкочастотного камертонов при исследовании воздушной проводимости.

· 2. Сравнении длительности восприятия низкочастотного камертона при воздушной и костной проводимости.

· 3. По характеру костной латерализации.

· 4. По изменению длительности восприятия по кости по отношению к норме.

В качестве дополнительных тестов камертонального исследования, используемых в топической диагностике, проводятся опыт Бинта, а также опыт Желле, с помощью которого определяется подвижность стремени в овальном окне.

Проводится опыт Кутурското. основанный на резком нарушении функции ототопики, который позволяет диагностировать полную одностороннюю глухоту (выключение слуха на одно ухо).

(Зиндера и Покровского, Гринберга и др.).

При исследовании определяют порог слышимости, который для нормально слышащих людей соответствует примерно 10 дБ; порог разборчивости, т.е.50% разборчивость (он примерно на 35 дБ выше порога тонального) и 100% разборчивость речи, которая достигается в норме при интенсивности 45-50 дБ. Результаты исследования изображают графически в виде речевых аудиограмм. На оси абсцисс отмечают интенсивность речи в дБ, на оси ординат — разборчивость в процентах к общему числу поданных обследуемому слов.

Jpn разных формах понижения слуха наблюдаются характерные кривые разборчивости речи. Так,например, при поражении звукопроводящего аппарата кривая разборчивости речи по сравнению с кривой здорового человека по форме изменена мало, но сдвинута вправо на величину, равную потере слуха. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости часто не достигает 100% даже при максимальной интенсивности речи и существенно отклоняется вправо в области порога разборчивости.

2.Стенозы гортани. Классификация. Стадии стеноза.

Стенозы гортани и трахеи приводят к тяжелым расстройствам дыхания вплоть до смерти от асфиксии. Ларингология изучает лишь стенозы гортани и верхнего (шейного) отдела трахеи, стенозами же грудного отдела занимаются торакальные хирурги.

Конечно имеются отличия и патогенеза и клиники острых и хронических стенозов гортани.

Острые стенозы возникают чаще всего в результате отека клетчатки в области вестибюля гортани, морганиевого синуса. а у детей и подскладкового (правильнее - подголосового) пространства, реже - из-за инородного тела. Гортанная ангина (подслизистый ларингит) - заболевание, при котором очень быстро начинается отек вестибюля гортани, именно здесь и расположена миндалина Воячека. Отек может нарастать очень быстро от нескольких часов до 2-3 суток и приводить даже к внезапной асфиксии. Ложный круп (подскладковый ларингит) бывает только у детей, поскольку у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня, и это пространство выполнено рыхлой клетчаткой. Отек здесь развивается в течение 15-30 минут, как правило ночью, во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп, - дифтерия гортани, - по сути является второй причиной стеноза - инородным телом гортани, поскольку здесь образуются пленки в результате некроза слизистой, перекрывающие просвет гортани. Наблюдаются и «внешние» инородные тела внешне ранящие слизистую с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его.

Классификация.

По существующей классификации стенозы делят на:

а) молниеносные с полным закрытием голосовой щели;

б) острые I, II и III степени, в зависимости от сужения голосовой щели, соответственно до 1/3 просвета, не более 2/3 и более 2/3 просвета.

Хронические стенозы гортани не делят на степени, ибо состояние больного здесь в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции больного и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным. Особенно наглядно это бывает при стенозах трахеи, когда недостаточность дыхания при нагрузке, одышку больной, а порой и врач, объясняет сердечной недостаточностью. повышением артериального давления. застоем в малом круге кровообращения, в то время как у больного опухоль средостения уже сдавливает трахею до диаметра стержня шариковой ручки, и лишь тщательное рентгеновское исследование открывает истину.

В этиологии хронических стенозов гортани и трахеи лежат опухоли гортани и трахеи, травмы мирного и военного времени, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез гортани). При компенсированных хронических стенозах трахеотомия делается редко, лишь в том случае, если присоединяется острый процесс и приводит к отеку и значительному сужению голосовой щели. Нам пришлось наблюдать продавщицу булочной, которая перенесла семь трахеотомий за13 лет, поскольку на фоне хронического стеноза у нее зимой в связи с простудой возникал острый ларингит с удушьем. Особая разновидность стенозов гортани в результате паралича голосовых складок (одно- или двустороннего) из-за повреждения нижнегортанных (возвратных) нервов, особенно часто это происходит при струмэктомии - у 2,5 - 4% всех оперированных, ибо, как известно, возвратный нерв проходит через щитовидную железу. Другие причины такого поражения - травма, а левого возвратного нерва - сифилитический периаортит, поскольку этот нерв огибает дугу аорты. Мы наблюдали больного с параличом правой голосовой складки из-за перерезки возвратного нерва при ударе ножом в правую ключицу - в место, где ее огибает нерв.

Молниеносный стеноз возникает при закупоривании гортани либо на уровне гортаноглотки. где застревает большое инородное тело при глотании и фиксирует надгортанник в нижнем положении (говорят - человек “подавился”), либо (что чаще у детей) инородное тело попадает в голосовую щель, возникает спазм голосовых складок в срединном положении. При проваливании инородного тела, угрожающего асфиксией, в трахею стеноза, как правило, не возникает, однако возникает опасность закупоривания бронхов и ателектаза легкого. Инородные тела убирают при помощи бронхоскопа. Если при острых стенозах первой степени трахеотомия делается крайне редко, то, наоборот, при стенозе 3-ей степени трахеотомия абсолютно показана. Острый стеноз 2-ой степени требует тщательного и взвешенного анализа для принятия решения о трахеотомии, чтобы с одной стороны избежать напрасной травмы жизненноважного органа, с другой стороны не подвергать возможной опасности саму жизнь больного.

3.Анатомия глотки. Строение и функции миндалин глоточного кольца.

Глотка — мышечно-фиброзный орган, который одновременно является частью пищеварительного тракта и воздухопроводящих путей. Начинается глотка от основания черепа, на своем протяжении имеет сообщения с полостями носа, рта, гортани и продолжается в пищевод, отделяясь от него нижним констриктором глотки.
Полость глотки суживается книзу и имеет несколько сплющенную в переднезаднем направлении форму.
Верхняя стенка глотки — свод — соответствует наружной поверхности основания черепа, ограниченной линией, проведенной от глоточного бугорка сзади, через сонный канал и наружное сонное отверстие, вперед до основания медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.
Задняя стенка глотки прилежит к поверхности пяти верхних шейных позвонков, отделяясь от них предпозвоночной фасцией и заглоточным клетчаточным пространством шеи.
Боковые стенки глотки соприкасаются с крупными сосудами и нервными стволами шеи, расположенными в боковом окологлоточном пространстве.
Передняя стенка отсутствует на большом протяжении, образуя широкие
сообщения с полостью носа, полостью рта, полостью гортани. Соответственно этим сообщениям единую полость глотки условно делят на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.
Носоглотка ограничена снизу от ротоглотки мысленным продолжением твердого неба. Задняя стенка носоглотки соответствует телам 1-2 шейных позвонков. На задне-верхней стенке носоглотки расположено скопление лимфоидной ткани — глоточная миндалина. Миндалина имеет складчатое строение, состоит из 4-6 сагиттально расположенных долек. Лакуны глоточной миндалины неглубокие, наиболее выражена центральная лакуна, которая ведет в небольшое углубление — глоточный карман. В детском возрасте, начиная примерно с 2-3 лет, наблюдается разрастание лимфоидной ткани глоточной миндалины.

Физиологическое значение гипертрофии глоточной миндалины связано с
активным развитием и созреванием иммунной системы, становлением общей реактивности организма. Иногда увеличение размера миндалины настолько значительно, что миндалина достигает отверстий хоан, устьев слуховых труб, что затрудняет носовое дыхание, вызывает дисфункцию слуховых труб. В этих случаях гипертрофия миндалины расценивается как патологическое состояние и подлежит лечению. Максимального размера миндалина достигает к возрасту ребенка 5-7 лет, в дальнейшем происходит ее инволюция, которая завершается к периоду полового созревания.
Передняя стенка носоглотки практически отсутствует и носоглотка посредством хоан широко сообщается с полостью носа.
На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся глоточные отверстия слуховых труб. Хрящевые валики слуховых труб несколько выдаются в просвет носоглотки. Сзади от хрящевых валиков располагаются небольшие углубления, где находятся скопления лимфоидной ткани — трубные миндалины. Трубные миндалины покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.
Подвижность мягкого неба значительно влияет на звучность голоса. При парезах мягкого неба голос приобретает носовой оттенок при произношении любых звуков — открытая гнусавость.
Задняя и боковые стенки ротоглотки являются непосредственным продолжением стенок носоглотки. На задней стенке ротоглотки под слизистой располагаются диффузные скопления лимфоидных элементов и единичные лимфоидные фолликулы. К боковым стенкам глотки фолликулы группируются в лимфоидные валики.
Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через зев. Зев ограничен
сверху свободным краем мягкого неба, латерально — передними и задними небными дужками, снизу — корнем языка. Между передними и задними небными дужками расположены миндаликовые ниши (бухты), в которых находятся скопления лимфаденоидной ткани — небные миндалины. Из всех миндалин глотки строение небных миндалин наиболее сложное. Гистологически в составе небных миндалин выделяют четыре типа ткани: истинную лимфатическую — фолликулы, лимфоидную — диффузное скопление лимфоидных элементов, ретикулярную (аденоидную) — рыхлую соединительную ткань, фиброзную ткань, образующую капсулу (псевдокапсулу) и строму миндалины. При цитологическом исследование соскоба с небных миндалин в материале можно обнаружить клетки всех слоев эпителия, фибробласты, моноциты, макрофаги, ретикулярные клетки, лимфоциты большие, средние и малые, плазмоциты, нейтрофилы,
эозинофилы, миелоциты разной степени зрелости, эритроциты.
Величина небных миндалин значительно варьируется. В строении небных миндалин выделяют два полюса — верхний и нижний и две поверхности — наружную (зевную) и внутреннюю. Нижние полюса миндалин свисают над корнем языка. Строение миндалины значительно отличается с наружной и внутренней поверхностей. Внутренняя поверхность покрыта плотной, толстой — до 1,5 мм, гладкой соединительной тканью (псевдокапсула), которая со стороны зева отсутствует.
Обращенная в просвет зева поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, испещрена множественными щелями (криптами, лакунами), которые древовидно разветвляются в толще миндалины. Большая глубина и извилистость лакун значительно увеличивают площадь наружной поверхности при небольшом объеме миндалины, что обеспечивает максимальную функциональную активность органа. Вместе с тем, такое строение создает условия для задержки отделяемого миндалины в лакунах, образования ретенционных кист, что и формирует очаг хронической инфекции.
Капсула миндалины не сращена с боковой стенкой глотки полностью. Между
внутренней поверхностью миндалины и боковой стенкой глотки находится небольшой слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, что при необходимости делает возможным полное удаление небной миндалины вместе с капсулой, но и
создает предпосылки для формирования паратонзиллярного абсцесса при
гнойном воспалении миндалины. Вместе с тем, связь небных миндалин с боковой стенкой глотки достаточно интимна. Этим объясняется резкая боль в горле во время глотания при воспалении миндалин.
Границей рото- и гортаноглотки условно считают уровень свободного края
лепестка надгортанника. Книзу гортаноглотка суживается в переднезаднем направлении и в виде поперечной щели переходит в пищевод. Нижняя граница гортаноглотки находится на уровне нижнего края перстневидного хряща спереди, на уровне тел шейных позвонков СVI-СVII — сзади. На передней стенке гортаноглотки сверху располагается корень языка, снизу — вход в гортань. Латерально от входа в гортань, между выступающими хрящами гортани и боковыми стенками гортаноглотки находятся грушевидные синусы (карманы). Грушевидные синусы полностью открываются при фонации (чем пользуется оториноларинголог при гипофарингоскопии) и во время глотания, в связи с чем в грушевидных синусах нередко застревают инородные тела.
На корне языка за желобовидными сосочками располагается скопление
лимфоидной ткани — язычная миндалина. По сравнению с небными миндалинами лакуны язычной миндалины мельче, разветвленность лакун значительно меньше, а устья лакун шире. В язычной миндалине более развита сеть кровеносных сосудов, больше содержится слизистых желез.
Небные миндалины, носоглоточная миндалина, трубные миндалины и
язычная миндалина были описаны знаменитым русским хирургом, ученым
Н. И. Пироговым как лимфоэпителиальное глоточное кольцо. В названии особо подчеркивалась близость лимфоидных элементов к эпителию как одно из условий реализации защитной функции. Вальдеер и в последующем его ученики описали отходящие от миндалин лимфатические сосуды в полость носа, гортани, ротовую полость. Поскольку Н. И. Пирогов и Вальдеер положили начало исследованию морфологического и функционального состояния миндалин, кольцо названо именем Пирогова-Вальдеера. Подчеркивая морфологическое строение миндалин и взаимосвязь миндалин между собой, оториноларингологи и морфологи объединяют миндалины в лимфо-аденоидное глоточное
кольцо. Учитывая анатомо-функциональное единство, к кольцу Пирогова-Вальдеера также отнесены боковые валики глотки, лимфатическая ткань вестибулярного отдела гортани, лимфатические фолликулы задней стенки глотки.
Глоточная и небные миндалины претерпевают значительные возрастные
изменения. Наиболее активно функционируют миндалины до полового созревания. В дальнейшем происходит медленная инволюция функциональной
ткани миндалин при сохранении соединительно-тканной стромы. У новорожденного миндалины «нафаршированы» развивающимися фолликулами. Миндалины активно функционируют, их масса постепенно увеличивается. У детей нередко встречается увеличение размера небных и глоточной миндалин без нарушения функции органа — физиологическая гипертрофия. Для определения степени гипертрофии небных миндалин условно делят половину зева на три равные части. Если небная миндалина прикрывает заднюю небную дужку, но не выходит за наружную треть зева — имеется гипертрофия миндалин I степени, если миндалина находится в пределах средней трети половины зева — имеется гипертрофия миндалины II степени. Когда миндалины выдаются в просвет зева более чем на 2/3, заполняя практически весь его просвет, в некоторых случаях соприкасаются верхними полюсами — имеется гипертрофия миндалин III степени.
У детей до 10 лет гипертрофия небных миндалин II-Ш степени при отсутствии признаков хронического воспаления глотки, не сопровождающаяся жалобами, не является патологическим состоянием. Термин «физиологическая» гипертрофия подчеркивает корреляцию между размером и функциональной активностью миндалины — состоянием органа, при котором организм ребенка адаптирован к поступающему потоку антигенов.

^ Окологлоточное пространство. На всем протяжении боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством, в котором выделяют заглоточное пространство и парное боковое глоточное пространство. Рыхлая соединительная ткань окологлоточного пространства обеспечивает подвижность глотки при глотании.

^ Заглоточное пространство ограничено сзади предпозвоночной фасцией, спереди — глоточной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки, с
боков — фасцией и клетчаткой, окружающей большие сосудисто-нервные
пучки шеи. Начинается заглоточное пространство от основания черепа,
продолжается в ретроэзофагальное пространство и переходит в заднее средостение. У детей раннего и младшего возраста — до 5-и лет — на уровне
носоглотки в заглоточном пространстве располагаются лимфатические узлы, принимающие лимфу из полости носа, околоносовых пазух и среднего
уха. При их нагноении формируется заглоточный абсцесс. Расположение
лимфоузлов заглоточного пространства обусловливает преимущественно
верхнюю локализацию абсцесса, иногда абсцедирующий лимфоузел опускается до уровня ротоглотки. У взрослых через заглоточное пространство в
заднее средостение может опускаться гнойный натек спондилогенного генеза.

^ Боковое глоточное пространство спереди ограничивается ветвью
нижней челюсти, сзади — предпозвоночной фасцией, латерально — фасцией околоушной железы, медиально-крыловидной мышцей. Начинаясь от основания черепа, боковое глоточное пространство на уровне подъязычной кости переходит в срединную щель шеи, которая ограничена средней, поверхностной и глубокой шейными фасциями. Срединная щель шеи продолжается в заднее средостение. В боковом глоточном пространстве
проходит крупный сосудисто-нервный пучок шеи, который состоит из внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены и нервов — симпатического ствола, блуждающего, подъязычного, языкоглоточного и добавочного нервов.

^ Важность окологлоточного пространства в клинике обусловлена возможностью развития гнойного медиастенита при воспалительных заболеваниях глотки.

Кровоснабжение глотки осуществляется из бассейна наружной сонной
артерии:

— восходящей небной артерией из восходящей глоточной артерии;

— нисходящей небной артерией из верхнечелюстной артерии;

— ветвями лицевой артерии;

— верхней щитовидной артерией (область гортаноглотки).

Особенность кровоснабжения небных миндалин заключается в том, что, помимо ветвей от указанных артерий, миндалины иногда имеют самостоятельную миндаликовую артерию, которая может исходить как из любой ветви, так и непосредственно из наружной сонной артерии.
Венозный отток направлен в переднее и заднее окологлоточные сплетения. Переднее окологлоточное сплетение локализуется на мягком небе, широко анастомозирует с задним окологлоточным сплетением, крыловидным венозным сплетением, язычной веной и венами наружного носа. Заднее окологлоточное сплетение расположено на наружной поверхности боковой и задней стенок глотки, широко анастомозирует со всеми венозными сплетениями шеи. Кровь из венозных сплетений собирается в глоточные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену.
Лимфатические сосуды глотки широко анастомозируют с лимфатическими сосудами полостей носа, рта, гортани. Они отводят лимфу в близлежащие заглоточные лимфоузлы, в лимфоузлы по ходу внутренней яремной вены. Лимфоотток от небных миндалин осуществляется в лимфоузлы, расположенные по переднему краю кивательной мышцы в верхней трети шеи (зачелюстные лимфоузлы). Приводящих лимфатических сосудов все миндалины лимфаденоидного глоточного кольца не имеют.
Иннервация глотки осуществляется из глоточного нервного сплетения,
которое состоит из ветвей тройничного, языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов и ветвей из верхнего шейного симпатического узла.

 

Миндалины подразделяются на:

· парные

· нёбные — в углублении между мягким нёбом и языком (первая и вторая миндалины).

· трубные — в области глоточного отверстия слуховой трубы (пятая и шестая миндалины)

· непарные

· глоточная (носоглоточная) — в области свода и задней части стенки глотки (третья миндалина, миндалина Лушки). Патологическое увеличение именно этой миндалины называется аденоидами

· язычная — под поверхностью задней части языка (четвертая миндалина)

Принято следующее нумерование миндалин:

· первая и вторая — нёбные;

· третья — глоточная (носоглоточная);

· четвертая — язычная;

· пятая и шестая — трубные миндалины.

4.Искривление носовой перегородки. Причины. Клиника. Лечение.

Искривления перегородки носа подразделяются на физиологические, травматические и компенсаторные, в зависимости от причины возникновения. Физиологические искривления – происходящие в процессе роста и развития организма – возникают в связи с тем, что перегородка носа состоит из различных в структурном отношении тканей (костной и хрящевой), рост которых происходит неравномерно, и рост костного скелета не всегда соответствует росту хрящевого, т.е. происходит опережение роста одной части перегородки другой. Это наиболее частая причина возникновения искривлений перегородки носа. В этом случае более характерны искривления всей перегородки носа (т.е. смещение ее в сторону) или образования гребней и шипов. Травматические искривления возникают вследствие механических повреждений и могут быть самыми разнообразными. Часто травматические искривления перегородки носа сочетаются с переломами костей носа. У детей травматические искривления могут возникать уже при рождении, так как в процессе родов у ребенка может возникнуть вывих хряща перегородки носа. В процессе роста и развития костей лицевого черепа, даже незначительная травма перегородки носа может привести к дальнейшему неправильному ее росту и возникнет необходимость в хирургическом лечении. Компенсаторные искривления – сочетанное нарушение анатомии нескольких образований полости носа. Дело в том, что на боковых стенках полости носа находятся образования – носовые раковины – которые, как и перегородка, в процессе своего роста и развития могут приобретать самую различную форму. Чаще всего встречается гипертрофия (увеличение) носовых раковин. При этом происходит постоянное соприкосновение носовых раковин с перегородкой носа и со временем в месте соприкосновения возникает компенсаторное искривление носовой перегородки. Со стороны увеличенной носовой раковины на перегородке образуется впадина, а с противоположной стороны – выпячивание или гребень. Такие искривления могут встречаться при полипах полости носа, вазомоторном рините, инородных телах полости носа, с той разницей, что перегородка соприкасается с другим образованием.

Этиология отита

Специфического возбудителя нет, вызывается различными видами патогенных микроорганизмов: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, кишечные палочки, аденовирусы, грибковая флора.
Предрасполагающие факторы:
1. Воспалительные процессы в верхних дыхательных путях.
2. Оперативные вмешательства в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.
3. Изменения в среднем ухе после перенесенных заболеваний.
4. Понижение реактивности организма.
5. Переохлаждение.
6. Неблагоприятные бытовые и производственные факторы.
Пути проникновения инфекции:
• Тубарный;
• Транстимпанальный;
• Гематогенный.

Патогенез острого отита

Под действием микроорганизмов происходит отек слизистой барабанной полости, происходит накопления экссудата, который вначале может быть серозным, геморрагическим, а затем гнойным. Вследствие отека и экссудата система слуховых косточек становится почти неподвижной. Сосуды барабанной перепонки расширяются, ее наружный слой мацерируется и сморщивается, массы эпидермиса скапливаются в наружном слуховом проходе. Накопление экссудата в барабанной полости обуславливает нарушение трофики барабанной перепонки, в результате происходит ее прободение и возникает гноетечение. После разрешения процесса перфорация барабанной перепонки закрывается. При неблагоприятном течении возможно развитие спаечного процесса в среднем ухе, что приводит к нарушению слуха.

Клиника острого отита

I стадия:
1. Внезапное начало;
2. Повышение температуры тела до 390;
3. Недомогание слабость;
4. Боль в ухе, нередко иррадиирует в зубы, висок, соответствующую половину головы;
5. Снижение слуха, шум в ухе;
6. При отоскопии: барабанная перепонка ярко-красная, световой рефлекс отсутствует, рукоятка, а затем и латеральный отросток молоточка не определяются;
7. Воспалительные изменения в крови.

II стадия (перфоративная, на 2-4 день заболевания):
1. Оторея;
2. Боли в ухе уменьшаются;
3. Снижается температура тела;
4. Улучшается общее самочувствие;
5. При отоскопии: пульсирующий рефлекс - отделяемое поступает через перфорационное отверстие толчками, синхронно пульсу (чаще в передненижнем квадранте барабанной перепонки).

III стадия (репаративная):
Благоприятное течение:
1. Прекращение отореи;
2. Закрытие перфорационного отверстия;
3. Улучшается слух, все субъективные симптомы нивелируются.

Неблагоприятное течение:
1. Формирование адгезивного отита с образованием спаек между краями перфорационного отверстия и медиальной стенкой барабанной полости;
2. Формирование хронического гнойного среднего отита.

Особенности острого среднего отита в зависимости от этиологии:
1. Грибковый отит - умеренная боль в ухе; при отоскопии обнаруживается творожистый налет, пятна темно-бурого или черного цвета;
2. Острый средний отит при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь) - протекает очень тяжело, разрушение слуховых косточек, токсическое воздействие на внутреннее ухо.
3. Аденовирусный, гриппозный - при отоскопии на барабанной перепонке и прилегающей коже слухового прохода обнаруживаются красно-синие пузырьки, наполненные кровью; при гриппозном отите - формирование кохлеарного неврита;

Особенности острого среднего отита у детей раннего возраста:
1. Реакция на боль в ухе в виде крика, маятникообразного покачивания головы;
2. Отказ от еды;
3. Высокая температура тела 39-400С;
4. Выраженная интоксикация, которая чаще выражается возбуждением;
5. Возможно развитие симптомов менингизма;

Световой рефлекс появляется у ребенка в возрасте не менее 1,5 мес.

Диагностика

Отоскопия – в наружном слуховом проходе густой гной, барабанная перепонка медно-красного цвета, нависание задне-верхней стенки костной части наружного слухового прохода, симптом «резервуара» – обильное гнойное отделяемое.

На рентгенограмме височных костей по Шюллеру – снижение пневматизации клеток сосцевидного отростка.

Лечение

Консервативное лечение мастоидита проводится так же как и острого отита во второй стадии.

При неэффективности консервативного лечения показана операция – трепанация сосцевидного отростка, цель которой вскрытие всех клеток сосцевидного отростка и антрума. У детей грудного возраста применяется антропункция.

Клиника

- на фоне положительной динамики течения острого гнойного отита вновь возобновляется боль в ухе и гноетечение из него;

- повышение температуры тела;

- нарушение общего состояния;

- самопроизвольная боль или боль при пальпации в области сосцевидного отростка;

- головная боль, усиливающаяся ночью;

- припухлость и пастозность тканей сосцевидного отростка, гиперемия кожи над ним, сглаженность заушной области, оттопыривание ушной раковины;

- при прорывании гноя из сосцевидного отростка под надкостницу (субпериостальный абсцесс) – флюктуация в заушной области.

 

Лучевая терапия

. Рак гортани в среднем отделе отличается высокой радиочувствительностью. Поэтому рак гортани этой локализации лечат, начиная с лучевой терапии. Если в результате курса лучевого воздействия опухоль уменьшается в 2 раза, то курс предоперационного облучения можно повторить. Однако в таком случае существует опасность возникновения осложнений после операции. Лучевое воздействие, как начальный этап лечения, применяют также при раке гортани I-II стадии, расположенном в ее верхнем и нижнем отделе. Лучевую терапию рака гортани проводят в обычных условиях и в сочетании с гипербарической оксигенацией, которая усиливает повреждающее воздействие излучения на раковые клетки и уменьшает повреждение здоровых тканей.

Химиотерапия.

С химиотерапии начинается лечение рака гортани III-IV стадии, расположенного в верхнем отделе. При раке гортани, локализующемся в среднем и нижнем отделах, химиотерапия малоэффективна.

Физикальное обследование

Перкуссия, аускультация, определение голосового дрожания, оценка общего состояния ребенка, окраски его кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Лабораторные исследования

Общепринятыеклинические анализы, помогающие оценить степень выраженности воспалительных бронхолегочных процессов. Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки при контрастных инородных телах и рентгеноскопия грудной клетки при аспирации неконтрастных инородных тел с целью обнаружить симптом Гольцкнехта-Якобсона - смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха на высоте вдоха. Бронхография, уточняющая локализацию инородного тела в трахеобронхиальном дереве при подозрении на его перемещение за пределы стенки бронха. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить характер и причины возникающих осложнений.

Показания к госпитализации Все больные, у которых подтверждена аспирация инородног