Эталон ответа к задаче № 20.

1. Врожденный гипотиреоз.

Заключение основано на данных:

анамнеза и жалоб: ребенок слабо сосет, низкая температура тела, большая масса тела при рождении 4200. Ребенок от I переношенной беременности, которая протекала с гестозом 2-й половины. У матери выявлено увеличение щитовидной железы;

объективного осмотра: ребенок вялый, кожа отечная, желтушная, глазные щели узкие, акроцианоз, рот открыт, большой язык, брадикардия, низкая температура тела;

лабораторных исследований: в крови анемия, в сыворотке крови повышены уровень белка и холестерина.

2. Для уточнения диагноза могут быть выявлены дополнительные симптомы: грубый низкий голос, стридорозное дыхание, мышечная гипотония и наблюдение в динамике за частотой пульса и дыхания, скрининг-тест для выявления врожденного гипотиреоза.

3. Ребенок нуждается в консультации детского эндокринолога с последующей. В условиях стационара необходимо сделать:

а) рентгенографию верхних и нижних конечностей для выявления отсутствия точек окостенения в дистальных эпифизах бедер, проксимальных эпифизах большеберцовой кости, в кистях и лучезапястных суставах;

б) определить в сыворотке крови содержание гормонов щитовидной железы, уровень которых снижается при врожденном гипотиреозе.

Эталон ответа к задаче № 21.

1. Корь, катаральный период.

Дифференцировать следует с ОРЗ (аденовирусной инфекцией), но в пользу кори говорит отсутствие прививок против кори, наличие пятен Филатова на слизистой щек и энантема на мягком небе.

2. На слизистой щёк мелкоточечные белые высыпания на мягком нёбе энантема.

3. Не привитым и не болевшим корью ввести коревой гамма-глобулин в первые три дня контакта. ИФА на краснуху, корь, общий анализ крови, биохимия крови. Экстренное извещение заполняется по форме № 058/у.

 

Эталон ответа к задаче № 22.

1. Краснуха.

Дифференцировать следует корью. В пользу краснухи говорит появление кореподобной сыпи в первый день болезни и сразу на всем теле, типичное для краснухи сгущение.

2. На слизистой мягкого нёба энантема. Лимфааденопатия (затылочных и заднешейных лимфаузлов).

3. Не привитым и не болевшим корью ввести коревой гамма-глобулин в первые три дня контакта. ИФА на краснуху, корь, общий анализ крови, биохимия крови. Экстренное извещение заполняется по форме № 058/у.

Эталон ответа к задаче № 23.

1. Скарлатина.

Дифференцировать следует с корью, краснухой. В пользу скарлатины говорит отсутствие катаральных явлений со стороны дыхательных путей и глаз, характерная для скарлатины триада симптомов: интоксикация, лакунарная ангина и мелкоточечная сыпь на теле с типичными для этого заболевания местами сгущения сыпи и отсутствием сыпи в области носогубного треугольника.

2. Дополнительные симптомы: симптом малинового языка, пластинчатое шелушение кожи.

3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Наложить карантин на 7 дней, во время карантина наблюдать за контактными (измерение температуры тела, осмотр кожи и зева). Общий анализ крови, ОАМ, биохимия крови (белковая реакция, ЦРБ, АСЛО, РФ), мазок из зева на флору.

Эталон ответа к задаче № 24.

1. Эпидемический паротит.

На основании эпид. анамнеза и типичной клиники – припухлость и болезненность в области слюнной железы и жалоб.

2.  Дополнительные симптомы: сухость слизистых и полости рта, гиперемия выводного протока слюнной железы.

3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Наложить карантин на 21 день на ДДУ с момента изоляции вновь заболевшего. Наблюдение за контактными (осмотр, измерение температуры), Проведение вакцинации живой ослабленной паротитной вакциной в возрасте 12-15 мес. и ревакцинации в 6 лет 0,5 мл подкожно. Общий анализ крови, ОАМ, биохимия крови (белковая реакция, глюкозу крови).

Эталон ответа к задаче №25.

1. Ветряная оспа.

На основании небольшой интоксикации и появления везикулезной сыпи с типичной локализацией и незначительных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.

2. Дополнительные симптомы: характер сыпи: пятно, папула, везикула.

3 Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Наблюдать за контактными на весь период карантина (21 день). Осматривать кожу, слизистые, измерять температуру.

Эталон ответа к задаче №26.

1. Острая кишечная инфекция, но больше данных за дизентерию (шигеллез).

На основании типичной клинической картины: интоксикация, частый жидкий стул со слизью и тенезмами, болезненная, спазмированная сигмовидная кишка.

2. Дополнительные симптомы: характер стула. Ректальный плевок (скудный кал, зелень, слизь, кровь).

3. Госпитализация в инфекционный стационар. Экстренное извещение в ЦГСЭН. Карантин 7 дней, наблюдение за контактными: температура, стул. Взять у контактных кал для посева на кишечную группу. Контроль бак. посева на кишечную группу, ОАК, ОАМ, биохимия крови (электролиты Na, CL, K), ИФА крови на кишечную группу.

Эталон ответа к задаче №27.

1. Учитывая, что заболевание развивалось на фоне острой респираторной вирусной инфекции, характерные клинические симптомы (повышение температуры, кашель, аускультативная симптоматика при отсутствии дыхательной недостаточности), можно поставить диагноз: острый бронхит.

2. Дополнительные симптомы:

сухие свистящие хрипы на фоне жёсткого дыхания; бронхофония; потеря массы тела.

3. Ребенок подлежит обязательной госпитализации. Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов дыхания в динамике, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, электролиты), иммунограмма (при затяжном атипичном течении). Вирусологическое бактериологическое исследование крови, мокроты. Консультации пульмонолога, аллерголога, фтизиатра. Исследование электролитов в поте (Na,Cl).

Эталон ответа к задаче №28.

1. Заболевание развивалось на фоне ОРВИ.

Ведущим в клинике является обструктивный синдром: кашель, одышка экспираторного типа. Перкуторные и аускультативные изменения в легких характерны для бронхита. Все это позволяет поставить диагноз: острый обструктивный бронхит.

2. Дополнительные симптомы: мало продуктивный кашель, удлинённый выдох, сухие свистящие хрипы и разнокалиберные влажные хрипы на фоне жёсткого дыхания; бронхофония; потеря массы тела.

3. Ребенок подлежит обязательной госпитализации. Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов дыхания в динамике, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, электролиты), иммунограмма (при затяжном атипичном течении). Вирусологическое бактериологическое исследование крови, мокроты. Консультации пульмонолога, аллерголога, фтизиатра. Исследование электролитов в поте (Na,Cl).

Эталон ответа к задаче №29.

1. Острая ревматическая лихорадка малая хорея. Диагноз поставлен на основании изменений со стороны сердца (в данном случае расширение границ сердца, приглушенность тонов, систолический шум), нервной системы (гиперкинезы, эмоциональная неустойчивость, гипотония мышц), связи с перенесенной стрептококковой инфекцией.

Проводить диффдиагностику с неревматическим кардитом, неврозом навязчивых движений. Для неревматического кардита характерно связь с вирусной инфекцией, нет сочетания с симптомами малой хореи. Для невроза не характерно сочетание симптомов с изменениями со стороны сердца, имеется связь с каким-то стрессовым воздействием.

2. Дополнительные симптомы: изменения со стороны сердца (в данном случае расширение границ сердца, приглушенность тонов, систолический шум), суставов, нервной системы – малая хорея (гиперкинезы, эмоциональная неустойчивость, гипотония мышц), связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.

3. Госпитализировать в стационар. В стационаре проводятся исследования: общий анализ крови, мочи, кровь на биохимический анализ (СРБ, ДФА, белковые фракции), ЭКГ, ФКГ, УЗИ, Рентгенография сердца.

Эталон ответа к задаче №30.

1. О. Пиелонефрит. Диагноз можно поставить на основании симптомов интоксикации, дизурических проявлений, положительного симптома Пастернацкого, изменения мочи при осмотре - моча мутная.

2. Дополнительные симптомы: у ребенка имеются синдром интоксикации, дизурический синдром. Необходимо провести диффдиагностику с гломерулонефритом, циститом. Для гломерулонефрита характерны симптомы: отеки, повышение АД, моча цвета «мясных помоев» или пенистая, мало характерна температура, дизурические проявления. Для цистита характерно преобладание дизурических проявлений, мало характерно наличие болей в пояснице и положительный симптом Пастернацкого.

3. В условиях стационара необходимо провести обследование: анализ крови и мочи общий, по Нечипоренко, посев мочи на флору, в/в урографию, цистографию, проба Зимницкого. Перед исследованием мочи необходимо ребенка подмыть, перед в/в урографией обеспечить бесшлаковую диету в течение 3 дней, дачу карболена. Накануне и в день исследования очистительные клизмы.

Эталон ответа к задаче №31.

1. ОРВИ, стенозирующий ларингит (ложный круп), стеноз гортани 2степени. Диагноз поставлен на основании симптомов умеренной интоксикации, катаральных проявлений, грубого лающего кашля, появления осиплости голоса, затрудненного дыхания, с затруднением вдоха.

Синдром стеноза гортани 2степени. Диффдиагностику необходимо проводить с истинным крупом при дифтерии, приступом бронхиальной астмы. При истинном крупе, развитие симптомов более медленное, имеет место потеря голоса – афония. При приступе бронхиальной астмы, одышка с затруднением выдоха, имеется определенный анамнез о наличии аллергических заболеваний, при приступе в легких масса сухих свистящих и жужжащих хрипов, грудная клетка бочкообразной формы, межреберья сглажены.

2. Дополнительные симптомы: ребенок беспокойный, цианоз носогубного треугольника при нагрузке, дыхание шумноватое, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберий, затруднение вдоха.

3. В условиях стационара берется анализ крови, мочи, мазок из зева и носа на дифтерию, посев делается для исключения дифтерии, микоплазму, на флору, по показаниям рентгенография легких.

Эталон ответа к задаче №32.

1.О. гломерулонефрит. Синдром по смешанному варианту. Диагноз можно поставить на основании появления симптомов после стрептококковой инфекции, объективных данных: отеки, моча цвета «мясных помоев», повышение АД, бледности, вялости. Заболевание сопровождается отечным синдромом. Диффдиагностику необходимо провести с пиелонефритом. Для пиелонефрита характерны симптомы интоксикации, дизурических проявлений, моча мутная, боли в поясничной области, часто повышенная температура, не бывает резко выраженного отечного синдрома.

2. Дополнительные симптомы: повышение АД, головная боль, олигоурия, пастозность.

3. Ребенка необходимо госпитализировать. В стационаре проводятся исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ мочи по Зимницкому и Аддису-Каковскому; суточная экскреция белка; биохимический анализ крови (определение общего белка и белковых фракций мочевины, креатинина, остаточного азота, СРБ); клиренс креатинина; коагулограмма; УЗИ почек; экскреторная урография; биопсия почек по показаниям; консультация ЛОР, генетика, уролога;

 

 

Эталон ответа к задаче №33.

1. О. Дизентерия, токсикоз с эксикозом. Диагноз поставлен на основании симптомов интоксикации, ярко выраженного колитического синдрома (жидкий стул со слизью, кровью, гноем, в виде дизентерийного плевка, сигма в виде «тяжа»). Синдром токсикоза с эксикозом. Необходимо проводить диффдиагностику салмонеллезом, колиинфекцией.

2. Дополнительные симптомы: для салмонеллеза характерен стул в виде болотной тины, при колиинфекции жидкий, обильный, брызжущий, с зеленью и слизью. Для подтверждения диагноза необходимо бак. исследование кала.

3. Госпитализация в инфекционный стационар. Экстренное извещение в ЦГСЭН. Карантин 7 дней, наблюдение за контактными: температура, стул. Взять у контактных кал для посева на кишечную группу. Контроль бак. посева на кишечную группу, ОАК, ОАМ, биохимия крови (электролиты Na, CL, K), ИФА крови на кишечную группу, кал на копрограмму.

Эталон ответа к задаче №34.

1. Подозрение на сахарный диабет, гипергликемическую прекому.

Диагноз поставлен на основании связи с переносимым эпидпаротитом, появление рвоты, запаха ацетона изо рта, красных пятен на щеках, сухой кожи, обложенного сухого языка, большого шумного дыхания. Синдром гипергликемичекой прекомы. Диффдиагностику проводить с ацетонемической рвотой, гипогликемической прекомой. При гипогликемической прекоме, ребенок уже должен был получать инсулин, она развивается очень быстро, кожа влажная, дыхание поверхностное, нет запаха ацетона.

При ацетонемической коме очень много общих симптомов: рвота, запах ацетона, имеется связь с перееданием, но они бы проявлялись и ранее, а в анамнезе этого не отмечено. Решающий симптом отличия – это нормальное содержание сахара в крови при ацетонемической рвоте и повышение при диабете, что может быть выявлено только после определения сахара в крови.

2. Дополнительные симптомы: полидипсии, полиурии, полифагии.

3.Срочно кровь на сахар, мочу на сахар и ацетон, общий анализ крови, мочи, гликемический и глюкозурический профиль.

Эталон ответа к задаче №35.

1. Бронхиальная астма, приступный период. Диагноз поставлен на основании клиники: приступ удушья, с затрудненным выдохом, раздутая грудная клетка. Положение во время приступа: сидит опершись руками на колени. При объективном обследовании: перкуторно – звук с коробочным оттенком, обилие сухих и разнокалиберных влажных хрипов. Имеется синдром бронхоспазма. Диффдиагностику проводить со стенозирующим ларингитом, обструктивным бронхитом.

Для обструктивного бронхита характерно: связь с переносимой вирусной инфекцией, мало характерен приступ появления одышки, одышка экспираторного характера, при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – хрипы по всем легочным полям, чаще влажные.

При стенозирующем ларингите – одышка инспираторного характера, осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, в легких, как правило, жесткое дыхание, хрипы не характерны.

2. Дополнительные симптомы: синдром бронхоспазма.

3. В стационаре проводят исследования: общий анализ крови и мочи, кал на я/гл, соскоб на энтеробиоз, Рентгенография легких, пикфлоуметрия, кожно-аллергические пробы с антигенами, ИФА крови на аллергическую панель и на внутриутробные инфекции. Кровь на иммуноглобулин Е.

 

 

Эталон ответа к задаче №36.

1. Менингококковая инфекция. Менингококкцемия. Диагноз поставлен на основании выраженной интоксикации (высокая температура, беспокойство, приглушенность сердечных тонов, тахикардия), характерной геморрагической звездчатой сыпи на ягодицах и бедрах. Диффдиагностику проводить с тяжелой формой гриппа и ОРВИ. Для ОРВИ, токсических форм характерно: наличие контактов, геморрагическая сыпь начинается с лица, не имеет звездчатый характер.

2. Дополнительные симптомы: с индром интоксикации и надпочечниковой недостаточности.

3. Срочно госпитализировать в инфекционный стационар. Взять посев мазков из зева на менингококк, анализ крови, мочи, по показаниям спиномозговая пункция с посевом.

Эталон ответа к задаче №37.

1.Спазмофилия. Ларингоспазм. Рахит, средней тяжести, период реконвалесценции. Диагноз поставлен на основании: признаков рахита у ребенка, появление острого приступа асфиксии, с наличием «петушиного» крика, весеннее время года, характерное для приступов ларингоспазма, отсутствия температуры и катаральных проявлений. Диффдиагностику проводить со стенозирующим ларингитом, инородным телом дыхательных путей. Для ларингита характерно наличие катарального синдрома, осиплость голоса, инспираторная одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Для инородного тела дыхательных путей характерно: появление приступа удушья, среди полного благополучия, отсутствует связь с рахитом.

2. Дополнительные симптомы:синдром ларингоспазма – судорожное сокращение голосовых связок.

3. Госпитализировать в детский стационар. Обследование в стационаре: общий анализ крови и мочи, кровь на биохимический анализ – содержание кальция и фосфора в крови. Консультация невропатолога.

 

Эталон ответа к задаче №38.

1. Язвенная болезнь 12типерстной кишки. Осложнение язвенной болезни-кишечное кровотечение. Диагноз поставлен на основании анамнеза, клинических симптомов: резкая слабость, шум в ушах, темный дегтеобразный стул, головокружение. Диффдиагностика с синдромом ВСД. При ВСД головокружение, слабость могут быть, но при отсутствии дегтеобразного стула, нет связи с наличием в анамнезе язвенной болезни.

2. Дополнительные симптомы: с индром внутреннего кровотечения.

3. Срочно вызвать бригаду скорой помощи для госпитализации больного. В стационаре исследования: общий анализ крови, мочи, кал на копрограмму, скрытую кровь, ФГДС.

Эталон ответа к задаче №39.

1.Тромбоцитопеническая пурпура. Диагноз поставлен на основании появления геморрагической сыпи в виде экхимозов, разной степени цветения, носового кровотечения, положительных симптомов «жгута, щипка». Диффдиагностику провести с гемваскулитом. При гемваскулите, сыпь симметричная, папулезно-геморрагическая, могут быть боли в суставах, животе. Носовое кровотечение при этом заболевании бывает редко.

 

2. Дополнительные симптомы: синдром наружного носового кровотечения.

3. Обследование в стационаре: общий анализ крови с определением тромбоцитов, анализ мочи, кровь на свертываемость, время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, по показаниям костно-мозговая пункция, консультация ЛОР, стоматолога для исключения очагов инфекции, УЗИ органов брюшной полости.

 

Эталон ответа к задаче №40.

1. Гемофилия. Диагноз можно поставить на основании анамнеза (с раннего детства после ранения кожных покровов, отмечались длительные кровотечения, после небольших травм - сустав увеличивается в объеме, резкая боль, имеется деформация суставов), передача заболевания лицам мужского пола - отец матери страдает таким же заболеванием. Диффдиагностику проводить с ревматоидным артритом. Ревматоидный артрит- это заболевание не передающееся по наследству по мужской линии (болеют не только лица мужского пола), имеет место воспалительные изменения со стороны суставов, нет изменения свертываемости крови, нет прямой связи с небольшим ушибом.

2. Дополнительные симптомы: синдром кровотечения внутрисуставное - гемартроз).

3. Обследование в стационаре: общий анализ крови и мочи, кровь на свертываемость и время кровотечения.

Эталон ответа к задаче №41.

1.Геморрагический васкулит, смешанная форма. Диагноз поставлен на основании появления геморрагической папулезной, симметричной сыпи, болей в животе, болей и припухания суставов, развитие заболевания после перенесенной ОРВИ. Диффдиагностику проводить с тромбоцитопенической пурпурой, артритом. Тромбоцитопеническая пурпура. Диагноз ставится на основании появления геморрагической сыпи в виде экхимозов, разной степени цветения, сыпь несимметричная, носового кровотечения, При артрите имеет место воспалительные изменения со стороны суставов, нет изменения свертываемости крови, нет прямой связи с небольшим ушибом, отсутствует геморрагическая сыпь, не характерны боли в животе.

2. Дополнительные симптомы: геморрагический синдром, абдоминальный синдром, положительных симптомов «жгута, щипка».

3. В стационаре исследования: общий анализ крови, мочи, кал на копрограмму, скрытую кровь, стернальная пункция с микроскопическим исследованием пунктата.

 

Эталон ответа к задаче №42.

1. Подозрение на менингит. Уточнение этиологии после спинномозговой пункции. Диагноз поставлен на основании выраженной интоксикации, рвоты, головной боли, симптомов раздражения мозговых оболочек: Кернига, Брудзинского, характерной позы на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами. Диффдиагноз проводить с гриппом. Для гриппа характерно: контакт с больным и массовый характер заболевания, симптомы интоксикации выражены, но отсутствуют симптомы раздражения мозговых оболочек – симптомы Кернига, Брудзинского, нет описываемой в задаче позы в постели.

2. Дополнительные симптомы: гипертермический синдром и гипертензионный синдром.

3. Госпитализировать в детское отделение в сопровождении медицинского работника. В стационаре назначаются исследования: общий анализ крови и мочи, спинномозговая пункция с посевом ликвора, микроскопией и биохимическим исследованием ликвора, мазок из зева на менингококк.

Эталон ответа к задаче №43.

1. Коклюш. Заключение основано на данных анамнеза, а именно жалоб: упорный кашель в течение 2-х недель, больше по ночам, приступообразный, с рвотой, с отхождением в конце кашля стекловидной мокроты. Отсутствие специфической профилактики. Данных объективного исследования: слабой выраженности симптомов интоксикации (температура 36,6°С, общее состояние не нарушено), приступообразного кашля, кровоизлияния в склеры и язвочке на уздечке языка вследствие постоянной травматизации уздечки зубами, приступы спазматического кашля можно спровоцировать при надавливании на корень языка. Диффдиагноз проводить с обструктивным бронхитом, БА.

2. Дополнительные симптомы: геморрагический синдром, приступообразный кашель.

3. Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови; общий анализ мочи; посев слизи из зева на специальные питательные среды для выделения возбудителя либо используется метод "кашлевых пластин" посев мокроты на флору; рентгенография органов дыхания.

Эталон ответа к задаче №44.

1. Скарлатина. Дифференцировать следует с корью, краснухой. В пользу скарлатины говорит отсутствие катаральных явлений со стороны дыхательных путей и глаз, характерная для скарлатины триада симптомов: интоксикация, лакунарная ангина и мелкоточечная сыпь на теле с типичными для этого заболевания местами сгущения сыпи и отсутствием сыпи в области носогубного треугольника.

2. Дополнительные симптомы: синдром интоксикации, симптом малинового языка и пластинчатого шелушения.

3. В стационаре: анализ крови, мочи, б/х крови (СРБ, Р.Ф., АСЛО, белковые фракции) мазок из зева на флору, конс. ЛОР-врача, ЭКГ.

Эталон ответа к задаче №45.

1. У ребенка спазмофилия на фоне рахита II - III степени, стадия разгара. Анемия железодефицитная, легкая степень. Заключение основано на данных анамнеза: грудное вскармливание только до 2-х месяцев, раннее введение прикорма, отсутствие в питании овощей и фруктовых соков, не получал с профилактической целью витамин Д. Объективное обследование: имеются в анамнезе судороги, появившиеся в весеннее время, на фоне рахита, которые проявляются следующими симптомами: потливость, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, выраженная деформация со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей. Диффдиагноз необходимо проводить с патологией ЦНС, только в условиях стационара.

2. Дополнительные симптомы: краниотабес (размягчение отдельных участков затылочной кости), которое определяется пальпаторно. На уровне прикрепления диафрагмы возникает западение, "гаррисонова борозда", нарушены сроки и порядок прорезывания зубов.

3. В условиях стационара для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию дистальных отделов костей предплечья и определить уровень кальция и фосфора в крови, ЭЭГ, консультация невропатолога. Лабораторные исследования: в крови небольшое снижение гемоглобина - признаки анемии.