Типовые формы патологии слюнных желез

Классификация типовых форм патологии СЖ (А.Б.Денисов,2003)

1.Опухолевые заболевания СЖ

1.а. Опухоли

1.б. Опухолеподобные состояния

2.Неопухолевые заболевания

2.а. Воспалительные заболевания слюнных желез

2.а.1. Сиалоадениты

2.а.2. травма СЖ

2.б. Не воспалительные (дистрофические) заболевания

2.б.1.Сиалолитиаз

2.б.2.Сиалозы.

По данным как отечественных, так и зарубежных большинство (60%) больных, обращающихся к стоматологу с патологией СЖ — это больные с опухолями.

С клинической точки зрения ведущим синдромом патологии СЖ является синдром гипертрофии СЖ.

Опухоли слюнных желез. Опухоли СЖ, составляющие 1-3% всей онкологической за­болеваемости населения, обнаруживаются в 22-36% клиничес­ких наблюдений. Локализация этих новообразований разно­образна, но в 17-90% случаев они вызывают поражение ОУСЖ.

Злокачественные опухоли поражают ОУСЖ в 10-46% опи­сываемых наблюдений. В большинстве случаев их течение аг­рессивное и 5-летняя выживаемость больных составляет все­го 50% (Roger D.A. et al., 1994).

Наиболее часто встреча­ется полиморфная аденома ОУСЖ, называемая также смешан­ной опухолью и составляющая 61-90% наблюдений доброка­чественных новообразований СЖ. Значительно реже встречаются мономорфные аденомы (7-8%).

Остальные случаи представляют собой не эпителиальные доброкачествен­ные опухоли. Гемангиомы и лимфангиомы ОУСЖ чаще всего развиваются в возрасте до 16 лет и, благодаря четким диаг­ностическим признакам, не сложны в диагностике.

Малигнизация аденом СЖ описывается у 10% наблюдае­мых больных. Наиболее часто встречается злокачественная опу­холь, имеющая высокую степень дифференцировки ткани — мукоэпидермоидная карцинома ОУСЖ (40-50%).

Следующей наиболее распространенной опухолью является аденокистозный рак (около 5%), называемый также цилиндромой. Согласно клиническим наблюдениям, она характеризуется сравнительно медленным ростом и высокой склонностью к метастазированию. Способность опухолей симулировать воспалительный процесс в ОУСЖ на ранних этапах значительно затрудняет диагностику. Поверхностное расположение ОУСЖ в организме чело­века не предполагает, что диагностика опухолей этого органа будет быстрой и точной.

Большинство проведенных исследо­ваний подтверждают, что период от начала проявления пер­вых клинических симптомов заболевания до постановки диаг­ноза и начала лечения может быть от 1-2 месяцев до нескольких десятилетий (Fabbrocini P. et al., 1992). Это не относится к первично злокачественным новообразованиям, течение которых агрессивно, и местная клиническая симптоматика опухолей определяется значительно раньше.

Основным клиническим признаком опухолей ОУСЖ яв­ляется медленно увеличивающееся новообразование в анато­мических границах железы. В случае малигнизации возможно присоединение такого важного дифференциально-диагностического признака злокачественной опухоли, как симптом боли (Grace E.G et al., 1988).

При дифференциальной диагностике заболеваний СЖ весь­ма ценным вспомогательным методом является сиалография ОУСЖ С ее помощью можно четко дифференцировать хро­нические воспалительные процессы, наличие конкрементов, доброкачественные и злокачественные опухоли, выявить рентгеноструктуру протоков 3- 4 порядка, исследовать состояние их стенок, дать правильную оценку наблюдаемым дефектам. Актуально также применение ультразвукового исследова­ния ОУСЖ как самостоятельного метода. Достоверными эхографическими признаками доброкачественных опухолей ОУСЖ является наличие очагового образования, имеющего правиль­ную форму, четкие границы, однородную структуру. Сцинтициграфия ОУСЖ позволяет обнаружить участки железы, накапливающие и не накапливающие изотоп, что сви­детельствует о наличии опухоли и ее характере.

Наи­более доступной и распространенной методикой патогистологической дифференцировки является исследование пунктата ново­образования.

Опухолеподобные поражения

Сиалометаплазия некротизирующая (инфаркт слюнной железы). Этиология заболевания неизвестна. Считают, что в 90% случаев причинами развития некротической сиалометаплазии являются употребление алкоголя и курение. Наиболее часто болезнь поражает мужчин в возрасте 40-60 лет, чаще всего болезнь локализуется на небе, а у 10% больных — в облас­ти расположения основных желез нижней губы и слизистой носа.

Патогенез заболевания сходен с развитием инфаркта: раз­виваются расстройства микроциркуляции, приводящие к ишемическому некрозу (инфаркту) с последующей воспалитель­ной реакцией, которая заканчивается рубцеванием. Выздоров­ление наступает спонтанно в течение 3-12 недель. На месте рубцевания долго остается эритематозный очаг. Рецидивы или перерождение сиалонекротической метаплазии не описаны.

Кисты слюнных желез. Киста — это патологическая полость в органе (в данном случае СЖ), стенка которой состоит из фиброзной ткани и часто выстлана эпителием. Содержимое кисты может быть жидким, но чаще вязкое (кашицеобразное). Наиболее часто встречаются кисты в малых СЖ, наиболее редко — в ОУСЖ.

Кисты СЖ бывают врожденными и приобретенными. Врожденные кисты СЖ могут быть результом врожденной атрезии протоков или недостаточной облитерации шейного синуса.

Приобретенные ( ретенционные) кисты развиваются в результате:

*хронического воспаления СЖ;

*хронического калькулезного сиаладенита;
*травм выводных протоков с последующей их обтурацией
*образования слизистых пробок и образования внутри протоков папиллом с частичной или реже с полной обтурацией протоков.

Патогенез кист во многом зависит от ее локализации. Более высокая частота кист встречается в малых СЖ, которые обладают спонтанной секрецией. Кроме того, в происхождении кист СЖ определенную роль играет нейрогенная и лекарственная гиперфункция СЖ. В экспериментах на животных показано, что только обтурация протока железы не приводит к образованию кисты, а развивается атрофия железы без кист. В опытах на крысах выявили, что необходимо не только перевязать проток, но и пересечь его, чтобы слюна выходила в окружающие ткани и формировалась соедини­тельнотканная капсула. В этом случае образуются кисты, ко­торые по своему строению отличаются от истинных кист, т.к. не имеют внутренней эпителиальной выстилки.

Наиболее сложным является патогенез кист ПЯСЖ — ранул (лягушачьей опухоли). Возможно, что эти кисты об­разуются из остатков шейного синуса, сходного с первой жа­берной дугой.

Кисты ПЧСЖ и ОУСЖ связаны, как правило, с травмой железы и обтурацией выводных протоков. Патогенез кистообразования при затруднении оттока слюны сводится к сле­дующему. Вначале развивается повышение гидростатического давления и расширяются выводные протоки. При этом в 1-е сутки происходит диффузное пропитывание окружающих тканей секретом железы. В результате хемотаксиса клетки крови на 2-3-и сутки мигрируют в очаг патологии и способствуют его локализации и уничтожению. Сдавление сосудов, особенно в ацинусах, приводит к дистрофии железистых клеток с их ва­куолизацией (до 10 сут). Позднее формируется соединитель­ная капсула, атрофия ацинусов и уплотнение их клеток.

Лечение кистозных образований слизистой рта хирурги­ческое. Неполное удаление ретенционной кисты приводит к рецидиву.

Мукоцеле слюнной железы (слизистая киста). Мукоцеле (слизистая киста) — обычно встречающееся поражение слизистой полости рта и наиболее частая патоло­гия малых СЖ.

Описаны два вида мукоцеле, которые имеют различные причины возникновения. Чаще встречается слизис­тая киста транссудации (92%), остальные случаи составляют обтурационные слизистые кисты. Мукоцеле может быть выс­тлано эпителием (обтурационная слизистая киста) или покрыто грануляцией (киста транссудации). В содержимом слизи встре­чаются воспалительные клетки — главным образом полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Слизистая киста транссудации чаще возникает в нижней губе молодых пациентов, в то время как обтурационное мукоцеле обычно локализуется на щеке или небе пациентов пожилого возраста, чаще женщин. Изменения, наблюдаемые в железис­той ткани, — атрофия и явления хронического воспаления с инфильтрацией, но секреторная функция железы в большинстве случаев является нормальной, потому что изменения умеренные (Rang S.K. et al., 1989).

Патогенез. Патогенез мукоцеле различен. Мукоцеле 1-п типа возникает в результате задержки слизи внутри протоков. Киста такого типа содержит вязкий слизистый материал, всегда обладает эпителиальной выстилкой (есть установление границ кисты), она не дифференцируется по различным сегментам протоковой системы СЖ. В ней, как правило, нет воспалительной реакции по сравнению со слизистой кистой транссудации (Seifert G. et al., 1981).

Мукоцеле 2-го типа возникает в результате транссудации слизи за пределы протоков. В ее развитии можно различите начальную стадию (внутритканевые «озера слизи»), стадию всасывания (гранулемы слизи с макрофагами, пенистыми клетками и гигантскими клетками инородных тел) и предельную стадию с развитием кистоида (коллагеновая капсула, отсутствие эпителиальной выстилки).

Сиалоаденозы. Еще одной группой опухолеподобных поражений СЖ яв­ляются реактивно-дистрофические изменения в них или, по определению S.Rauch (1959), сиалоаденозы. Автор выделил гормональные, нейрогенные, алиментарные и аллергические изменения. Клинически при всех этих изменениях в СЖ наблюдается гипертрофия.

В патогенезе сиалоаденозов решающее значение играют дистрофические процессы, которые развиваются в различных типах клеток железистой ткани. Дистрофические изменения предшествуют воспалительному процессу в железах, поэтому сиалоаденозы обязательно сочетаются с сиалоаденитами, чему сопутствуют также местные и общие предрасполагающие факторы: заболевания ЖКТ, операции на органах брюшной полости, сиалолитиаз.

Гормональные сиалоаденозы развиваются при различной патологии эндокринной системы.

Этиология сахарного диабета связана с недостаточном выработкой гормона инсулина островками поджелудочной железы. Выше уже отмечалось, что большие СЖ способны вырабатывать инсулин. Поэтому при сахарном диабете компенсаторно увеличивается продукция этого фактора в СЖ, что приводи к гипертрофии ОУСЖ желез — клинический признак Харвата.

Симптом парного увеличения ПЧСЖ может появиться задолго до клинического проявления сахарного диабета (Ромачева И. Ф. и др., 1987). В последние годы был предпринят ряд экспериментально клинических исследований, подтверждающих связь функций БСЖ с состоянием половых желез. Причиной этих работ послужили многочисленные наблюдения о зависимости морфофункционального состояния СЖ от функционирования половых желез. Обнаружена прямая зависимость выраженности патоморфологических изменений и функциональных нарушений СЖ от степени угнетения функции семенников (В.Д.Капельян,2001). Наибольшие изменения наблюдаются после кастрации. Нарушение продукции мужских половых гормонов приводит к развитию дистрофии СЖ по типу сиалоаденоза, преимущественными признаками которого являются дистрофия и некроз эпителиальных клеток, выраженный склероз и уменьшение размеров долек СЖ.

Нарушение гормонального статуса по половым гормонам у мужчин приводит к понижению эхогенности и возрастанию неоднородности ОУСЖ и поднижнечелюстных СЖ,что с точки зрения эхографической картины свойствен сиалоаденозу.

Избыток женских половых гормонов в крови у мужчин приводит к увеличению размеров ОУСЖ и нижнечелюстных СЖ.

Нейрогенные сиалоаденозы могут возникать при введении препаратов, действующих на адренорецепторы: резерпина, изадрина, изопреналина, фенилбузатона. Разви­вается переполнение ацинарных клеток секретом.

Алиментарные сиалоаденозы. При голодании развивается бессимптомное припухание ОУСЖ («питательная свинка»). В основе этого лежит переполнение ацинарных клеток секретом из-за отсутствия стимуляции. У людей эта патология развивается в результате длительного голодания при опухолях пищеварительного тракта, циррозе печени, патологии углеводного обмена. Значительное увеличение СЖ наблюдается при уремии, дислипидемии, ожирении.

К аллергическим сиалоаденозам относят заболевания с
аутоиммунным механизмом развития - синдромы Сьегрена,
Микулича, Хеерфордта. Данные сиалозы не являются результатом повышения чувствительности (аллергизации) ткани желез к микробам. Об этом свидетельствует наличие в выводных протоках эозинофильных пробок, а секрет железы при
этом стерильный. Системная гипертрофия всех БСЖ возникает в результате задержки выведения секрета.

Синдром Микулича — посте­пенное симметричное, сочетанное, безболезненное увеличение СЖ и слезных желез с одновременным уменьшением их функ­ции. Часто в процесс вовлекаются малые СЖ щек и языка. Этиология заболевания не известна. Гипертрофия возникает за счет возрастания в междольковой соединительной ткани об­разования эпимиоэпителиальных островков с интенсивной лимфоидной инфильтрацией. По мере нарастания процесса проис­ходит атрофия секреторных клеток, а также сдавление протоков лимфоидной тканью. Синдром может осложниться воспали­тельным процессом. К синдрому Микулича относят и ряд других гипертрофий СЖ, развивающихся при иммунодефицитах, лейкозах, эндокринной патологии, сифилисе, туберкулезе легких.

Синдром Съегрена. В 1933 г. шведский офтальмолог Хенрик Сьегрен (H.S.C.Sjogren) описал синдром, для которого характерны ксеростомия (сухость полости рта), ксерофтальмия (сухость глаза), гипертрофия ОУСЖ.

В последнее время этиологию синдрома Сьегрена начали связывать с вирусами, у больных обнаружена высокая часто­та вирусоносительства. Эти вирусы обладают тропностью к В-лимфоцитам и способны образовывать лимфомы. В патоге­незе лимфом принимает участие протоонкоген с-тус. С высо­кой достоверностью показано, что этот проонкоген более сильно выделяется из биопсий губных желез больных синдромом Сьегрена.

В развитии патологии просматриваются два процесса. Пер­вый — это возникновение лимфопролифератов, содержащих 2-5% В-лимфоцитов. Причиной этого процесса явля­ется воздействие вышеупомянутых вирусов. Результатом раз­вития является, с одной стороны, атрофия ацинарной ткани, а с другой — в 40 раз более частое развитие злокачествен­ных лимфом, чем у больных с другой патологией СЖ.

Второй процесс — это развитие аутоиммунного сиаладенита по типу цитотоксической аллергии. Пусковым фактором, как правило, является сильный стресс. Избыток глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе вызывает нарушения в функционировании макрофагов. Далее неясным путем ацинарные клетки начинают экспрессировать лейкоцитарные антигены,относящиеся к трансплантационным антигенам (DR), и синтезируется интерлейкин-1, который активирует Т-лимфоциты, а они вырабатывают интерлейкин-2 и пролиферируют. После секреции интерлейкина-1 ацинарные клетки синте­зируют интерферон-g и снижают выделение DR антигена. В результате этого развиваются два феномена: 1) инфильтрация ткани СЖ Т-хелперами и резкая актива­ция поликлональных В-лимфоцитов; 2) развитие цитотоксической аллергии в ответ на появле­ние у клеток СЖ новых для них антигенов DR. В ре­зультате появления цитотоксических антител к ацинарным клеткам образуются иммунные комплексы, состоя­щие из IgG и IgM и Сз-фракции комплемента.

В развернутую стадию болезни Сьегренаа развивается тотальное поражение всех железистых клеток, в том числе клеток слизистой оболочки желудка. Снижается секреция соля­ной кислоты, нарушается пищеварение, всасывание железа, раз­вивается гипохромная анемия. Поражение синовиальных кле­ток внутри суставов приводит к их сухости и затем к артрозам. Вследствие поражения потовых желез, вплоть до их атрофии, развивается сухость кожи, нарушается минеральный обмен в зубах и костях, появляется пара- и гиперпротеинурия.

По данным L.J.Dawson и соавт. (2000) слюнная гипофункция при синдроме Сьегрена связана с ингибированием секреторного процесса. Как правило синдром Сьегрена характеризуется сухостью глаз и рта.

Критерии для диагностики синдрома Сьегрена остаются спорными, поэтому существуют несколько их наборов (Васи­льев В.И., 2001). В основе первого набора критериев лежат тесты аутоиммунного процесса, связанного с деструкцией СЖ и слезных тканей железы. Второй набор критериев основан на клинической оценке сухости глаз и рта без абсолютной необходимости биопсии железы или определения аутоантител.

Синдром Хеерфордта. Многие исследователи считают, что синдром Хеерфордта (C.F.Heerfordt), или увеопаротит, вызывается атипичной туберкулезной палочкой, т.к. в тканях желез появляются лимфоидные гранулемы, но без некроза. Согласно гипотезе об аутоиммунной природе заболевания, антигены саркоидоза вначале контактируют с макрофагами, образу­ются гранулемы и антигены HLA-DR. Часть клеток выделяют интерлейкин-1, что вызывает, в свою очередь, выделение интерлейкина-2, который стимулирует Т-лимфоциты, хелперы. Эти клетки вырабатывают большое количество интерлейкина-2, что ведет к экспрессии моноцитами и макрофагами интерферона-g. Эти вещества стимулируют фибробласты. Кроме того, через интерлейкины -_4,5 активируются клетки, выраба­тывающие IgG. При этом ак­тивируется комплемент, который играет важную роль в форми­ровании и сохранении гранулем.

Клинически заболевание проявляется безболезненным плот­ным двухсторонним увеличением ОУСЖ. Также поражаются слезные и половые железы, развиваются симптомы менингиального раздражения. При длительном течении возможны па­раличи лицевого и глазодвигательного нервов.

Кистозный фиброз (муковисцидоз). Еще одной причиной образования кист в СЖ является му­ковисцидоз (MB) или кистофиброз. В англоязычной литературе принят термин «кистозный фиброз», в отечественной и герман­ской — «муковисцидоз», что в переводе с латинского означает «вязкая слизь». Это самое частое наследственное заболевание у лиц европейской расы, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу, и наиболее частое из генетических заболеваний с летальным исходом. Средняя продолжительность жизни боль­ных в настоящее время достигла 26 лет. Заболевание представ­ляет собой генерализованную патологию экзокринных желез (часто определяемую как увеличение желез, в том числе СЖ).

Этиология — генная мутация, описано 170 вариантов. От вида мутации зависит степень вовлечения в процесс тех или иных органов. Муковисцидоз связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7 и области q31-q32. Ген муковисцидоза выделен в 1989 г. и назван геном трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза.

В патогенезе муковисцидоза решающую роль играет на­рушение солевого обмена в эпителиальных клетках всех эк­зокринных клеток организма. Доказано, что ген муковисци­доза кодирует белок, участвующий в регуляции транспорта С1^- через апикальную мембрану клеток. Клетки утрачивают способ­ность реагировать на изменение внутриклеточного цАМФ, что в свою очередь, связано с нарушением процессов фосфорилирования/дефосфорилирования цАМФ-зависимых киназ. В результа­те этого в железе снижается содержание ионов Na⁺ и Сl^- повышается концентрация Са²⁺ и РО₄^3-. В основе повышен­ной вязкости слизи лежит уменьшение соотношения сиаловые кислоты/фукоза в сторону сиаломуцина и сульфомуцина.

В результате слизеобразующими клетками синтезируется слизь повышенной вязкости, что затрудняет выведение ее на­ружу. Задержка вязкой слизи с нарушенными физико-хими­ческими свойствами в выводных протоках желез пищеваритель­ного тракта, особенно в поджелудочной железе, и субмукозных железах бронхиального дерева вызывает их обтурацию и кистозно-фиброзное перерождение. Поражения других систем при муковисцидозе также связаны с изменениями вязкости секрета (пансинусит, поражения СЖ, обструкция семявыносящих протоков у мужчин, сгущение желчи).

В бронхолегочном аппарате формируется обструктивный синдром с присоединением вторичной инфекции, что приво­дит к развитию тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности, несовместимой с жизнью.

Основной диагностический тест муковисцидоза — «потовый тест»: высокая концентрация Na⁺ и С1^- в поте (Na⁺ более 60 ммоль/л, С1^- более 70 ммоль/л), т.к. при этом нарушается не только секреторная функция железистых клеток, но и функция реабсорбции клеток выводных протоков.