Глава 2. Аллергические процессы

В стоматологии

 

В основе аллергического процесса лежат иммунологические механизмы, обусловливающие специфическое повышение чувствительности организма к веществам антигенной природы. Аллергия возникает только в том случае, если иммунологический механизм вызывает повреждение тканей, это зависит от многих причин и, в частности, от вида аллергена, его количества, путей поступления и реактивности организма.

В последние годы отмечается рост аллергических заболеваний. Это, возможно, обусловлено несколькими причинами. Первое, ликвидация одних и снижение других эпидемических заболеваний уменьшило контакт человека с сильными аллергенами их возбудителей, которые конкурентно тормозили реакцию на преимущественно слабые аллергены окружающей среды. Второе, введение вакцин, сывороток и других веществ антигенной природы вызывает сенсибилизацию организма. Третье, резко возросло число новых химических веществ в том числе не встречающихся в природе, вызывающих ответ организма в виде аллергической реакции. К этим веществам относятся и лекарственные препараты.

Большая распространенность аллергических процессов наблюдается у пациентов стоматологического профиля. В стоматологии используется большое число препаратов, вызывающих непереносимость: антибиотики, антисептики, гормоны, компоненты пластмасс и др. К тому же увеличивается частота аллергических заболеваний у врачей стоматологов, зубных техников и другого персонала стоматологических учреждений.

При введении антигена в относительно большом количе­стве, в особенности при слишком высокой реактивности орга­низма, стимуляция иммунного ответа может оказаться избы­точной и привести к серьезным повреждениям тканей. Речь идет о гиперчувствительности как изменении реактивного со­стояния организма в результате предшествующей сенсибили­зации.

Следует отметить, что механизмы, лежащие в основе ги­перчувствительности, аналогичны тем, что лежат в основе иммунитета. Для характеристики гиперчувствительности орга­низма, возникающей после контакта с антигеном, Пирке в 1906 году ввел понятие "аллергия". Термин "ал­лергия" происходит от двух слов: allos — иной, другой; ergon — действую, и переводится как иная, измененная реакция.

Аллергия — это патологически повышенная специфичес­кая чувствительность организма к веществам с антигенными свойствами, проявляющаяся комплексом нарушений, возни­кающих при клеточных и гуморальных иммунологических ре­акциях. Антигенными свойствами обладают чужеродные бел­ки (протеины растительного и животного происхождения).

Известно также большое количество веществ, которые, соединившись с белками организма, приобретают антигенные, аллергенные свойства. Такие вещества называют гаптенами. Гаптены — это низкомолекулярные небелковые вещества, которые могут вступать в реакцию с антителом, но не способ­ны вызвать иммунный ответ. Гаптен приобретает эту способ­ность только в соединении с носителем (белком).

В конце 20-х годов XX века Cooke предложил делить все аллергические реакции на 2 группы: аллергические реакции немедленного и замедленного типа или гиперчувствительность немедленного и замедленного типа (ГНТ и ГЗТ). Это деление основано на временной характеристике, т.е. сроках появления первых симптомов в ответ на попадание в сенсибилизирован­ный организм аллергена.

1. Аллергические реакции немедленного типа (син.: гиперергические) характеризуются быстрым развитием после контакта сенсибилизированного организма с аллергеном — в течение нескольких минут. Максимум проявлений наблюдает­ся через 15-30 мин, а через несколько часов все бесследно исчезает. В этих реакциях участвуют антитела, возможна пас­сивная сенсибилизация сывороткой. В основе реакций лежит поверхностное серозное воспаление, гистологически при этом определяется инфильтрация полиморфноядерными лейкоци­тами. Эффективна терапия антигистаминными препаратами. К аллергическим реакциям немедленного типа относятся ана­филаксия, атопическая бронхиальная астма, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, отек Квинке, феномен Овери и др. Аллергенами чаще всего является пыльца растений, чуже­родный белок.

2. Аллергические реакции замедленного типа характе­ризуются тем, что такие симптомы, как покраснение, инфильт­рация, уплотнение, появляются через несколько часов (4—6 ч) после повторного контакта с антигеном (внутрикожного вве­дения специфических антигенов) и нарастают в течение 1—2 суток (например, туберкулиновая проба), достигая максималь­ной степени выраженности. Внешние проявления ГЗТ связа­ны с повышенной проницаемостью сосудов и возрастающим накоплением макрофагов и лимфоцитов в очаге инъекции антигена (мононуклеарная инфильтрация). Антитела при ГЗТ в сыворотке крови отсутствуют, а имеются лишь сенсибилизи­рованные Т-лимфоциты, способные с помощью своих рецеп­торов (видоизмененные IgM) узнавать специфический анти­ген. Аллергены имеют клеточное происхождение и содержат­ся в бактериях, грибах, вирусах, "забарьерных" органах и тканях. К аллергическим реакциям замедленного типа отно­сятся бактериальная аллергия, контактный дерматит, некото­рые виды лекарственной аллергии, отторжение гомотрансплантата, противоопухолевый иммунитет.

Такое деление аллергических реакций на ГНТ и ГЗТ ус­ловно, представляет исторический интерес, но не отражает патогенетическую сущность процессов, лежащих в основе ал­лергических заболеваний и синдромов. Вот поэтому-то в 1963 году Cell и Coombs все иммунные реакции подразделили на 4 типа в зависимости от двух показателей:

— во-первых, скорости появления изменений (немедлен­ные и отсроченные);

— во-вторых, доминирующего иммунного механизма (гу­моральный или клеточный).

В эту классификацию входят обычные защитные реакции, неадекватное усиление которых приводит к повреждению тканей.

Тип I. Анафилактические реакции. Они вызываются вза­имодействием антигенов, поступающих извне, с антителами типа IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов. Если к такому прикрепленному антителу IgE при­соединяется антиген, то происходит активация и дегрануляция этих клеток-мишеней (тучных клеток и базофилов), что сопро­вождается высвобождением медиаторов аллергии — биологи­чески активных веществ (гистамнна, серотонина, гепарина, фактора хемотаксиса эозинофилов, фактора агрегации тром­боцитов) и образованием медленно реагирующей субстанции анафилаксии — МРС-А, вызывающих анафилаксию. По пер­вому типу протекают анафилаксия, атопическая бронхиаль­ная астма, аллергический ринит, крапивница, отек Квинке, однозарядная сывороточная болезнь. Клинические проявле­ния варьируют от минимальных кожных изменений до остро­го брохоспазма и коллапса. Последствия анафилактических реакций (например, отек тканей) могут сохраняться несколь­ко дней.

Тип II. Цитотоксические реакции (реакции цитолиза). В них участвуют цитотоксические антитела типа IgG или IgM. Реакции этого типа возникают тогда, когда антигены соеди­няются с иммуноспецифическими антителами. В роли анти­генов могут выступать сложные компоненты клеточных мем­бран (антигены групп крови, Rh-антиген) или молекулярные компоненты, известные как гаптены, адгезирующиеся на по­верхности эритроцитов (например, пенициллин). Взаимодей­ствие антигена с антителом активирует систему комплемента, которая, в свою очередь, лизирует клетки. Во время актива­ции комплемента высвобождаются фрагменты пептидов — анафилатоксины (СЗа и С5а), которые вызывают системные реакции. К реакциям второго типа относятся посттрансфу-зионные, возникающие на основе несовместимости крови по системе АВО, гемолитическая болезнь новорожденных, ауто­иммунные и гемолитические анемии, иммунный агранулоцитоз, действие цитотоксических сывороток. В реакциях это­го типа, кроме антигенов и антител, участвует система ком­племента, клетки-фагоциты и некоторые подклассы лимфо­цитов.

Тип III. Реакции иммунных комплексов (или реакции типа феномена Артюса-Сахарова). Циркулирующие антитела и растворимые антигены образуют нерастворимые комплек­сы, слишком мелкие для того, чтобы удаляться фиксирован­ными макрофагами печени и селезенки, поэтому они отклады­ваются в микроциркуляторном русле. В реакции участвуют антитела IgG или IgM. Взаимодействие антигена с антителом активирует комплемент, вследствие чего возникает воспали­тельный процесс, локализующийся вокруг отложенных комп­лексов. Образовавшиеся анафилатоксины вызывают также миграцию других воспалительных клеток и возникновение васкулита. Механизм повреждения ткани состоит в опосредован­ном комплементом привлечении к месту фиксации иммунных комплексов полиморфноядерных лейкоцитов. К типу III от­носится сывороточная болезнь ежедневных инъекций. Она воз­никает при повторных введениях чужеродных иммунных сы­вороток при змеиных укусах, ботулизме и бешенстве или при использовании антилимфоцитарного глобулина. Примерами этого же типа реакций являются васкулиты, возникающие после введения пенициллина, лекарственная системная крас­ная волчанка и феномен Артюса-Сахарова.

Тип IV. Клеточноопосредованные иммунные реакции.

Они не зависят от наличия антител. Вместо выработки анти­тел клеточные антигены или внутрисосудистые протеины ак­тивируют лимфоидные клетки, известные как тимусзависимые лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты могут непосред­ственно убивать чужеродные клетки или продуцировать осо­бые вещества — лимфокины, которые организуют иммунный ответ. Лимфокины опосредуют возникновение воспаления на месте расположения чужеродного антигена. Они регулируют действие макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лим­фоцитов и других клеток, убивают чужеродные клетки и орга­низмы. Развитие реакций идет медленно, они появляются че­рез несколько часов, достигают максимума через 72-96 ч. Примерами этого типа реакций могут служить кожная тубер­кулиновая проба, отторжение трансплантата, бактериальная аллергия.

Современники Cell et Coombs выделили V тип — стиму­лирующие реакции, при которых антитела взаимодействуют с компонентами клеточной мембраны, например, с рецепто­рами гормона и активируют клетку. Примером может слу­жить болезнь Грейвза. Она возникает при стимуляции антите­лами рецепторов тироцитов, предназначенных для тиреотропного гомона гипофиза (речь идет о LATS и pLATS), что обус­ловливает гиперсекрецию тироксина.

Таким образом, реакции I, II, III и V типа обусловлены взаимодействием антигенов с гуморальными антителами. Их принято относить к реакциям ГНТ. Реакции IV типа основа­ны на взаимодействии поверхностных лимфоцитарных рецеп­торов со своими лигандами, и поскольку для их развития тре­буется больше времени, то их называют реакциями ГЗТ. Ос­новными факторами, определяющими тип развития аллерги­ческой реакции, являются свойства антигена и состояние ре­активности организма.

Аллергены — это антигены, вызывающие специфически повышенную чувствительность организма — аллергию. Часто аллергенами являются антигены, индуцирующие синтез IgE, что обусловливает развитие атонических реакций. Антигены, способные вызвать аллергические реакции, относятся к тимусзависимым антигенам. Это могут быть белки, лекарствен­ные препараты (гаптены), связанные с крупномолекулярны­ми белковыми носителями, углеводами, иногда с нуклеиновы­ми кислотами. В природе существует большое количество ал­лергенов. Они подразделяют на экзогенные, попадающие в организм из внешней среды, и эндогенные, имеющиеся или образующиеся в самом организме.

Экзогенные аллергены по происхождению делят на ин­фекционные и неинфекционные (классификация А.Д. Адо). К инфекционным аллергенам относят антигены бактерий, виру­сов, грибов, а также продукты жизнедеятельности этих мик­роорганизмов. К неинфекционным аллергенам относятся бы­товые (домашняя и цветочная пыльца), эпидермальные (шерсть, перхоть, волос), лекарственные (антибиотики, суль­фаниламиды, новокаин, аспирин), простые химические соеди­нения (стиральный порошок, бензин), пищевые аллергены ра­стительного и животного происхождения.

Пути проникновения экзоаллергенов в организм: перкутанный (cutis — кожа), ингаляционный, энтеральный и па­рентеральный.

Эндогенные аллергены называются иначе аутоаллергенами. Они делятся на естественные (первичные) и приобретен­ные (вторичные). Первичные аутоаллергены — это антигены, содержащиеся в "забарьерных" органах и тканях (в хруста­лике глаза, коллоиде щитовидной железы, сером веществе го­ловного мозга, семенниках). В процессе эволюции они оказа­лись изолированными от аппарата иммуногенеза. При повы­шении проницаемости гистогематических и гематоэнцефалического барьеров отмечается выход антигенов из этих орга­нов и тканей, контакт с иммунокомпетентными клетками. На­чинается выработка аутоантител, которые, взаимодействуя с аутоантигенами и вызывают повреждение органа (тиреоидит, орхит и т.д.).

Вторичные (или приобретенные) неинфекционные аутоал­лергены образуются из собственных белков под влиянием вре­доносных факторов (высокая и низкая температура, ионизи­рующее излучение, ишемия органа). На них вырабатываются антитела. Эти механизмы играют важную роль в патогенезе ожоговой и лучевой болезни.

Вторичные инфекционные аутоаллергены формируются под влиянием воздействия микроорганизмов на белки макроорганизма. При этом образуются комплексные и промежу­точные аллергены. Комплексные эндоаллергены возникают при взаимодействии тканей макроорганизма с микроорганиз­мами или их токсинами; образующиеся при этом аллергены сохраняют антигенные свойства составных частей комплекса "ткань-микроб" или "ткань-токсин". На эти аллергены выра­батываются антитела, которые взаимодействуют с аллергеном и вызывают повреждение. По такому пути развиваются ал­лергический миокардит и инфекционная бронхиальная астма. Промежуточные эндоаллергены возникают в результате взаимодействия микроорганизмов или их токсинов с тканями макроорганизма. В итоге образуются соединения с совершен­но новыми антигенными свойствами (нуклеопротеиды вируса + нуклеопротеиды клетки макроорганизма = антиген с новы­ми свойствами).

Патогенез аллергических реакций включает три стадии:

1. Стадия иммунных реакций.

2. Стадия патохимических нарушений.

3. Стадия патофизиологических нарушений.

Стадия иммунных реакций по своему механизму несколь­ко напоминает иммунитет: идет выработка и накопление анти­тел (при ГНТ) и образование клона сенсибилизированных Т-лимфоцитов (при ГЗТ). В эту стадию изменяется, точнее по­вышается чувствительность организма к аллергену, т.е. раз­вивается сенсибилизация. Она формируется спустя 1—2 неде­ли после попадания в организм малой дозы аллергена (сенси­билизирующая доза). В-лимфоцит взаимодействует с антиген-специфической детерминантой молекулы антигена (гаптена), а Т-хелпер — с остальной ("шпалерной") частью молекулы, выступающей в роли носителя антигенной детерминанты, и начинается превращение лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки — плазмоциты.

В зависимости от природы аллергена образующиеся анти­тела взаимодействуют со специфическими аллергенами, и в организме развиваются реакции патологического характера. Антитела — это иммуноглобулины, которые образуются при взаимодействии В-лимфоцитов с антигеном и направлены про­тив индуцировавшего их синтез антигена (аллергена). Аллер­гические антитела делятся на две группы:

1.Клеточные или фиксированные. Они связаны с лимфо­цитами и участвуют в реакциях IV типа (или ГЗТ). Как они образуются? Неиммунные лимфоциты после контакта с ал­лергеном по кровеносному и лимфатическому руслу перено­сятся в лимфатические узлы и трансформируются в богатые РНК клетки — лимфобласты, которые затем пролиферируют, образуя клон Т-лимфоцитов, способных с помощью специфи­ческих рецепторов (IgM) распознавать данный аллерген.

2. Свободные (циркулирующие) антитела обнаруживают­ся в сыворотке крови и других биологических жидкостях и участвуют в реакциях I, II и III типов. Их делят на преципитирующие (выявляются серологическими реакциями) и непреципитирующие или реагины (выявляются реакцией пассивной кожной сенсибилизации).

Кроме того, выделяют также блокирующие антитела. Они содержатся в сыворотке выздоровевших от аллергических за­болеваний лиц и представляют собой IgG, которые также направлены против аллергена. Они быстро связывают по­павшие в организм аллергены и благодаря этому препятству­ют их реакции с IgE (т.е. повреждения клетки не происходит).

Стадия патохимических изменений. Через две недели пос­ле проникновения аллергена в организм он становится сенси­билизированным, т.е. в ответ на повторное попадание антиге­на образуются комплексы "антиген-антитело", которые по­вреждают "клеки-мишени" (тучные, базофилы), что сопро­вождается выделением из них медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, гепарина, фактора хемотаксиса эозинофилов, фактора активации (агрегации) тромбоцитов, арилсульфатазы А, бета-глюкуронидазы, а также синтезом таких медиато­ров, как лейкотриены, простагландины, кинины и т.д. Эти ме­диаторы действуют на сосуды и гладкую мускулатуру, эозинофилы и тромбоциты, нейтрофилы и макрофаги.

В аллергических реакциях IV типа (ГЗТ) в стадию пато­химических изменений происходит образование и выделение медиаторов ГЗТ, именуемых лимфокинами. Они выделяются сенсибилизированными Т-лимфоцитами при взаимодействии со специфическим антигеном (аллергеном). Биологические свойства лимфокинов изучены in vitro. По характеру воздей­ствия их делят на три группы:

1)лимфокины, повреждающие клетки-мишени, — это лимфотоксины;

2)лимфокины, вызывающие пролиферацию клеток, — это митогенные факторы;

3)лимфокины, индуцирующие воспалительные реакции, — это воспалительные лимфокины.

Стадия патофизиологических изменений складывается из реакций клеток, тканей и организма в целом. Это реакция на те изменения, которые возникают при действии комплекса "антиген-антитело" и биологически активных веществ. Могут повреждаться гладкомышечные клетки, эритроциты, тромбо­циты, лейкоциты, тучные клетки и др. Повреждение тканей и органов определяется как травмой самих клеток, так и нару­шением их нервной регуляции, что приводит к расстройству дыхания, кровообращения и нарушению функций ЦНС — в конечном итоге страдает весь организм.

Стадия патофизиологических нарушений при ГЗТ харак­теризуется изменениями в клетках и тканях под влиянием лимфокинов и цитолитическим и цитотоксическим действием сен­сибилизированных Т-лимфоцитов. Важнейшим является раз­витие различного рода воспалительных реакций замедленного типа, т.е. формирование иммунного воспаления. Роль наслед­ственности в формировании ГЗТ отрицается, а сенсибилиза­ция идет медленно в течение всей жизни.

Пожалуй, самым тяжелым проявлением аллергии в сто­матологической практике служит анафилактический шок. Он может возникнуть при попадании в организм самого минимального количества аллергенного медикамента любым путем: перорально, введение лекарственных веществ в лунку зуба, ингаляция, закапывание препаратов в нос или конъюнктивальный мешок, при выполнении скарификационных и внутрикожных диагностических тестов, но чаще всего после парентерального введения (особенно внутривенного) лекар­ственных препаратов. Анафилактический шок вызывают та­кие лекарственные препараты, как новокаин, дикаин, пени­циллин и его дюрантные препараты-, ацетилсалициловая кис­лота, рентгенконтрастные вещества, содержащие йод, вита­мин В, и др.

Сложный комплекс процессов, протекающих в организ­ме при анафилактическом шоке, подразделяют на три ста­дии: 1) иммунологическую, 2) патохимическую и 3) патофизи­ологическую, или стадию функционально-метаболических рас­стройств, представленную развернутой картиной анафилакти­ческого шока.

В процессе сенсибилизации происходит иммунологическая перестройка организма. Образуются гомоцитотропные анти­тела (реагины). Они фиксируются на тучных клетках рыхлой соединительной ткани вблизи мелких кровеносных сосудов, под слизистыми оболочками, на базофилах и таких тканях как кожа, гладкая мускулатура бронхов; кишечника и матки.

При повторном, чаще всего парентеральном проникнове­нии специфического аллергена, он взаимодействует с фикси­рованными на клетках-мишенях IgE, в результате чего выс­вобождаются и синтезируются заново медиаторы аллергии: гистамин, серотонин, гепарин; образуются лейкотриены и простагландины, вазоактивные кинины; активируется система ком­племента и фибринолиз. Эти медиаторы аллергии вызывают развитие симптомов и синдромов, дающих клиническую кар­тину анафилактического шока.

Выделяют следующие клинические варианты анафилакти­ческого шока:

— асфиксический — ведущим в клинической картине яв­ляется нарушение дыхания, которое определяется бронхоспазмом и острым аллергическим воспалением различных отделов дыхательных путей;

— гемодинамический — на первый план выступают сосу­дистые нарушения, связанные со спазмом мускулатуры пече­ночных вен и расширением капилляров и артериол брюшной полости (коллапс);

— церебральный — доминирует судорожный синдром;

— абдоминальный — "острый живот", клиническая кар­тина, подобная внематочной беременности;

— типичная форма.

Выделение таких клинических вариантов анафилактичес­кого шока обусловливает необходимость дифференцировать его с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, инфарк­том миокарда, эпилепсией, внематочной беременностью, сол­нечным и тепловым ударом, синокаротидными обмороками.

В тяжелых случаях у больного сразу же появляются рез­кая слабость, давящая боль за грудиной (при системных ал­лергических реакциях сердце является органом-мишенью, на который непосредственно воздействуют медиаторы аллергии), тошнота, страх смерти. Все эти симптомы развиваются мол­ниеносно, больной едва успевает сказать об этом и теряет сознание. Отмечается резкая бледность, холодный пот, осо­бенно на лице, черты лица заостряются и изменяются в тече­ние нескольких минут. Пульс становится частым нитевидным, иногда совсем не определяется. Артериальное давление сни­жено или не определяется, часто выделяется пена изо рта. При отеке гортани дыхание становится стридорозным, шей­ные вены набухают, кожа лица приобретает синюшный отте­нок, нередко наблюдаются клонические судороги, непроизволь­ная дефекация и мочеиспускание. При таком молниеносном шоке, когда все симптомы возникают и развиваются чрезвы­чайно быстро, в течение нескольких минут может наступить смерть.

В других случаях анафилактический шок развивается не так стремительно: у больного появляются чувство жара во всем теле, шум в ушах, слабость, зуд в носоглотке, покрасне­ние конъюнктивальных оболочек, слезотечение, сухой надсад­ный кашель со свистом, зуд кожи, резкие схваткообразные боли в животе, позывы на дефекацию и мочеиспускание. При отеке пищевода отмечается дисфагия, а при локализации па­тологического процесса в слизистой оболочке гортани может развиться клиническая картина асфиксии. У больного отмеча­ется гиперемия кожных покровов, уртикарные высыпания, отек век и ушных раковин, явления аллергического ринита и конъюнктивита, в легких выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца глухие, тахикардия, сни­жение АД до 70/40 мм рт. ст. Затем появляется спутанность сознания или его потеря, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. На ЭКГ выявляются признаки недостаточно­сти коронарного кровообращения, одиночные и групповые экстрасистолы, мерцательная аритмия.

Прогностически неблагоприятным является молниеносное возникновение и развитие анафилактического шока с быстрой потерей сознания, острым коллапсом и клоническими судоро­гами. В таких случаях смерть может наступить в течение бли­жайших минут даже при своевременной и энергичной проти­вошоковой терапии.

В большинстве случаев под влиянием своевременной противошоковой терапии больной постепенно приходит в со­знание, нормализуется АД и пульс, хотя в течение суток могут наблюдаться повторные коллапсы.

Нередко у больных развиваются так называемые поздние осложнения: аллергический миокардит, гломерулонефрит и гепатит, которые могут явиться причиной смерти. Через 1—2 недели после перенесенного анафилактического шока возмож­но развитие бронхиальной астмы, рецидивирующей крапив­ницы, отека Квинке. Иногда формируются коллагенозы.

Если человека удается вывести из состояния шока, то раз­вивается состояние антианафилаксии — гипосенсибилизация, обусловленная наличием в сыворотке крови блокирующих ан­тител типа IgG. Это состояние описал Безредка, назвав его десенсибилизацией. Оно характеризуется резистентностью по отношению к тому антигену, который раньше вызывал сенси­билизацию и анафилактический шок.

Иногда стоматолог может столкнуться с анафилактоидной реакцией — неспецифической реакцией организма, ха­рактеризующейся повышенной чувствительностью к первич­ному парентеральному введению вещества, не являющегося в большинстве случаев ни антигеном, ни гаптеном. Об анафилактоидных реакциях говорят в том случае, когда причаст­ность антител к развитию ГНТ доказать невозможно, или ког­да их участие достоверно исключено. Резко выраженное про­явление анафилактоидной реакции называют анафилактоидным шоком.

Клинически отличить анафилактические реакции от анафилактоидных не представляется возможным. Медиаторы, вызывающие эти реакции, могут высвобождаться в процес­сах, независимых от антител IgE: при активации комплемента, фибринолиза, системы свертывания крови и кинингенерирующей системы. Эти реакции могут возникать на введение сыво­роточного альбумина, коллоидных растворов и декстрана, применяемых для увеличения ОЦК, инъекции наркотических препаратов, прием аспирина.

Принципы профилактики и патогенетической терапии. С целью профилактики анафилактических и анафилактоидных реакций необходимо детально собрать анамнез у больно­го, уточнив клинические симптомы и время их появления. С помощью кожных тестов следует выяснить переносимость ле­карственных средств. Кожные тесты просты и дешевы. Пра­вильно выполненные кожные пробы (тест уколом или скарификационная проба) дают достоверную информацию о при­частности лекарственного средства к аллергической реакции. Принципы проведения внутрикожной пробы:

1. Пациент ложится на кушетку или садится на стул и обна­жает предплечье. Кожу предплечья протирают спиртом в двух разных местах, чтобы исключить чувствительность к спирту.

2. Лекарственный препарат (0,01—0,02 мл разведенного в 10—1000 раз) вводят внутрикожно в центр обработанного участка до появления волдыря диаметром 1—2 мм. Если ре­зультаты отрицательные, то готовят растворы, имеющие в 10 раз большую концентрацию, и кожный тест повторяют.

Накануне пациент не должен принимать антигистаминные препараты, эуфиллин, кортикостероиды, симпатомиметики — они могут извращать ответные реакции при постановке кож­ной пробы.

Проба считается положительной при появлении инфильт­рата в течение 10 мин и существовании его не менее 30 мин. Ложная проба раньше возникает и исчезает в течение 20 мин. Достоверными критериями положительного ответа служат следующие проявления ответной реакции:

1. Инфильтрат диаметром 7 мм и более.

2. Обширный очаг покраснения, сохраняющийся в течение 30 мин.

3. Генерализованные кожные реакции (например, зуд), не сопровождающиеся локализованной реакцией кожи.

Кроме кожных проб, используют подъязычные и прово­кационные пробы: нозальные, конъюнктивальные, ингаляци­онные. Следует помнить о том, что эти пробы не всегда на­дежны, поскольку реактивность кожи и слизистых оболочек может не соответствовать реактивности других органов и тка­ней, в которых преимущественно локализуется патологичес­кий процесс. Этих недостатков лишены радиоаллергический и иммуноферментный тесты.

Неотложная помощь. Исход анафилактического шока во многом зависит от своевременной, энергичной и адекват­ной терапии, которая направлена на выведение больного из асфиксии, нормализацию гемодинамики, снятие аллергичес­кой контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение со­судистой проницаемости и предотвращение дальнейших ос­ложнений. Промедление и растерянность врача могут привес­ти к асфиксии, отеку головного мозга, тяжелейшему коллап­су, острой левожелудочковой недостаточности и отеку легких, от которых больной и погибает. Медицинская помощь долж­на оказываться в определенной последовательности:

1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в орга­низм: остановить введение лекарственного препарата, нало­жить жгут выше места инъекции. Этим можно предотвратить дальнейшее вовлечение в процесс тучных клеток и базофилов и ограничить выделение медиаторов.

2. Больного уложить, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если есть съемные зубные протезы, то их следует вынуть.

3. Фармакотерапия анафилаксии проводится в целях по­давления выработки и высвобождения медиаторов аллергии и блокады тканевых рецепторов для предотвращения их взаи­модействия с медиаторами или извращения влияния БАВ на органы-мишени. Используют главным образом 4 группы ле­карственных средств: катехоламины, ингибиторы фосфодиэс-теразы, антигистаминные средства и кортикостероиды. Под­кожно в разные участки дробно по 0,3—0,5 мл вводится 0,1% раствор адреналина гидрохлорида — главного средства в борьбе с анафилаксией. Оказываемая им стимуляция α-адренорецепторов вызывает сужение сосудов (кроме коронарных и церебральных), в том числе сосудов кожи, слизистых оболо­чек, почек, органов малого таза и вен, что обусловливает повышение АД. Адреналин, стимулируя β₂-адренорецепторы, вызывает расширение бронхов, подавляет выделение медиа­торов аллергии из активированных тучных клеток и базофилов посредством увеличения образования цАМФ. Активируя β₁-адренорецепторы сердца, адреналин вызывает положитель­ный хроно- и инотропный эффект, улучшает сократимость миокарда и поглощение им кислорода, что обусловливает уве­личение сердечного выброса, от величины которого зависит уровень АД. Введение адреналина должно проводиться с од­новременной инфузией коллоидов и кристаллоидов для нор­мализации ОЦК. Нужно помнить о том, что внутривенное введение адреналина в больших дозах может вызвать нару­шение сердечного ритма и ишемию миокарда.

4. Ввести антигистаминные средства (димедрол, пипольфен в дозах в 2—3 раза выше средних терапевтических), по­скольку начальные проявления анафилаксии, по-видимому, опосредуются гистамином. Они являются конкурентными блокаторами Н₁—рецепторов органов-мишеней.

5. Эффективны при анафилактических и анафилактоидных реакциях ингибиторы фосфодиэстеразы, предотвращающие расщепление цАМФ и тем самым уменьшающие высвобож­дение гистамина и метаболитов арахидоновой кислоты, что в конечном итоге устраняет бронхоспазм. Кроме того, эуфиллин стимулирует дыхательный центр, увеличивает амплитуду со­кращений диафрагмы, повышает сердечный выброс. Теофил-лин действует на клеточном уровне, блокируя рецепторы аденозина, опосредующие стимулирующее ЦНС, диуретическое и термогенное влияния.

6. Кортикостероиды. Их способность ограничивать и оста­навливать аллергические реакции реализуется различными путями. Они тормозят разрушение фосфолипидов клеточной мембраны, которому способствует высвобождение арахидо­новой кислоты, индуцируют синтез специфических протеинов (например, макрокортина), тормозящих активность фосфолипазы А₂ и лимитируют субстрат цикло- и липоксигеназы. Кор­тикостероиды усиливают действие бета-адренергических средств на мембраны тучных клеток и базофилов, увеличива­ют сопротивление эндотелия сосудов и снижают проницае­мость капилляров, ограничивая экстравазацию. Они повы­шают синтез ангиотензинконвертазы, превращающей ангиотензин-I в ангиотензин-П, что повышает АД и улучшает системную и регионарную гемодинамику. Активируя глюконеогенез (образование углеводов из аминокислот), они улучшают энергетическое обеспечение головного мозга, а образующийся при этом аммиак возбуждает дыхательный центр ("дача на­шатыря изнутри") и суживает сосуды.

Убедительных данных об эффективности кортикостероидов в лечении острых анафилактических реакций нет, поэтому они не считаются средствами первой помощи, но их примене­ние показано с целью профилактики стойкой дисфункции ор­ганов, а также ослабления вторичных явлений — запаздыва­ющих повреждений в виде аллергического миокардита, гломерулонефрита и гепатита.

7. Комплексная фармакотерапия предусматривает введе­ние дезагрегантов, реологически активных препаратов, сер­дечно-сосудистых средств, гидрокарбоната натрия, витаминов.

Следует помнить, что при оказании скорой медицинской помощи больному в состоянии анафилактического шока нуж­но вводить только жизненно необходимые медикаменты.

Другое аллергическое заболевание, с которым сталкива­ются стоматологи — это отек Квинке, описанный немецким терапевтом H.I. Quincke в 1882 году. Его часто называют ангионевротическим, что не вполне обосновано, поскольку нейрогенные механизмы не играют существенной роли — скорее речь идет об ангиоотеке. Реакции протекают субэпидермально, поэтому изменения выражены в большей степени, чем при крапивнице, очаг поражения более обширен. Вместо зуда больные испытывают ощущение напряжения и боли. Отек Квинке относится к первому типу аллергических реакций по Cell et Coombs.

Отек обычно развивается в течение нескольких минут и сохраняется несколько дней. Поражается преимущественно лицо: отекают веки, губы, язык, гортань — реже гениталии и конечности. Часто наблюдается отек голосовых связок. Извес­тны случаи поражения суставов и отек слизистой желудочно-кишечного тракта (привычные запоры). У одних больных отек Квинке может быть однократным проявлением этой патоло­гии, а у других — довольно часто рецидивирует (типично для лиц с высокой заболеваемостью в семьях).

Отек Квинке могут вызывать лекарственные препараты (аспирин, амидопирин, бромиды, пенициллин, новокаин, сыво­ротки, вакцины), пищевые продукты (яйцо, коровье молоко, шоколад, крабы, орехи, цитрусовые, пряности), косметичес­кие, дезинфицирующие и моющие вещества, инвазии гельмин­тами и простейшими. Иногда отек Квинке может возникать при физической нагрузке в связи с аллергией к ряду метабо­литов, образующихся при этом в мышцах. Отек Квинке мо­жет возникать вследствие действия низких температур на кожу, после ужаления насекомыми (пчелы, осы, комары, клопы).

Отечность тканей, сыпь, характерные для отека Квинке, обусловлены выделением из клеток-мишеней (мастоцитов, базофилов) медиаторов аллергии при образовании комплексов "аллерген-антитело" (IgE фиксированы на клетках-мишенях, а аллерген поступает извне). Речь идет о гистамине, серотонине, повышенном образовании брадикинина и МРС-А, выделе­нии ацетилхолина, расширяющего сосуды.

Большое значение в повышении проницаемости капилля­ров придают системе комплемента. Считается, что в этом про­цессе участвуют 2 фактора:

1) анафилатоксин, который синтезируется при воздействии активированного комплекса С2.4 на СЗ. Он является одним из самых активных либераторов гистамина;

2) термостабильный пептид, появляющийся при действии С1 на С4 и С2.

В патогенезе приступов неаллергического отека Квинке иммунологические механизмы повреждения тканей не участву­ют. В сыворотке крови этих больных отмечается снижение уровня ингибитора Cl-эстеразы и калликреина, поэтому та­кие факторы как бытовая или хирургическая травма могут легко активизировать систему комплемента и способствовать образованию Cl-эстеразы. Активированная Cl-эстераза в от­сутствие своего ингибитора