Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР)

Операция начинается с вкола первого троакара, который производится тотчас над пупком. Второй и третий троакары устанавливаются в правой и левой подвздош­ных областях соответственно. При использовании аппарата Endouniversal исполь­зуется второй порт диаметром 12 мм, при использовании аппарата Protack можно использовать второй порт диаметром 5 мм (при этом сетка вводится в брюшную полость через 10 мм троакар после удаления эндоскопа). Операция начинается с осмотра брюшной полости. Основные ориентиры ниж­ней части переднем брюшной стенки показаны на рис. 3.1. При этом главными ориентирами паховом области (кроме самого грыжевого мешка, разумеется) явля­ются нижние надчревные сосуды и семенном канатик (рис. 3.2). На следующем рисунке (рис. 3.3) представлены основные места выхода па­ховых и бедренной грыж. Для проведения основных этапов операции больного необходимо перевести в по­ложение Тренделенбурга, с опущенным головным концом.

Брюшина рассекается ножницами П-образно, дугообразно или Г-образно (на рис. 3.4. показан дугообразный разрез брюшины), при этом разрез должен оги­бать латеральную и медиальную паховые ямки. Далее брюшина отсепаровывается от поперечной фасции. Тупым путём грыжевой мешок отделяется от элементов семенного канатика и от грыжевых ворот (рис. 3.5). При этой манипуляции желательно не использовать рассечения тканей, а пользоваться именно тупым разделением. Это правило позволит предупредить повреждение семенного канатика или сосудов яичка. Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал. Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается коагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения возникновения гематом мошонки и брюшной полости.

Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Так же надо выделить верхний край брюшины для того, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство. После этого этап выделения можно считать законченным.

Производится подготовка трансплантата к пластике. При этом могут использо­ваться различные виды кроев, а также возможно применение сетки без ее кроя. После подготовки трансплантата он вводится в брюшную полость. Если использовался 12мм троакар, введение сетки осуществляется через него (рис. 3.6). Если использовались два 5 мм троакара, введение сетки производится через 10 мм троакар в области пупка, без визуального контроля. Сетка помещается позади семенного канатика. Если производился крой, то се­менной канатик помещается в выкроенное отверстие (рис. 3.7, 3.8). Если крой не производился, то сетка помещается перед семенным канатиком (рис. 3.9). После расправления сетки она должна закрывать все возможные отверстия для выхода паховых и бедренных грыж. После расправления и правильного размещения сетки она должна быть подшита к брюшной стенке.

Фиксация обычно начинается с раскроенной части сетки и продолжается по периметру, избегая случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов (рис. 3.8, 3.9, 3.10). Общее число скобок от 5 до 10 штук. При подшивании сетки часто используется прием «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка давится в сторону герниостеплера. Если крой сетки не производился, и она помещена перед семенным канатиком (это часто рекомендуют делать при прямых паховых грыжах), то важно первоначально зафиксировать сетку, подшив ее к Куперовой связке и поперечной фасции. После этого сшивается брюшина, как правило с помощью герниостеплера (рис. 3.11). На этом этап пластики можно считать законченным. В некоторых случаях, при недостаточности задней стенки пахового канала или большом дефекте считается возможным предварительное ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующей пластикой сеткой. О.Э. Луцевич при больших пахово-мошоночных грыжах предложил комбинированную методику, при которой первоначально через разрез в паховой области производится выделение и пересечение шейки грыжевого мешка (с сохранением самого мешка в мошонке), затем лапароскопически производится окончательное выделение брюшины и пластика грыжевых ворот. Такая методика позволяет упростить выделение грыжевого мешка.

Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика в настоящее время применяется наиболее часто, особенно она показана при необходимости проведения диагностической лапароскопии, а также при необходимости выполнения симультанных операций на органах брюшной полости.

Эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая герниопластика (ТЕРА)

Эта операция является более дорогостоящей по расходному материалу и более сложной в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США. В Казахстане пока не накоплен большой опыт выполнения подобных операции.

Данным вид операции осуществляется без вхождения в брюшную полость, то есть без лапароскопии как таковом. Первым троакар диаметром 10 мм вводится под пупком до предбрюшинного пространства, без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать методом «открытой лапароскопии». При этом производится мини разрез кожи, клетчатки, апоневроза (рис. 3.12). Тупо пальцем создается первичное пространство в предбрюшинной клетчатке (рис. 3.13), в которое затем вводится дилятатор (рис. 3.14, 3.15). Дилятатор тупо проводится до лона (рис. 3.16), после этого раздувается баллон с введением углекислоты или физиологического раствора под давлением. Такие баллоны называются spacemaker (рис. 3.17). Баллон-дилятатор держится в надутом состоянии 3-4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии вводятся два рабочих троакара, диаметром 12 и 5 мм. После создания рабочей полости в рану вводится троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 3.18). Еще раз подчеркнем, что очень важно не попасть в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится невозможным. В предбрюшинном пространстве тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей. Выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция.

В предбрюшинное пространство вводится имплантат, который расправляется и укладывается, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию он фиксируется герниостеплером (рис. 3.19). При данном виде герниопластики удобно использовать герниостеплер с голов­кой, вращающейся под углом 45 градусов (Endouniversal) (рис. 3.20).

Общие принципы проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах можно сформулировать следующим образом:

1. Выкраивание лоскута брюшины и препаровка предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.

2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут, либо ре­зецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после его перитонизации.

3. Независимо от вида грыжи, размер протезном сетки должен быть достаточ­ным для укрытия обеих паховых и бедренном ямок (8х13 см).

4. При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.

5. При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.

6. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лон­ного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).

7. При фиксировании верхнего края протеза, рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенки, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Лапароскопическая герниопластика имеет свое определенное место в хирургии па­ховых грыж и вместе с пластиком по Lichtenstein является альтернативой натяж­ным способам пластики. Что касается показаний к каждому из этих видов, они до сих пор не определены. Необходимо отметить, что лапароскопическая герниоплас­тика по сравнению с пластиком Lichtenstein является более сложным вмешатель­ством, требующим не только хорошего знания эндоскопическом анатомии паховой области, но и безупречных навыков лапароскопической хирургии.

Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяемых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пластики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. При значительном поражении задней стенки они вытесняются вариантами пластики “без натяжения” (лапароскопические методики, по Lichtenstein), которые продемонстрировали большую эффективность при длительном наблюдении и позволяют реабилитировать больного в сжатые сроки. Лапароскопические методики в силу своей сложности, дороговизны и не всегда достаточной надежности применяются в основном при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при выполнении сочетанных лапароскопических вмешательств. Под воздействием экономических и социальных факторов и благодаря развитию малоинвазивных технологий во всем мире развивается амбулаторная герниология. Это существенно удешевляет лечение и позволяет помочь большему числу больных.