Б. Фаза медленного наполнения, которая длится 0,17 секунд.

Пресистола (0,1 сек). Желудочки окончательно заполняются кровью в результате систолы предсердий. Желудочки всё ещё расслаблены, в то время как предсердия уже сокращены.

ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА (ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК, ТОНЫ СЕРДЦА)

Верхушечный толчок. У худых людей верху­шечный толчок легко можно пропальпировать или даже увидеть. Он проявляется кратковре­менным выбуханием (иногда втяжением) в левом пятом межреберье по срединноключичной линии. Нельзя, однако, считать, что этот толчок связан лишь с перемещениями верхушки: он возникает в результате сложного изменения формы, объема и пространственного расположения сердца в це­лом. Запись верхушечного толчка - апекс-кардио­грамма - позволяет получить определенную ин­формацию о временных соотношениях периодов цикла сокращения левого желудочка.

Тоны сердца

Аускультация позволяет выслушать два сердечных тона — так называемые I и II тоны, а в ряде случаев (особенно у детей) — III тон. При использовании фонокардиографии выяв­ляются четыре тона.

Тоны сердца обусловлены появлением колебаний в области сердца с частотой 15—400 Гц. Они возникают в результате закрытия клапанов, а также в результате воздействия потоков крови на желудочки.

Считается, что 1-й тон (длительный глухой звук) возникает в результате закрытия атриовентрикулярных клапанов, главным образом, митрального, в меньшей степени — трикуспидального. Этот тон связан с тем, что в момент захлопывания АВ-клапанов сокращение желудочков резко тормозится заполняющей их несжимаемой кровью. В результате возникают колебания стенок желудочков и клапанов, передающиеся на грудную клетку. В определенной степени 1-й тон возникает и в результате открытия полулунных кла­панов и растяжения кровью аорты и легочной артерии. В целом, этот тон возникает в момент систолы желудочков, по­этому он получил название систолический. Его лучше вы­слушивать на верхушке серд­ца в 5-м межреберье слева по среднеключичной линии (ми­тральный клапан) или у осно­вания мечевидного отростка (трикуспидальный или трехстворчатый клапан).

II тон (короткий звонкий звук) в основном связан с ударом створок полулунных кла­панов друг о друга (вначале закрывается аортальный и чуть позже — пульмональный клапаны). Колебания этих створок передаются на столбы крови в крупных сосудах, и поэтому второй тон лучше выслушивается на некотором расстоянии от сердца по ходу тока крови. Аортальный компонент лучше выслушивается во 2-м межре­берье справа от грудины, а пульмональный — во 2-м меж­реберье слева от грудины. Этот тон называют диастолическим, так как он, в отличие от I тона, возникает в диастолу.

Оба тона — I и II — принято классифицировать как облигатные клапанные тоны, т. к. они выслушиваются постоянно.

III и IV тоны называют факультативными мышечными то­нами, т. е. они не всегда выявляются (даже при ФКГ) и обусловлены реакцией желудочка (в основном, левого).

Когда в начальной стадии периода наполнения кровь устремляется в желудочки, возникает III тон. Этот тон обычно слышен лишь у детей, так как у них звуки лучше проводятся к поверхности тела.

Иногда в интервале между концом Р- и началом Q-зубца можно зарегистрировать IV тон, обусловленный сокращением предсердий. Этот тон не выслушивается при обычной аускультации.

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

Фонокардиография. При помощи специальных микрофонов, которые прикладываются в точки, где лучше прослушиваются соответствующие тоны, и регистрирующей аппаратуры, которая преобразует сигнал в электрический можно записать отдельные ко­лебания, из которых состоят тоны сердца. Такая запись называется фонокардиограммой, она позволяет не только осуществлять постоянную регистрацию то­нов, но и исследовать временные соотноше­ния между этими тонами и другими процес­сами, происходящими во время сердечного цикла. Применение частотных фильтров дает возможность более четко выделить от­дельные компоненты каждого тона и иссле­довать патологические звуковые явления.

Рис. 23.Тоны сердца   I тон на ФКГ представлен 8 зубцами (обычно выражены 4 —5 зубцов). Они достаточно большие по амплитуде. Начало I тона соответствует второй половине комплек­са QRS на ЭКГ. II тон представлен 2—3 зубцами, первый из которых — самый высо­кий по амплитуде на ФКГ. Начало II тона совпадает с концом зубца Т на ЭКГ. III и IV тоны — это низкоамплитудные колебания (1-2 осцилляции).

Первый тон. Существуют три основных компонента этого тона. Первый из них - это медленная низкоамплитудная волна, обус­ловленная изменением формы левого желу­дочка в начале периода изоволюметрического сокращения. Затем следует более значительная волна, возникающая в связи с резким нарастанием внутрижелудочкового давления. Третий компонент первого то­на состоит из двух волн: первая из них со­впадает с началом периода изгнания, вторая приходится на раннюю стадию этого пе­риода.

Второй тон. Начало второго тона знаменует конец периода изгнания и обычно совпадает с концом Т-зубца ЭКГ. Иногда второй тон бывает расщеплен: первый компонент в этом случае обусловлен закрытием аор­тального клапана, а второй совпадает с за­крытием легочного клапана.