Эталоны ответов к задаче n 9

Предварительный диагноз: инфекционно-зависимая бронхиальная астма, П стадия, фаза обострения, приступный период.
Фоновое заболевание: хронический обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность Ш степени, сердечная недостаточность ПБ стадии.

План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови: Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям - рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога.

Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, кардиальной астмой.

Принципы лечения: терапия бронхиальной астмы складывается из: а) купирования приступа удушья или астматического состояния; б) воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае.

Для купирования приступа бронхиальной астмы используют симпатомиметики, ксантиновые производные или холинолитики в виде таблеток, ингаляций или инъекций в зависимости от тяжести приступа. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают глюкокортикоидные гормоны.

Глюкокортикоиды составляют основу терапии астматического статуса. Наряду с ними для купирования статуса проводят регидратационную терапию физ.раствором, 5% р-ром глюкозы, реополиглюкином. Кроме того, вводят в/в эуфиллин, гепарин, йодид натрия, 4% р-р бикарбоната натрия. При появлении симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающем отеке легких вводят мочегонные препараты, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 ч больного переводят на управляемое дыхание, производят аспирацию содержимого бронхов.

В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. При инфекционно-зависимой астме - это десенсибилизация вакциной, приготовленной из флоры мокроты больного. При доказанной активности и инфекционно-воспалительного процесса - антибактериальная и иммуностимулирующая терапия (левамизол, Т-активин, нуклеинат натрия).

 

Ситуационная задача 10

Больной 54 лет, обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в области сердца, без иррадиации, возникающие при ходьбе и в покое, сердцебиения, ноющие боли в правом подреберье, одышку при незначительной физической нагрузке, а также периодически ночью в покое.

Анамнез: Ранее профессионально занимался спортом (тяжелая атлетика), последние 10 лет не тренируется. Масса тела увеличилась на 20 кг. В течение последних 10 лет выпивает за сутки до 3 литров пива. Аллергических реакций нет. Работает менеджером. Наследственность не отягощена. Не курит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Циа-ноз губ. Телосложение нормостеническое, вес 115 кг, рост 172 см. В лёгких — перку-торно звук лёгочный, аускультативно - дыхание везикулярное, влажные мелкопузырча-тые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД 20 в мин. Границы сердца перкутор-но: левая - на 2.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне

3 ребра, правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, аускультативно тоны сердца ослаблены, аритмичны, ЧСС 124 уд. в мин., пульс 105 в 1 мин. АД (правая) 160/100 мм рт. ст, АД (левая) 150/95 мм рт.ст. Живот мякий, безболезненный; печень - + 3 см от края реберной дуга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправ-ления в норме. Отеки голеней и стоп.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Разработайте план обследования и лечения, уровень целевого АД, ориентировочные сроки диспансерного наблюдения.

3. План диспансеризации и объем лечебных мероприятий.

4. Есть ли показания для направления больного во МСЭ.

 

Ситуационная задача 11

У больной 54 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделя-ющейся с трудом.

Анамнез: часто болела пневмониями.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполне-ния. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы.

2. ЭКГ - (вне приступа) в пределах нормы.

3. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью.

4. Анализ крови: Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час.

5. Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр., спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.

6. Рентгенограмма - (вне приступа) в пределах нормы.

 

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного дообследования.

3. Определить тактику лечения.

4. Имеются ли показания для определения на МСЭ и какое должно быть решение в отношении трудовой реабилитации?