Общие принципы применения тромболитиков при ОКС

Тромболитики следует применять как можно раньше после появления первых симптомов тромбоза. Наилучшие результаты тром- болизиса отмечаются в течение первых 1-4 ч от начала клинических симптомов, поэтому тромболизис начинают не дожидаясь результатов исследований на маркеры некроза миокарда, тем более, что в первые часы результат может быть отрицательным. Время от момента поступления пациента до начала введения тромболитика не должно превышать 30 мин.

Решение о назначении тромболитиков принимают после тщательного сопоставления возможной пользы и риска такого лечения. При относительных противопоказаниях к тромболизису иногда предпочтительнее хирургическое вмешательство, если оно возможно в короткие сроки.

Тромболитики вводят внутривенно, не смешивая с другими лекарственными средствами. Ввиду короткого периода полувыведения для реализации эффекта необходима сравнительно продолжительная или повторная внутривенная инфузия препарата. Исключение составляют препараты с более длительным периодом полувыведения (анистреплаза, ретеплаза, тенектеплаза), которые можно вводить болюсом однократно, что удобно на догоспитальном этапе.

Медикаментозно индуцированный фибринолиз сопровождается реактивным ростом тромбогенности крови (главным образом за счет акти-

вации тромбоцитов), поэтому для предотвращения реокклюзии при ОКС (15-20% больных) необходимо одновременное назначение антитромбоцитарных средств (АЦСК + клопидогрел) и антитромбинов (гепарин, НМГ (эноксапарин), фондапаринукс) на протяжении несколькихдней.

Положительное влияние тромболизиса на прогноз при ОКС существенно сильнее у более тяжелых пациентов, оно растет пропорци- онально риску смерти.

У 10-40% больных с артериальными тромбозами тромболитики могут быть неэффективны. Среди возможных причин: нетромбо- тическая окклюзия артерии (кровоизлияние в бляшку, расслоение, окклюзия кусочком ткани после ЧKB, тяжелый коронароспазм при отравлении кокаином), плохой доступ тромболитиков (нарушения перфузии вследствие кардиогенного шока или плохого коллатерального кровотока), некоторые особенности тромбоза.

Требуется постоянное наблюдение за пациентом в течение не менее 3, а лучше - 24 ч после начала тромболизиса для оценки его эффективности и своевременного распознавания осложнений.

Главное осложнение тромболитической терапии - кровотечения, в том числе внутричерепные кровоизлияния. Стрептокиназе и анис- треплазе (АПСАК) свойственны также аллергические реакции и редко - анафилактический шок.

Повторное введение тромболитика показано, если ангинозный синдром после ИМ рецидивировал и сопровождается стойким подъемом ST (при задержке или невозможности проведения ЧKB). Повторное введение стрептокиназы или анистреплазы возможно в период до 5 суток после первого применения, в противном случае необходимо использовать другие тромболитики для предотвращения резистентности и анафилаксии из-за выработки антистрептококковых антител.

Показания к проведению тромболизиса (при отсутствии противопоказаний):

• ОКС с подъемом сегмента ST в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов при условии подъема ST более 1 мм как минимум в 2 соседних грудных отведениях или как минимум в 2 отведениях от конечностей;

• ОКС в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов с возникновением «новой» или предположительно «новой» полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Тромболизис также целесообразен, если имеет место:

• заднебазальный (истинный задний) инфаркт миокарда в течение первых 12 ч с начала клинических симптомов (характеризуется

• высокими зубцами R в V_1-2, депрессией сегмента ST в V_1-3 и/или изолированным подъемом ST в задних отведениях (V) и нередко высокими остроконечными зубцами Тв V_1-3); инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST(в период 12-24 ч после начала симптоматики) при сохраняющихся симптомах ишемии и подъеме SТ более 1 мм как минимум в двух соседних грудных или как минимум в двух отведениях от конечностей. Несмотря на большое количество фибринолитиков, изученных в ангиографических и клинических исследованиях, на практике предпочтение отдают стрептокиназе, алтеплазе, а также более удобным в использовании тенектеплазе и ретеплазе. Рекомендации по применению основных фибринолитиков при ИМ с подъемом сегмента ST представлены в табл. 1.25.

Сравнительная характеристика препаратов представлена в табл. 1.25.

Таблица 1.25. Применение фибринолитиков при инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ (по рекомендациям Европейского кардиологического общества, 2003)

Окончаниетабл. 1.25

Примечание: НФГ - нефракционированный гепарин; внутривенный болюс 60 ГД/кг (максимум 4000 ГД), затем внутривенная инфузия с начальной скоростью 12 ГД/кг в час (максимально 1000 ГД/ч) в течение 24-48 ч, поддерживая АЧТВ 50-70 с (определения через 3, 6, 12 и 24 ч после начала лечения). Эноксапарин вводят первоначально в/в болюсом (30 мг), в дальнейшем по 1 мг/кг 2 раза в сут (начиная через 15 мин после болюса, но не более 100 мг на 1 п/к введение) в течение 8 дней.