Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

1. Стабильная стенокардия, начиная со II функционального класса.
2. Вариантная стенокардия (Принцметала).

Таблица 1.9. Рекомендуемые дозы, кратность назначения и отдельные фармакокинетические параметры блокаторов кальциевых каналов

В настоящее время короткодействующий нифедипин не используется для систематического лечения ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, так как при длительном применении пре- парата увеличивается смертность больных с данными заболеваниями

Примечание: * - только для купирования приступа вариантной стенокардии; ** - фармакокинетика сильно различается в зависимости от фирмы-производителя; прол. - пролонгированные формы.

(из-за реактивной симпатикотонии). Это ограничение не распространяется на ретардные формы препарата.

Препараты II-III поколения обладают улучшенными фармакокинетическими свойствами и вызывают меньше побочных эффектов

Побочные эффекты

• Наиболее характерные для производных фенилалкиламина:
- брадикардия; - атриовентрикулярная блокада;
- снижение силы сердечных сокращений; - гипотензия.

• Наиболее характерные для производных дигидропиридина:

- компенсаторная тахикардия; - отеки несердечного происхождения;
- покраснение лица; - запоры.

Селективные I_f-ингибиторы
• Ивабрадин (Кораксан).

В последние годы интенсивно проводится изучение селективных I_f- ингибиторов (специфических блокаторов входящего ионного тока по смешанным Na⁺/K⁺ каналам, активируемым в момент гиперполяризации). Ионный ток I_f играет важную роль в пейсмекерной активности, поскольку ответствен за возникновение фазы спонтанной медленной диастолической деполяризации в клетках синусного узла, и следовательно, определяет частоту сердечных сокращений. В результате блокады I_f-каналов в синоатриальном узле за счет уменьшения ЧСС снижается потребность миокарда в кислороде без сопутствующего снижения силы сердечных сокращений (эффект дозозависимый).

Одним из препаратов - блокаторов I_f-каналов - является ивабрадин (Кораксан), назначаемый по 5-10 мг 2 раза в сутки. При применении обычной рекомендованной дозы (7,5 мг 2 раза в сутки) отмечается снижение ЧСС приблизительно на 10 уд./мин в состоянии покоя и при нагрузке. Это уменьшает работу сердца и снижает потребление кислорода миокардом.

Таблица 1.10. Достоинства и недостатки различных поколений блокаторов кальциевых каналов (Белоусов Ю. Б., ТхостоваЭ. Б., 2000)

Прп сопоставим по антиангинальной активности с атенололом, но в отличие от β-адреноблокаторов, не вызывает бронхоспазма, АВ-блокад и эректильной дисфункции. Противопоказан ивабрадин при брадикардии (ЧСС меньше 50 уд./мин), АВ-блокаде II-III ст., синдроме слабости синусного узла.

Побочные эффекты преимущественно обусловлены влиянием препарата на родственные f-каналам h-каналы сетчатки, что является причиной зрительных симптомов различной степени выраженности у 10-15% пациентов (фотопсии, усиленная яркость в визуальном поле, размытое видение). Эти симптомы, как правило, возникают в первые 2 месяца терапии, умеренно выражены, обратимы и не требуют специального лечения.

1.2. АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиагреганты

1. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ): • Ацетилсалициловая кислота (Аспирин).

2. БлокаторыАДФ (Р2Y₁₂)-рецепторов (тиенопиридины):
• Тиклопидин (Тиклид). • Клопидогрел (Плавике).
• Прасугрел.

3. Блокаторы GP IIb/IIIа-рецепторов

3.1. Моноклональные антитела:
• Абциксимаб (Рео-Про). • Монафрам (Фрамон).

3.2. Циклические пептиды:
• Эптифибатид (Интегрилин).

3.3. Непептидные блокаторы
• Тирофибан (Агростат). • Орбофибан. • Ксемилофибан.
• Ламифибан. • Сибрафибан.

4. Блокаторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) и потенциаторы аденозина:
• Дипиридамол (Курантил).

Одной их причин развития ИБС является изменение функции тромбоцитов (Тц), активация синтеза тромбоксана А2 и снижение образования простациклина. Каскадная активация тромбоцитов представлена на схеме 1.3. Общим финальным механизмом активации тромбоцитов является повышение экспрессии гликопротеиновых рецепторов (GP IIb/IIIa-R) на поверхности тромбоцита, что приводит к образованию межтромбоцитарных связей, усилению агрегации тромбоцитов и, как следствие, - формированию тромба.

Схема 1.3. Схема каскадной активации тромбоцитов:

ФЛ - фосфолипаза; ТхA₂ - тромбоксан А₂; 5-НТ - серотонин; ФАТ – фактор активации тромбоцитов; Тр - тромбин; R - рецептор; ДАГ - диацилглицерол; 3-ФМЭ - 3-фосфомоноэстераза; КМ - кальмодулин; И₃Ф - инозитолтрифосфат; АЦ - аденилатциклаза; ФДЭ - фосфодиэстераза; ПК - протеинкиназа; КЛМЦ - киназа легких цепей миозина; GP IIb/IIIa-R - гликопротеиновый рецептор; P2Y₁₂-R - пуриновый рецептор

Следовательно, активная, целенаправленная и длительная антитромбоцитарная терапия является патогенетически обоснованным компонентом лечения больных с острым коронарным синдромом.