Институт терапии и инструментальной диагностики

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Институт терапии и инструментальной диагностики

 

Директор института: д.м.н., профессор Невзорова В.А.

Преподаватель: к.м.н., доцент Молдованова Л. М.

 

История болезни

К.В.В., 49 лет.

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Цирроз печени алкогольной этиологии, активность 1 ст., стадия субкомпенсации. Класс B по Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода 2 ст., гепатоспленомегалия с синдромом гиперспленизма. ПКН 2ст.

Осложнения основного заболевания: не выявлено.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне фазы обострения. Хронический калькулезный холецистит.

Куратор: студентка 507 группы

лечебного факультета

Коваленко А.З.

г. Владивосток, 2017 г

I. Общие сведения

1. ФИО: К.В.В

2. Возраст: 49 лет (07.08.1967г.)

3. Место жительства: Приморский край, Партизанский район, г. Партизанск, ул. Селедцова, д.58.

4. Место работы, должность: не работает.

Инвалидность: инвалид 2 группы

6. Дата и время поступления в стационар: 05.05.2017г., 11:21

7. Дата курации: 12.05.2017 г.

8. Диагноз направляющего учреждения: Цирроз печени смешанной этиологии, активность 1 ст.

II. Жалобы

На повышенную утомляемость, немотивированную слабость, снижение работоспособности, вялость. На периодический кожный зуд в области живота и нижних конечностей, боли и тяжесть в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приемом пищи и временем суток.

 

III. Анамнез заболевания

Считает себя больным с 18 лет (1985 год), когда появились голодные боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым. При обследовании на ФГДС – Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Проводилось лечение, по словам больного состояние улучшилось - боли купировались, в дальнейшем отмечал сезонные обострения. В анамнезе употребление алкоголя. В 1998 году самочувствие резко ухудшилось, началась рвота кровью, скорой помощью был госпитализирован в ПГБ №1, где со слов пациента после обследования выставлен диагноз: Цирроз печени, стадия субкомпенсации, варикозное расширение вен пищевода. В 1999 году проведена склеротерапия. В дальнейшем ежегодно проходил плановое лечение с целью контроля и коррекции состояния. В 2009 году обследован в ГТО с клиникой обострения: тяжесть в эпигастрии, правом подреберье, тошнота, горечь во рту, слабость. При обследовании: АсАТ=55 ЕД/л, АлАТ=65 ЕД/л, общ. билирубин=25,8 мкмоль/л, ГГТП=137,7 ЕД/л. ФГДС: Варикозно расширенные вены пищевода 2 стадии. Эритематозный гастрит. Склерозирование вен при наличие склерозанта и инъектора.

В последующем отказался наблюдаться по месту жительства, причину не указал.

В апреле 2017 года появился черный стул, прогрессирующая слабость, был госпитализирован в хирургическое отделение по месту жительства, отказался от ФГДС, был выписан под наблюдение по месту жительства. Для уточнения степени функциональных нарушений и необходимости склеротерапии был направлен в ККБ №1.

IV. Анамнез жизни

Родился 07.08. 1967 г. в городе Партизанске. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил высшее образование.

Профессиональный анамнез: В настоящее время не работает. Работал инженером по технике безопасности на заводе (отказался уточнять).

Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия нормальные.

Питание: Регулярное, питается 4-5 раза в день. Диету не соблюдает.

Вредные привычки: Со слов пациента курит по 1 пачке в день в течение 30 лет. Алкоголь в настоящее время употребляет по праздникам, ранее злоупотреблял (употребляет с 18 лет). Применение наркотических средств отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: Наличие хронических заболеваний отрицает. Детских заболеваний не помнит. Вирусные гепатиты, ТВС, венерологические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает, в эндемических и эпизоотических очагах не был, последние пол года за границу не выезжал.

Аллергологический анамнез: Не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузии: не проводились.

V. Объективное исследование

Общее состояние: средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, не выражает болезненных проявлений. Нормостенического типа телосложения (эпигастральный угол равен 90°), повышенного питания. Рост – 167 см, вес - 80кг. ИМТ = 28,69. Подкожно-жировая клетчатка развита повышено, толщина складки на уровне пупка 4 см. Температура тела 36,6 °C. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы: умеренно влажные, цвет кожи желтушный, отмечаются телеангиоэктазии, выражен сосудистый рисунок на передней брюшной стенке по типу «голова медузы», тургор сохранен. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Слизистые оболочки носа, губ, полости рта и склер без особенностей. Десна не изменены. Зубы белого цвета. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Капиллярный синдром не отмечается. В момент осмотра отечность конечностей не отмечается.

Лимфатические узлы: Для пальпации доступны подчелюстные лимфатические узлы в виде подвижных округлых образований, безболезненные, размером с горошину, мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Костно - мышечная система: Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. При пальпации и движениях суставы безболезненны. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. При пальпации и движениях болезненности не отмечается.

 

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов)

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - смешанный, с преобладанием брюшного, частота дыханий 17 раз в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Патологических изменений позвоночника не выявлено.

Пальпация

Резистентность грудной клетки выражена умеренно. Голосовое дрожание на симметричных участках выражено в равной степени. Наблюдается ослабление голосового дрожания справа в нижних отделах легких за счет близости расположения печени, слева − за счет пространства Траубе. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует.

Сравнительная перкуссия

Перкуторный звук ясный, легочный. В левой подмышечной области и во II и III межреберьях перкуторный звук высокий, громкий, с тимпаническим оттенком за счет близкого расположения сердца, а так же за счет резонанса “воздушного пузыря ” желудка (пространство Траубе). В правой подмышечной области укорочение перкуторного тона за счет близкого расположения печени.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами справа 4 см, слева 3,5 см; сзади на уровне СVII.

Нижняя граница легкого справа:

— по окологрудинной линии - VI ребро,

— по средне-ключичной линии – VI;

справа и слева:

— по переднеподмышечной линии VII ребро,

— по среднеподмышечной VIII,

— заднеподмышечной IX,

— лопаточной X,

— по околопозвоночной линии XI

Ширина полей Кренига: 5 см над областью правого и левого легкого.

Экскурсия легкого: справа – 5 см,

слева – 6 см.

Аускультация легких:

На симметричных участках передней, боковой и задней поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается в местах физиологической нормы (над гортанью, трахей и в местах бифуркации трахеи над грудной клеткой). Дыхательные шумы (хрипы, шум трения плевры, крепитация) отсутствуют. Усиление или ослабление бронхофонии не выявлено.

Органы пищеварения.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта.

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, трещин, извъязвлений, высыпаний не наблюдается. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белым налетом, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не выявлен, глотание нормальное.

Осмотр живота.

Живот правильной формы, за счет подкожно-жировой клетчатки увеличен, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно. Видимой пульсации не отмечается. Грыжа белой линии и пупочного кольца отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову - Стражеско.

Влажность и тургор кожи сохранены. Передняя брюшная стенка безболезненна, напряжена, податливая, грыжевых выпячиваний, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка в норме. Симптом «мышечной защиты», Щеткина-Блюмберга, флюктуации отрицательные.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка – прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см. При пальпации безболезненная, не урчит, перестальтирует редко и вяло.

 

Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области живота на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в среднем на 5см. от кости, в виде гладкого, мягко-эластичного несколько расширяющегося книзу цилиндра, с закругленным дном, диаметром около 3 см. Безболезненная, урчащая при пальпации. Пассивная подвижность кишки 2 см.

Пальпация желудка:

Нижняя граница желудка определяется на 4,5см выше пупка с помощью методов аускультоперкуссии и аускультоаффрикции, безболезненна. Привратник и малая кривизна не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Поперечно-ободочная кишка:

Поперечно-ободочная кишка – пальпируется двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2—3 см ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Пальпируется в виде умеренно-плотного цилиндра, в поперечнике 3 см. При пальпации безболезненная, легко смещается вверх и вниз, не урчащая.

Восходящий и нисходящий отделы поперечно-ободочной кишки – расположены продольно, соответственно в правом и левом фланках живота. Пальпируются подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 3-х см, не урчащие.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII – X сегментов слева не определяются.

Перкуссия живота.

Методом тихой перкуссии над желудком и кишечником определяется тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Воспалительные инфильтраты не обнаружены.

Аускультация живота.

Выслушивается звук слабой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени.

Осмотр области печени.

Отмечается увеличение живота за счет подкожно-жировой клетчатки. Выражен сосудистый рисунок на передней брюшной стенке по типу «голова медузы». Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.

Перкуссия печени по методу Курлова:

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 12см.

2 размер (по передней срединной линии) – 11 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 10 см.

Пальпация печени.

Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, при пальпации край закруглен, безболезненный, плотно-эластической консистенции.

Исследование желчного пузыря.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается.

Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается. Симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи отрицательные. В точке желчного пузыря – наружный край правой прямой мышцы живота, пересекающийся с реберной дугой – болезненности нет.

Исследование селезенки.

Осмотр области селезёнки.

При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.

Перкуссия селезёнки.

Длинник селезенки – 10 см.

Поперечник селезенки – 8 см.

Пальпация селезенки:

Селезенка пальпируется, выступает на 3 см. из под края реберной дуги, плотная.

Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система.

Характер спокойный, устойчивый, в контакт вступает неохотно. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.

Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи не наблюдается. Сон нормальный. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.

VI. Предварительный диагноз

Основной: Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода 2стадии. Спленомегалия с явлениями гиперспленизма.

Осложнения основного: не выявлено.

Сопутствующий: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хронический холецистит.

VII. План лабораторного-инструментального обследования

1. Клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, СОЭ.

2. Общий анализ мочи: уробилиноген, билирубин.

3. Кал на яйца гельминтов

4. Сахар крови

5. ЭДС

6. Биохимический анализ крови: общий билирубин, прямой билирубин, общий холестерин, общий белок, триглицериды, ЛДГ, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, Тимоловая проба, ГГТ, ЩФ, креатинин, мочевина, α-амилаза.

7. САСС: ПТИ, Этаноловый тест.

8. Анализ крови на белковые фракции

9. Копрограмма

10. Анализ крови на резус-фактор

11. Анализ крови на a/т HCV

12. Анализ крови на HBsSAg

13. УЗИ органов брюшной полости

14. ЭКГ

15. ФГДС

16. Рентгенография органов грудной клетки

VIII. План лабораторных исследований с оценкой результатов

Копрограмма (от 10.05.17)

Показатель	Результат
Форма	Оформленный
Консистенция	Мягкая
Цвет	Коричневая
Запах	Каловый
Реакция на скрытую кровь	Отрицательно
Слизь	-
Гной	-
Соединительная ткань	-
Мышечные волокна (с исчерч/ без исчерч.)	-/+
Нейтральный жир	-
Мыла (соли жирных кислот)	+
Перевареннаямая клетчатка	+
Крахмал	-
Лейкоциты	-
Эритроциты	-
Эпителий	-

Заключение: в пределах нормы.

 

10. Группа крови и резус фактор (от 10.05.17) –Группа- I, резус -фактор(+).

11. Анализ крови на a/т HCV (от 10.05.17)– отрицательный.

 

12. Анализ крови на HB sAg. (от 10.05.17) – отрицательный.

13. УЗИ органов брюшной полости (от 10.05.17):

Печень: Контур четкий, ровный. Паренхима обычной эхогенности, однородной структуры. Сосудистый рисунок сохранен. Расположена высоко в подреберье. Размеры: Правая доля- 145мм; Левая доля - 72мм.

Нижняя полая вена – 18мм. Воротная вена - 9 мм. Холедох 4 мм; стенка- 3-5мм, уплотнена. Желчные ходы не расширены.

Содержимое не однородное. Конкременты определяются единичные 7-9мм.

Поджелудочная железа: Контуры не четкие, не ровные. Размеры: 35х34х35 мм. Эхогенность снижена. Структура: однородная.

Селезенка: контуры ровные, четкие. Паренхима обычной эхогенности, структура однородная. S – 85 см2; Селезеночная вена – 10см. Выражен метеоризм.

Почки: контуры ровные, четкие. Расположение: типичное. Подвижность: не изменена.

Правая почка: 105х52мм, толщина паренхимы 18мм

Левая почка: 112 х55 мм, толщина паренхимы 18мм

ЧЛС не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не расширены.

Заключение: Камни в желчном пузыре. Хронический холецистит. Увеличение, изменения печени и поджелудочной железы. Увеличение селезенки.

ЭКГ (от 10.05.17)

Ритм – правильный, синусовый. ЧСС – 76 уд./мин. Тип ЭКГ – нормограмма. Вольтаж зубцов не снижен. Длительность зубцов и интервалов в пределах нормы: Р – 1,5 мм, 0,1 с; PQ – 0,16 с; QRS – 0,08 c; Т – 3 мм, 0,13с.

ФГДС (от 10.05.17)

Пищевод свободно проходим, в области н\3 пищевода, варикозно расширенные вены в виде стволов, которые спадаются при раздувании, не суживаются, не деформируют просвет пищевода, без вариксов. В желудке умеренное количество секрета. Перистальтика прослеживается. Складки расправляются воздухом. Антральный отдел деформирован, по б/к звездчатый постъязвенный рубец. Слизистая тела желудка с умеренной эритемой на вершинах складок. Привратник деформирован, проходим, слизистая луковицы ДПК и залуковичных отделов розовая.

Заключение: Варикозно расширенные вены пищевода 2 стадии. Портальная гастропатия. Деформация антрального отдела, привратника. Рубец желудка.

XIII. Дневники курации

15.05.17

Жалобы на общую слабость, боли в правом подреберье. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Аппетит в норме.

Кожные покровы обычной окраски, телеангиоэктазии на туловище.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту.

Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧСС – 69 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность печени гладкая, размеры по Курлову 12х11х10. Селезенка увеличена, выходит из-под реберной дуги на 3 см. Стул оформленный.

Диурез адекватен. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Продолжает назначенное врачом лечение. Отмечает улучшение состояния.

 

16.05.17

Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, утомляемость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит в норме.

Кожные покровы обычной окраски, телеангиоэктазии на туловище.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 в минуту, АД – 125/85 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность печени гладкая, размеры по Курлову 12х11х10. Селезенка увеличена, выходит из-под реберной дуги на 3 см. Стул оформленный.

Диурез адекватен. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Продолжает назначенное лечение. Отмечается положительная динамика.

 

17.05.17

Жалобы на общую слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит в норме. Кожные покровы обычной окраски, телеангиоэктазии на туловище.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 75 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, с небольшим белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность печени гладкая, размеры по Курлову 12х11х10. Селезенка увеличена, выходит из-под реберной дуги на 3 см. Стул оформленный.

Диурез адекватен. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Продолжает назначенное лечение. Отмечается положительная динамика.

 

XIV. Выписной эпикриз:

Больной поступил в гастроэнтерологическое отделение 05.05.17 года с жалобами на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приёмом пищи и временем суток, периодический кожный зуд в области живота и нижних конечностях, повышенную утомляемость, немотивированную слабость, снижение работоспособности, вялость.

Считает себя больным с 18 лет (1985 год), когда появились голодные боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым. При обследовании на ФГДС – Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 1998 году самочувствие резко ухудшилось, началась рвота кровью, скорой помощью был госпитализирован в ПГБ №1, где со слов пациента после обследования выставлен диагноз: Цирроз печени, стадия субкомпенсации, варикозное расширение вен пищевода. В 1999 году проведена склеротерапия. В 2009 году обследован в ГТО с клиникой обострения. В апреле 2017 года появился черный стул, прогрессирующая слабость, был госпитализирован в хирургическое отделение по месту жительства, отказался от ФГДС, был выписан под наблюдение по месту жительства. Для уточнения степени функциональных нарушений и необходимости склеротерапии был направлен в ККБ №1.

Больной находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении 10 дней, за время пребывания в стационаре было проведено обследование и назначено лечение.

Обследование включало: клинический анализ крови (выявлена тромбоцитопения, лейкопения), общий анализ мочи (без патологий), биохимический анализ крови (повышенное содержание ГГТ, мочевой кислоты и щелочной фосфатазы), анализ крови на белковые фракции (повышено содержание Альфа1-глобулина, Альфа2-глобулина, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия), анализ крови на a/т HCV, HB sAg. (от 10.05.17) – отрицательный, САСС (снижение протромбинового индекса.), УЗИ ОБП (Заключение: камни в желчном пузыре. Хронический холецистит. Увеличение, изменение печени и поджелудочной железы. Увеличение селезенки), ФГДС (Заключение: Варикозно расширенные вены пищевода 2 ст. Портальная гастропатия. Деформация антрального отдела, привратника. Рубец желудка).

Назначено лечение: Диета: стол №5.; 5% раствор декстрозы (глюкозы) 500 мл в/в капельно 1 раз в сутки; Гептрал 400 мг 1 таблетке в сутки; Орнилатекс 10мг в/в капельно 1 р/сутки (содержимое ампул смешивают с 500 мл 0,9% NaCl); Креон 10000 1 капс. 3 раза в день; Анаприлин по 1 таблетке 2 р/сут.; Дротоверин 2% - 2 мл в/м по 1 ампуле 3 раза в сутки; Декамевит после еды по 1 таблетке 1-2 раза в сутки. На фоне проведенной терапии самочувствие больного улучшилось, перестали беспокоить боли.

Рекомендации: -Через месяц больному рекомендовано повторить КАК, ОАМ, БХ анализ крови, анализ крови на белковые фракции, САСС, УЗИ ОБП, ФГДС.

- Придерживаться поддерживающей терапии эссенциале, креон.

- Показано дальнейшее наблюдение у участкового терапевта, диспансеризация 2 р/год.

 

XV. Список использованной литературы

1. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

2. Д.А. Харкевич «Фармакология», 2010 год.

3. Ивашкин В.Т. «Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание», 2015 год.

4. Внутренние болезни. В 2 т. Т. 2. [Электронный ресурс]: учебник / Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

5. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 560 с.: ил.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Институт терапии и инструментальной диагностики

 

Директор института: д.м.н., профессор Невзорова В.А.

Преподаватель: к.м.н., доцент Молдованова Л. М.

 

История болезни

К.В.В., 49 лет.

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Цирроз печени алкогольной этиологии, активность 1 ст., стадия субкомпенсации. Класс B по Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода 2 ст., гепатоспленомегалия с синдромом гиперспленизма. ПКН 2ст.

Осложнения основного заболевания: не выявлено.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне фазы обострения. Хронический калькулезный холецистит.

Куратор: студентка 507 группы

лечебного факультета

Коваленко А.З.

г. Владивосток, 2017 г

I. Общие сведения

1. ФИО: К.В.В

2. Возраст: 49 лет (07.08.1967г.)

3. Место жительства: Приморский край, Партизанский район, г. Партизанск, ул. Селедцова, д.58.

4. Место работы, должность: не работает.