Биохимический анализ крови ( электролиты крови, КФК-МВ, миоглобин, холестерин, ЛПНП,ЛПВП,триглицериды) –исключить ИМ, выявление дислипидемии. — КиберПедия 

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...

Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...

Биохимический анализ крови ( электролиты крови, КФК-МВ, миоглобин, холестерин, ЛПНП,ЛПВП,триглицериды) –исключить ИМ, выявление дислипидемии.

2017-06-12 185
Биохимический анализ крови ( электролиты крови, КФК-МВ, миоглобин, холестерин, ЛПНП,ЛПВП,триглицериды) –исключить ИМ, выявление дислипидемии. 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Анализ крови на тропонины – исключить ИМ.

ЭКГ –исключить ИМ, выявить ишемию миокарда.

ЭхоКГ – исключить ИМ, определить размеры сердца, ФВ, давление в аорте и легочной артерии.

УЗИ органов брюшной полости, почек – исключить заболевания печени, поджелудочной железы, почек.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови

Эритроциты (RBC) – 5,52×10¹²/л;

Гемоглобин (HGB) – 165 г/л;

Гематокрит (HCT) – 43,3%

Средний объём эритроцита (MCV) – 78 µ3

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (MCH)– 29,8 пг

Средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците (MCHC) – 38%

Лейкоциты (WBC) – 8 ×109/л;

СОЭ – 10 мм/ч;

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 1%;

Сегментоядерные – 75 %;

Эозинофилы – 1%;

Лимфоциты – 16%;

Моноциты – 7%.

Заключение: Анализ крови соответствует норме

Биохимический анализ крови:

Показатель     Норма
Общий белок 75,3   66,0 – 87,0 г/л
Общий билирубин 16,2   3,4 – 18,8 мкмоль/л
Прямой билирубин 3,3   0 – 3,42 мкмоль/л
Креатинин(сыв) 93,0   53,0 – 97,0 мкмоль/л
Мочевина 8,2   1,2 – 8,3 ммоль/л
Мочевая кислота в крови 345,0   202,0 – 416,0 мкмоль/л
K 5,11   3,5 – 5,1 ммоль/л
Na 142,0   135,0 – 150,0 ммоль/л
Cl 106,3   96 – 108 ммоль/л
Кальций общий 2,1   2,15 – 2,55 ммоль/л
Железо 23,0   10,6 – 28,3 мкмоль/л
Холестерин 7,24   3,4 – 5,5 ммоль/л
Триглицериды 1,95   0,68 – 1,72 ммоль/л
ЛПВП 1,49   1,45 – 3,12 ммоль/л
ЛПНП 4,86   0 – 3,0 ммоль/л
Индекс атерогенности 3,9   0 – 4,5
АСТ 26,8   0 – 50,0 е/л
АЛТ 29,2   0 – 40,0 е/л
ЛДГ 351,0   226 – 451 е/л
Щелочная фосфотаза 195,0   40 – 270 е/л
Глюкоза 5,09   3,89 – 6,1 ммоль/л

Заключение: Повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП.

Анализ мочи

Общий анализ мочи Показатели Норма
Цвет Насыщенно-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Реакция Кислая слабо-кислая
Плотность   1008-1025
Белок Нет Нет
Глюкоза Нет Нет
Кетоновые тела Нет нет
Билирубин Нет не определяется
Лейкоциты 1 – 2 0 – 6 в поле зрения

Заключение: норма

Анализ крови на RW:

Заключение: отрицательный.

Анализ кала на я/г.

Заключение: яйца гельминтов в кале не обнаружены.

Анализ крови на тропонин:

Тропонин 0,2 мкг/л

Заключение: норма.

ЭКГ:

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС=74/мин.

ЭхоКГ:

Заключение: патологии не выявлено

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: Органы брюшной полости без патологии.

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: ИБС: Нестабильная стенокардия, IВ. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.Селективная лево-правосторонняя коронарография. Атеросклеротическое поражение левой и правой коронарных артерий, стеноз среднего сегмента ПНА 40%, стеноз устья ДВ1 30%. Стеноз проксимального сегмента ДВ1 80%, окклюзия среднего сегмента, окклюзия среднего сегмента ПКА. Дислипидия. Артериальная гипертония 3 ст,риск 4. Начальный ангиосклероз сетчатки обоих глаз А52. Клинико- серологический контроль.

Фоновое заболевание:

· Диагноз:

· · Нестабильная стенокардия поставлен на основании:
- жалоб больного:
- давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, руку, в шею, возникающую при ходьбе и незначительной физической нагрузке(при подъеме на 1 лестничный пролет) а так же в покое, которая купируется приемом нитроглицерином
- анамнеза заболевания: считает себя больным с 2013 года, когда при прохождении около 100 метров появились боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, плечо, в шею, которые длились около 15 минут, при этом лекарственных препаратов не принимал, боли прекращались в покое. В последствии отметил ухудшение состояния, боли начали появляться при незначительной физической нагрузке. В больницу больной не обращался, самостоятельно купировал боли приемом нитросорбита. В последнее время приступы боли стали возникать и в покое не купировались нитроглицерином.

· · Класс 3В поставлен на основании:
- жалоб больного на возникновение болевого синдрома в покое в предшествующие 48 часов, случаи учащения приступов.
- анамнеза заболевания. Нет внешних причин стенокардии.
· Дислипидемия: на основе лабораторных данных(повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП)

  • Диагноз артериальная гипертензия 3ст риск 4 поставлен на основании:
    - жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головную боль и головокружение
    - наличия факторов риска: наследственная отягощенность (мать страдала АГ), возраст (>55).

3 стадия, риск 4 поставлен на основании:

- признаков поражения органов мишеней:

ССС(ИБС: Нестабильная стенокардия, 3В. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий )

-жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головокружение, головные боли.

 

 

Лечение

1. Режим постельный.
2. Стол №10 ОВД
3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной).
4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь с контролем АЛТ,АСТ, холестерина
5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды.
6. Бисопролол – внутрь по 2,5 мгпо 1 таб. В 9.00 после еды под контролем АД, ЧСС
7. Индапамид – ретард 1,5 мг по 1 таб 7.00 до еды
8. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки.
9. Эналаприл- 5мг 2 раза в день
10. Омепразол – 1 капсула вечером за 30 минут до еды

11. Престариум 5мг сут с увеличением дозы до 8 мг в сутки

12. изосорбид - мононитрат 40мгпо 1\2 таб в 9.00 после еды, чередуя через 2 мес с молсидомином 2 мг по 1 таб 3 раза в день

Дневник

Дата Дневник наблюдения Назначения
28.04.17   t 36,7 С ЧСС 74 уд. в минуту ЧД 18 в минуту АД 130/80 мм. рт. ст. Жалобы: на общую слабость, дискомфорт в области сердца. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Дизурии нет. Стул 1 раз оформленный, без примесей. Продолжать лечение согласно листу назначения. . 1. Режим постельный. 2. Стол №10 ОВД 3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной). 4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь 5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды. 6. Бисопролол – внутрь по 2.5 мг 1 раза в сутки под контролем АД, ЧСС. 7. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки.
03.05.17 t 36,6 С ЧСС 74 уд. в минуту ЧД 18 в минуту АД 130/80 мм. рт. ст.   Жалобы: на общую слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Мочится, дизурии нет. Стул 1 раз оформленный, без примесей. Продолжать лечение согласно листу назначения. 1. Режим постельный. 2. Стол №10 ОВД 3. Нитроглицерин – по 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной). 4. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь 5. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды. 6. Бисопролол – внутрь по 2.5 мг 1 раза в сутки под контролем АД, ЧСС. 7. Верошпирон - 50 мг 1 раз в сутки.

Эпикриз

Больной Б.А.С, 46 года, находился на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратов с 20.03.2017 г. по настоящее время с диагнозом:
Основное заболевание: ИБС: нестабильная стенокардия, 3В. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 3.01.17г.Артериальная гипертония 3 ст, риск 4. Селективная лево-правосторонняя коронарография от 24.03.2017: атеросклероз правой и левой коронарных артерий, стеноз среднего сегмента ПНА 40%, стеноз устья ДВ1 30%, стеноз проксимального сегмента ДВ1 80%, окклюзия среднего сегмента ПКА,. Балонная ангиопластика ПКА, механическая реканализация острой окклюзии ПКА.

· Диагноз:

· · Нестабильная стенокардия поставлен на основании:
- жалоб больного:
- давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, руку, в шею, возникающую при ходьбе и незначительной физической нагрузке(при подъеме на 1 лестничный пролет) а так же в покое, которая купируется приемом нитросорбита
- анамнеза заболевания:: считает себя больным с 2013 года, когда при прохождении около 100 метров появились боли за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, плечо, в шею, которые длились около 15 минут, при этом лекарственных препаратов не принимал, боли прекращались в покое. В последствии отметил ухудшение состояния, боли начали появляться при незначительной физической нагрузке. В больницу больной не обращался. В последний месяц приступы боли стали возникать и в покое не купировались нитроглицерином.
· Класс 3В поставлен на основании:
- жалоб больного на возникновение болевого синдрома в покое в предшествующие 48 часов, случаи учащения приступов.
- анамнеза заболевания. Нет внешних причин стенокардии.
· Дислипидемия: на основе лабораторных данных(повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП)

  • Диагноз артериальная гипертензия 3ст риск 4 поставлен на основании:
    - жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головную боль и головокружение
    - наличия факторов риска: наследственная отягощенность (мать страдала АГ), возраст (>55).
  • 3 стадия, риск 4 поставлен на основании:
  • - признаков поражения органов мишеней:
  • ССС(ИБС: Нестабильная стенокардия, 3В. Перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Атеросклероз правой и левой коронарных артерий.
  • -жалоб больного на повышение артериального давления до 190/110, головокружение, головные боли.

 

Рекомендации:

1.Наблюдение кардиолога
2. Диета: низким содержанием холестерина, насыщенных жиров (жирное мясо), включение рацион полиненасыщенных жирных кислот (морской рыбы), клетчатки (овощи, фрукты), калия (сухофрукты, бананы, картофель).
3. Контроль ЧСС, АД, ЭКГ.
4.. Нитроглицерин – 1 т при возникновении симптомов стенокардии (одышка, дискомфорт, боль за грудиной).
5. Аторвастатин – внутрь 20 мг (1т) 1 раз в сутки на ночь под контролем АД
6. ТромбоАсс - 100 мг в сут. (1т) после еды.
7. Бисопролол – внутрь по 10 мг 2 раза в сутки под контролем ЧСС.
8. Амлодипин - 5 мг в сутки
9. Эналаприл - 5мг 2 раза в сутки
10. Омепразол – 1 капсула вечером за 30 минут до еды

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении рекомендаций.

 


Поделиться с друзьями:

Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...

История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...

Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.023 с.