Настоящем (для бывших жён МСАЗ)

1. Наблюдаетесь ли Вы у психиатра последние два года? Диагноз?

До брака? За все время брака? После развода?

2. Наблюдаются ли родственники у психиатра? Диагноз? До брака?

За все время брака? После развода?

3. Пытался кто-либо из родственников совершить суицид? До бра-

ка? За все время брака? После развода?

4.Пытались ли Вы сами в течение последних двух лет покончить

жизнь самоубийством? До брака? За все время брака? После разво-

да?

5.Думали ли Вы всерьёз в течение последних двух лет покончить

жизнь самоубийством? До брака? За все время брака? После разво-

да?

6. Имели Вы тесный опыт общения с будущим самоубийцей в тече-

ние последних двух лет? До брака? За все время брака? После раз-

вода?

7. Боитесь ли Вы сейчас темноты? До брака? За все время брака?

После развода?

8. Характерно ли Вам последние два года долго переживаемое чув-

ство вины? До брака? За все время брака? После развода?

9. Вы можете долго терпеть боль? До брака? За все время брака?

После развода?

10. Свойственно ли Вам порой в последние два года навязчивое

чувство стыда? До брака? За все время брака? После развода?

11. Чувствуете ли Вы себя последние два года одиноким? До брака?

За все время брака? После развода?

12. Бывают ли у Вас в последние два года беспричинные приступы

депрессии? До брака? За все время брака? После развода?

13. Боитесь ли Вы смерти?

14. Появились ли у Вас в последние два года хронические заболе-

вания? Какие? Были ли до брака? После развода?

15. Были ли у Вас в последние два года переломы костей? До бра-

ка? За все время брака? Число переломов? После развода?

16. Были ли у Вас в последние два года ампутации органов? До

брака? За все время брака? После развода?

17. Вам известно в последние два года чувство безысходности? До

брака? За все время брака? После развода?

 

 

18. У Вас были в последние два года одна и более мелкая операция?

До брака? За все время брака? После развода? Какие?

19. У Вас были в последние два года одна и более серьёзнея опера-

ция? До брака? За все время брака? После развода? Какие?

20. Были ли у Вас в последние два года черепно-мозговые травмы с

потерей сознания? До брака? За все время брака? После развода?

21. Были ли у Вас в последние два года несчастные случаи? До бра-

ка? За все время брака? После развода? Сколько? Какие?

22. Злоупотребляете ли Вы в последние два года алкоголем? До

брака? За все время брака? После развода?

23. Вы стали больше курить в последние два года? Курите вообще?

Курили до брака? Начали в браке? После развода?

24. Можно ли сказать, что чувства вины и стыда Вам особенно при-

сущи последние два года? До брака? За все время брака? После раз-

вода?

25. Склоны ли Вы в последние два года к перееданию или иногда к

отказу от пищи? До брака? За все время брака? После развода?

26. Приобрели ли Вы в последние два года опасные хобби, привыч-

ки, склонности? До брака? За все время брака? После развода?

27. Подвергались ли Вы в последние два года серьёзному физиче-

скому насилию? До брака? За все время брака? После развода?

28. Били ли Вас в детстве родители?

29. Наносили ли Вы себе в последние два года повреждения (брата-

ния, порезы)? До брака? За все время брака? После развода?

30. Употребляете ли Вы в последние два года наркотики, другие

дурманящие вещества? До брака? За все время брака? После разво-

да?

31. Склонны ли Вы к неоправданному риску в последние два года?

До брака? За все время брака? После развода?

32. В вашей семье было много долгожителей – более одного (стар-

ше 80 лет)?

33. В вашей семье были трагические смерти? Сколько? Какие?

34. Стыдились ли Вы своего тела последние два года? До брака? За

все время брака? После развода?

35. Имеете ли Вы сейчас физический недостаток?

36. Есть ли у Вас комплекс неполноценности в последние два года?

До брака? За все время брака? После развода?

37. Верите ли Вы в Бога?

38. Могли бы Вы сейчас представить собственную смерть, похоро-

ны, горе детей?

 

39. Верите ли Вы, что души грешников, попадают в ад?

40. Сильно ли в Вас последние два года чувство, что ваше время

умирать не скоро? До брака? За все время брака? После развода?

41. Вы имеете чёткие представления о смысле жизни?

42. Были ли у вас в последние два года обморожения? До брака? За

все время брака? После развода?

43. Сделали ли Вы в жизни что-то, за что Вас будут долго помнить

после смерти?

44. Вы не видите в последние два года в этой жизни никакого

смысла? До брака? За все время брака? После развода?

45. Считаете ли Вы себя больше праведником, чем грешником?

46. Мучаетесь ли Вы в последние два года частыми угрызениями

совести? До брака? За все время брака? После развода?

47. Вас полностью устраивает ваша специальность и работа?

48. Вы потеряли работу в последние два года? За все время брака?

После развода?

49. Верите ли Вы, что будете жить после смерти?

50. Часто ли Вас обворовывали в последние два года? До брака? За

все время брака? После развода?

51. Были ли у Вас в последние два года случаи ожогов во сне о ба-

тарею, сигарету? До брака? За все время брака? После развода?

52. Были ли у Вас серьёзные бытовые ожоги в последние два года?

До брака? За все время брака? После развода? Сколько?

53. Судимы ли Вы в последние два года? До брака? За все время

брака? После развода?

54. Могли бы Вы нарушить общественные нормы морали и нравст-

венности?

55. Вы хотели бы обратиться за помощью к психиатру в последние

два года? До брака? За все время брака? После развода?

56. Агрессивны ли Вы в последние два года? До брака? За все время

брака? После развода?

57. Вы легко делитесь своими проблемами с окружающими, не бо-

ясь их осуждения?

58. Вы предпочитаете свои неудачи «держать в себе», создавая ви-

димость «счастья»?

59. В случившихся неудачах Вы склонны винить больше себя?

60. В случившихся неудачах Вы склонны винить обстоятельства и

других людей?

61. Я верю, что длительное терпение обязательно будет вознаграж-

дено;

 

62. Алкогольный семейный анамнез - наличия алкогольной зависи-

мости у ближайших родственников;

63. На каком-то этапе я смирилась с алкоголизмом мужа;

64. Я постоянно пыталась спасти своего мужа от алкоголизма;

65. Чтобы я не делала, становится только хуже;

66. В том, что случилось я обвиняю (подчеркнуть необходимое):

себя; мужа; обстоятельства; других людей;

67.Я развелась с мужем из-за (указать причину);

68. Если бы я не развелась с мужем, моя жизнь (подчеркнуть необ-

ходимое): не изменилась бы; улучшилась бы, ухудшилась бы;

69. Без меня мой муж быстро «пропадёт»;

70. Я понимала, что проживание в подобном браке сокращает мою

жизнь;

71. Мой муж проявлял в отношении меня физическую агрессию од-

нократно;

72. Мой муж проявлял в отношении меня физическую агрессию не-

однократно;

73. Иногда мне хотелось, чтобы мой муж куда-нибудь пропал;

74. Я легко рассказываю окружающим про свои семейные неуряди-

цы;

75. Мы подавали заявление на развод до фактического развода;

76. Наверное, я не люблю себя;

77. Я скрывала алкоголизм мужа от других;

78. Я всегда создаю (создавала) видимость хорошей семьи;

79. Если это мой не первый брак, предыдущий муж (мужья) также

имели проблемы с алкоголем.

 

 

 

Приложение 6