Элементарная сердечно-легочная реанимация

3.1. Элементарная сердечно-легочная реанимация (СЛР) доступна для проведения любым лицом, владеющим ее методикой, и основана на трех важнейших приемах:

а) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей;

б) искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

в) искусственное кровообращение.

Недопустимо тратить время на расстегивание или снятие одежды. Только после начала реанимации, во время ее проведения расстегивают одежду или снимают ее, уточняют эффективность массажа сердца и реанимации в целом.

Предельно быстро необходимо уложить пострадавшего горизонтально на спину, на жесткую основу (без возвышения головы и подкладывания валика под лопатки). Одеяло можно подстелить уже после начала реанимации, не нарушая ритма ее проведения.

Следует учесть, что в положении на спине у человека, находящегося в состоянии клинической смерти, затруднено прохождение воздуха через верхние дыхательные пути из-за закупорки их утратившими тонус мягкими тканями и западания языка, смещения нижней челюсти в направлении позвоночника. Полная закупорка может быть следствием нахождения в полости рта и в просвете дыхательных путей инородных масс: слизи, крови, сыпучих веществ, рвотных масс.

 

3.2. Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей при ИВЛ.

Обеспечение проходимости дыхательных путей включает следующие последовательные действия:

3.2.1. Открыть рот пострадавшего для его осмотра и очистки.

Чаще всего рот открывают следующим приемом: положить одну руку на лоб. Поместить ладонь второй руки на нижнюю челюсть и открыть рот горизонтальным движением руки в сторону грудной клетки. При полуоткрытой ротовой полости можно открыть рот скрещенными пальцами Упираясь большими пальцами в зубы верхней (нижней) челюсти, а указательными - зубы нижней (верхней) отодвигают нижнюю челюсть книзу. При невозможности применить описанный прием, необходимо встать у головы пострадавшего, расположить обе руки у основания нижней челюсти и, надавливая большими пальцами на подбородок раскрыть рот. Можно попытаться раскрыть рот введением указательного пальца между последними коренными зубами.

3.2.2. Удалить съемные зубные протезы (при наличии) и очистить полость рта куском бинта или салфеткой (носовым платком, частью одежды пострадавшего) намотав на палец. Во время этой ответственной процедуры голова и плечи пострадавшего должна быть максимально повернуты в сторону. Для удержания туловища в нужном положении можно подвести свое колено под плечи оживляемого.

3.2.3. Придать голове основное положение в дыхательной реанимации, для чего, положив одну руку под шею и поместив другую на лоб, запрокинуть голову пострадавшего назад. В положении максимального разгибания, мышцы шеи напрягаются, что способствует поднятию корня языка и открытию входа в гортань, губы слегка раскрываются. Если запрокидывание головы не обеспечило полное восстановление проходимости воздухоносных путей, следует дополнительно прижать нижнюю челюсть к верхней. Это вызывает еще большее напряжение мышц шеи и более высокое поднятие корня языка. Запрокидывание головы не следует производить слишком резко и со значительной силой, особенно у пожилых людей. В положении разгибания голова должна удерживаться постоянно, до восстановления естественного дыхания.

3.2.4. Если после запрокидывания головы не удается ввести воздух в легкие пострадавшего, необходимо немедленно выдвинуть вперед его нижнюю челюсть настолько, чтобы зубы ее расположились впереди линии зубов верхней челюсти. Для этого подбородок поднимают либо одной рукой, помещая большой палец в рот либо, стоя за головой пострадавшего и наложив ладони с обеих сторон на область углов нижней челюсти, смещают ее вперед и несколько вверх.

У людей с ожирением, с короткой и толстой шеей, а также с плохой подвижностью в области шейных позвонков, невозможно запрокинуть голову. В этом случае для восстановления проходимости верхних дыхательных путей выдвигают нижнюю челюсть вперед одним из описанных выше приемов.

3.2.5. Во время реанимации необходимо стремиться удерживать рот пострадавшего постоянно открытым в фазе выдоха, так как носовые ходы часто забиваются слизью и кровью, что препятствует свободному выходу воздуха после акта вдоха.

 

3.3. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Под искусственной вентиляцией легких подразумевают нагнетание дыхательного газа в легкие при отсутствии у пострадавшего самопроизвольного дыхания, а также дополнительное введение воздуха в легкие при сохранившемся, но недостаточном для жизнедеятельности естественном дыхании. Основными задачами ИВЛ являются поддержанию нормального насыщения крови кислородом и удаление углекислоты.

Искусственную вентиляцию легких проводят во всех случаях внезапного прекращения естественного дыхания, и противопоказаний для ее применения нет. Однако совершенно недопустимо ожидать полного прекращения естественного дыхания для того, чтобы приступить к ИВЛ. Уже при глубоком расстройстве дыхания, сопровождающемся острым кислородным голоданием, рекомендуется углублять вдох выдыханием воздуха в рот пострадавшего (вспомогательное дыхания), т.е. во время естественного вдоха раздувать его легкие своим выдохом. К проведению вспомогательной вентиляции легких следует приступить при появлении синюшного окрашивания кончика носа, губ и ногтевого ложа на фоне учащенного дыхания, в котором участвуют мышцы шеи, плечевого пояса, брюшной стенки. Если вспомогательное дыхание не улучшило состояние пострадавшего, а частота дыхания составила 40 вдохов в 1 мин., переходят на принудительную ИВЛ. При обнаружении пострадавшего в бессознательном состоянии с редким дыханием, особенно если это наступило после периода учащенного дыхания, необходимо срочно приступить к искусственной вентиляции легких.

 

3.4. Донорский метод искусственной вентиляции легких.

 

Искусственное дыхание введением в легкие оживляемого воздуха имеет несколько наименований: «изо рта в рот», «изо рта в нос», экспираторный метод, донорский метод.

Донорский метод ИВЛ начинают при соблюдении вышеописанных условий: запрокинутая голова, открытый рот, выдвинутая вперед нижняя челюсть.

Спасатель должен стоять на коленях слева от пострадавшего, голова запрокинута назад, а лицо обращено прямо или, что удобнее для спасателя, несколько вправо. Четыре пальца левой руки охватывают подбородок пострадавшего снизу, а большой палец - сверху, оттягивая при этом несколько нижнюю губу перемещением кожи к подбородку, но не сдвигая книзу нижнюю челюсть. Ладонь правой руки лежит на лбу, удерживая голову в положении разгибания. Сделав вдох, спасатель охватывает герметично своим ртом рот оживляемого и, прижимая правой щекой обе его ноздри, выдыхает в течение 1,5 - 2 секунд в него воздух в объеме 500 - 1000 см3, обеспечивая плановое повышение давления и наблюдая за движением грудной клетки; а после того, как она приподнялась, спасатель, прекращает нагнетание воздуха, поворачивает свое лицо в сторону, создав условия для пассивного выдоха, который обеспечивается за счет эластичных свойств легких и грудной клетки пострадавшего. Дальнейшее раздувание легких проводится через каждые 5 сек (12 вдохов в 1 мин.) Во время нагнетания воздуха нос можно зажать пальцами правой руки или специальным зажимом. Если ИВЛ встречает сопротивление, необходимо усилить прижатие нижней челюсти к верхней или, действуя одним из описанных способов, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, чтобы ее зубы располагались впереди линии зубов верхней челюсти.

После восстановления самостоятельного дыхания необходимо продолжать донорскую ИВЛ до тех пор, пока вдохи не станут глубокими и регулярными способными обеспечить хороший газообмен. Спасатель должен приноровиться, чтобы нагнетание воздуха совпадало с вдохом пострадавшего, усиливая его.

При проведении ИВЛ «изо рта в рот» нижнюю челюсть пострадавшего прижимают к верхней, рот закрывают большим пальцем, нос плотно, но не сжимая его, обхватывают губами и вводят свой воздух. Во время акта выдоха у пострадавшего его рот должен быть раскрыт, поскольку возможно возникновение помех для свободного выхода воздуха («клапанный эффект»).

 

Нагнетание воздуха через нос имеет некоторые преимущества:

 

- менее вероятно, чем при нагнетании через рот, попадание воздуха в пищевод и желудок;

- проходимость воздухоносных путей обеспечивается разгибанием головы и прижатием нижней челюсти к верхней, что избавляет спасателя от необходимости применять сложный прием выдвижения нижней челюсти вперед;

- надежную герметизацию губ, возможно, обеспечить пальцами левой руки, в то время как правая рука удерживает голову в основном положении.

Но этот способ неприемлем при непроходимости носовых проходов (полипы, слизь, кровь).

В гигиенических целях рекомендуется применять так называемые прокладки. В качестве прокладок могут служить 2-3 слоя широкого бинта, марлевая салфетка, части одежды (рубашка, кофточка, косынка, платок), носовой платок, помещаемые на рот и нос оживляемого, или прокладки из какой-либо ткани с отверстием (диаметром 2-3 см) в центре, через которое и производят нагнетание.

Опасным осложнением, возникновения при донорском методе ИВЛ, является излияние (регургитация) в полости рта и попадание в дыхательные пути желудочного содержимого в результате выдавливания его поступающим в желудок воздухом. Это осложнение может возникнуть при проведении резких, сильных выдохов в пострадавшего. Воздух может попасть в желудок и во время попытки спасателя форсированно нагнетать воздух при ощущении сопротивления выдоху, могущему возникнуть при закупорке или частичном сужении крупных воздухоносных путей или слипании (ателектазе) легочных альвеол у пострадавшего, поэтому нагнетание воздуха следует проводить с небольшим усилием, внимательно наблюдая за расширением грудной клетки.

Необходимо также постоянно следить за контурами желудка. Вздутие подложечной области с каждым нагнетанием свидетельствует о поступлении воздуха в желудок. Для предупреждения истечения желудочного содержимого необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону и удалить воздух осторожным надавливанием (в момент пассивного выдоха) кулаком выше пупка, на область желудка. Оказывающий помощь должен быть готов немедленно очистить рот и носоглотку в момент излияния желудочного содержимого.

Разрыв легких во время донорской ИВЛ является очень редким осложнением. Его можно предупредить постоянным контролем за поднятием грудной клетки оживляемого - среднее приподнимание грудной клетки во время каждого нагнетания воздуха, производимого без значительных усилий, исключает опасность разрыва легких. Медленное, незначительное приподнимание грудной клетки свидетельствует чаще о частичной дыхательной непроходимости, требующей исправить положение головы и нижней челюсти, а не увеличения давления во время введения воздуха. У лиц преклонного возраста введение нормальных (около 500мл) объемов воздуха, сопровождается незначительным приподниманием грудной клетки из-за утери ею эластичности и развития тугоподвижности.

Основным мерилом оценки эффективности донорского метода искусственной вентиляции легких служит отчетливо видимое поднятие грудной клетки.

Если при выдохе в пострадавшего грудная клетка не поднимается, то чаще всего это зависит от того, что не восстановлена проходимость верхних дыхательных путей или не обеспечена герметичность вдоха (утечка воздуха через рот или нос).

Наиболее частые ошибки донорского метода ИВЛ следующие:

- недостаточное запрокидывание головы пострадавшего, в результате чего воздух поступает не в легкие, а в желудок;

- отсутствие герметизации между ртом спасателя и дыхательными путями пострадавшего, либо неплотное прижатие носа щекой;

- недостаточный объем вводимого воздуха;

- преждевременное прекращение искусственного дыхания, сразу же после восстановления самостоятельных, но еще слабых вдохов, не способных обеспечивать достаточную вентиляцию легких и требующих слишком больших сил пострадавшего.

 

3.5. Восстановление кровообращения.

Остановка кровообращения характеризуется потерей сознания, отсутствием пульса на артериях, широкими зрачками, бледно - синюшным цветом кожи и слизистых губ, отсутствием дыхания. И все же наиболее важным признаком является отсутствие пульса на артериях шеи, обеспечивающих мозговое кровообращение.

При отсутствии сознания, реакции зрачков на свет и пульсации на артерии шеи - уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность, освободить грудную клетку, расстегнуть пояс.

При поднятых ногах резко нанести удар ребром ладони, сжатой в кулак, с расстояния 30 см в нижнюю часть грудины на 2-3 см выше мечевидного отростка (прекардиальный удар). Иногда этого бывает достаточно, чтобы оживить человека.

Сразу после удара проверить, появился ли пульс. Если нет пульса, удар по грудине можно повторить. При безуспешности прекардиального удара немедленно приступить к наружному (непрямому, закрытому) массажу сердца.

Для создания и поддержания искусственного кровообращения проводят наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца, безусловным показанием, для немедленного начала которого является отсутствие пульса на сонных артериях.

Непрямой массаж сердца не требует специальной аппаратуры, может выполняться почти в любых условиях без потери времени и применяется в сочетании с искусственной вентиляцией легких. При клинической смерти грудная клетка в результате потери мышечного тонуса становится очень податливой и легко сдавливается от груди к спине. Надавливание на грудную клетку спереди способствует сжатию сердца между грудиной и позвоночником, в результате чего кровь из левого желудочка поступает в большой круг кровообращения и транспортируется в головной мозг и другие органы, а из правого желудочка - в легкие, где происходит насыщение ее кислородом. При условии одновременной искусственной вентиляции легких. По окончании давления грудная клетка расширяется, и полости сердца вновь заполняются кровью; обогащенная кислородом кровь из легких поступает в левый желудочек сердца, а правый желудочек заполняется новой дозой венозной крови.

Массаж проводится на твердой ровной поверхности. Оказывающий помощь должен встать на оба колена с левой стороны от пострадавшего. Затем в верхней части живота находят податливое хрящевидное образование - мечевидный отросток грудины. Точка максимального натяжения должна находиться на 2 поперечных пальца (1,5-2 см) выше отростка, строго по центральной линии грудины.

Давление проводится только основанием ладони (запястьем), а пальцы должны быть подняты (разогнуты или согнуты) и не касаться грудной клетки. Длинник основания ладони кладется вдоль грудины, недопустимо его поперечное или косое по отношению к грудине положение. Ладонь другой руки накладывается на тыльную поверхность правой ладони. Обе руки должны быть выпрямлены в локтевых суставах, мышцы рук не напряжены. Надавливание проводят весом верхней половины туловища. Такая методика экономит силы спасателя и позволяет проводить массаж более продолжительное время. Массаж проводится во время пассивного выдоха у пострадавшего в виде сильного, быстрого и кратковременного (продолжительностью от 1\2 до 1\3 секунды) толчка в строго вертикальном направлении, с глубиной вдавливания 4-5 см и ритмом повторных сдавлений от 0,5 до 1 секунды. Сила нажатия должна быть такой, чтобы на сонной артерии пострадавшего один из участников оживления мог отчетливо определить искусственную пульсовую волну. В паузе руки от грудины не отнимают, они должны покоиться на грудине, не мешая акту вдоха.

Смещение рук на боковую (от центральной оси) поверхность грудной клетки или слишком высокое их расположение на грудине может привести к перелому ребер или грудины, а низкое расположение точки давления приводит к разрыву печени. Эти осложнения возникают чаще при грубом нарушении описанной методики массажа.

Однако боязнь перелома ребер ни в коем случае не должна служить поводом для проведения массажа с недостаточной силой надавливания или, тем более, для отказа от непрямого массажа сердца при наличии признаков прекращения кровообращения.

Наружный массаж сердца не вентилирует легкие и поэтому должен всегда сочетаться с искуственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Независимо от количества спасателей проводящих сердечно легочную реанимацию необходимо провести подряд 2 нагнетания воздуха и 30 сдавливаний грудной клетки (2:30), с интервалом в одну секунду.

Во время массажа сердца необходимо удержать нижние конечности пострадавшего приподнятыми для улучшения притока венозной крови к сердцу и увеличения сердечного выброса.

Быстрое восстановление кровообращения снимает кислородное голодание, предохраняет от гибели мозговую ткань, способствует восстановлению нормальной деятельности сердца.

Через каждые 2 минуты сердечно-легочную реанимацию прерывают на несколько секунд с тем, чтобы исследовать пульс. Каждые 5 минут нажимайте кулаком на живот выше пупка, чтобы удалить воздух из желудка. С появлением самопроизвольного пульса массаж прекращают, а ИВЛ продолжают, до стойкого восстановления естественного дыхания.

Во время проведения массажа сердца необходимо постоянно контролировать его эффективность. Признаками эффективности массажа являются:

- появление пульсовых толчков на сонной артерии в такт массажу;

- сужение зрачков у пострадавшего;

- изменение цвета кожных покровов (постепенное исчезновение бледности).

Восстановление самостоятельной работы сердца в результате массажа происходит в различные сроки - от нескольких сдавлеваний, до 90 минут настойчивого массажа.

Оказание помощи прекращают, когда все мероприятия по реанимации не приводят к восстановлению сердечной деятельности и самостоятельного дыхания, зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет, артериальное давление отсутствует, когда наступает биологическая смерть, характеризующаяся появлением трупных пятен в отлогих местах тела.

В связи с тем, что прибывшим к месту аварии, оказывающим помощь, часто трудно разграничить клиническую и биологическую смерть, необходимо во всех случаях обнаружения пострадавших без признаков жизни, незамедлительно начинать сердечно-легочную реанимацию.

Противопоказаний для проведения непрямого массажа сердца пострадавшим, находящимся в состоянии клинической смерти - нет.

Пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, нельзя согревать. Наоборот, для защиты мозга от кислородного голодания и для снижения обменных процессов, уменьшения образования токсических продуктов обмена, необходимо охлаждать мозг (на голову - пузырь со льдом, холодной водой или гипотермический шлем).

Проведенный выше минимальный объем элементарной сердечно-легочной реанимации относится к мерам высшей срочности. Во всех случаях констатировать смерть имеет право только врач.

При обучении оказывающих помощь непрямому массажу сердца рекомендуется для ориентации во времени и ритме проводить быстрый счет «раз-два-три» продолжительностью одну секунду: надавливание производят на счет «раз».