Вич не передается при бытовом контакте, через слюну или через насекомых.

Для акушеров – гинекологов важность проблемы СПИДа состоит, прежде всего, в том, что вирус передается больной матерью в период беременности (трансплацентарно), во время родов в процессе прохождения через инфицированные родовые пути, во время кормления грудью, а также при тесном контакте, который неизбежен между матерью и новорожденным.

Особенностью ВИЧ-инфекции является длительный, до десятилетий, малосимтомный или бессимптомный период, во время которого полностью сохраняется половая и генеративная функция женщины. В этот период зараженная женщина может стать источником инфекции для половых партнеров, плода, а также медицинского персонала. С развитием клинической симптоматики иммунодефицита у зараженных женщин возникает ряд специфических гинекологических проявлений, которые имеют диагностическое значение и требуют специфической терапевтической тактики. Начало, течение, исход ВИЧ-инфекции зависят от глубины иммунных сдвигов в женском организме, которые возникают в период беременности, климактерии и в подростковый период, обуславливая специфику заболеваний. Вирус в пораженном организме обнаруживается преимущественно в крови и лимфоидной ткани, а выделяется в достаточных для заражения количествах только со спермой и выделениями из женских половых путей. У женщин острые заболевания ВИЧ-инфекцией проявляются в 90% случаев кандидозом влагалища, в 33% случаев – генитальным герпесом. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени у разных больных и длятся от одного до трех месяцев, а потом проходят. В последующий период болезни, продолжающийся много лет, у 70–90% зараженных определяется только увеличением лимфатических узлов разных групп. Все эти процессы склонны к рецидивированию и с каждым новым рецидивом протекают все тяжелей. Подозрительными на ВИЧ-инфекцию являются рецидивирующие и затяжные бактериальные инфекции (сепсис, пневмония, менингит, абсцессы внутренних органов), диссеминированные кокцидиомикозы и гистоплазмоз, трихомонадный сепсис и другие заболевания, развивающиеся на фоне подавления иммунитета.

 

К локальным проявлениям ВИЧ-инфекции на слизистых оболочках гениталий относятся следующие рецидивирующие процессы:

· кандидоз влагалища с выраженной клинической картиной;

· вирусная герпетическая инфекция аногенитальной области;

· кондилома аногенитальной области, дисплазия слизистой оболочки шейки матки, вызванная вирусом папилломы человека;

· контагиозный моллюск наружных половых органов и пограничных участков кожи бедер и живота.

В настоящее время интенсивно разрабатываются проблема специфического лечения ВИЧ – инфекции. Весь комплекс используемых лечебных мероприятий не обеспечивает выздоровления, удается только облегчить состояние больных, ослабить выраженность клинических проявлений, продлить жизнь.

Общими принципами терапии ВИЧ – инфекции являются предупреждение прогрессирования болезни, сохранения состояния хронической вялотекущей инфекции, диагностика и лечение оппортунистических болезней. Современные лекарственные средства и мероприятия, применяемые при ВИЧ – инфекции, можно подразделить на этиотропные, патогенетические и симптоматические.

Оказание специализированной акушерской и гинекологической помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией производится в гинекологических стационарах Центра (областного или регионального значения) по борьбе со СПИДом, где имеется соответствующий объем исследований и определяется тактика лечения.

 

Туберкулез половых органов

 

Туберкулез - общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. Туберкулез половых органов – проявление гематогенного процесса. Источником метастазирования в половые органы может явиться любой туберкулезный очаг: чаще всего легкие, реже – почки, суставы, кишечник, лимфатические узлы.

Возникает туберкулез половых органов обычно в детском возрасте, а впервые проявляется в период полового созревания или позже. Диагностируется заболевание в основном у женщин репродуктивного возраста (20–35 лет).

Туберкулез может поражать все отделы половой системы. Однако по частоте локализации процесса на первом месте стоят маточные трубы (80–90%). Частое поражение ампулярных отделов маточных труб обусловлено анатомическими особенностями (извилистость, складчатость слизистой оболочки), а также характером кровоснабжения труб (богатая капиллярная сеть, анастомозы между маточной и яичниковой артериями, создающие условия для замедленного кровотока и оседания микобактерий туберкулеза); затем матка, преимущественно эндометрий (35–50%), яичники (1–12%); значительно реже встречается туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы (0,5–9%).

Туберкулез половых органов классифицируют по локализации патологического процесса: придатков, матки, шейки матки, влагалища, вульвы.

По клиническому течению: острая, подострая и хроническая.

 

Туберкулез женских половых органов встречается у 0,8–2,2% гинекологических больных. Среди больных с хроническими воспалительными заболеваниями – у 18–25% женщин.

Туберкулезный процесс характеризуется длительным хроническим течением. Часто начало половой жизни ведет к первому обострению латентно протекавшего процесса. Острое течение заболевания встречается редко. Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многообразны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации.

Характер и локализация болей при туберкулезе половых органов могут быть разнообразными. Наиболее характерны боли внизу живота тянущего характера, возможны рецидивирующие приступообразные боли.

Нарушения менструального цикла при туберкулезе половых органов встречаются у 25–50% больных и зависят от поражения эндометрия и расстройства функции яичников. Нарушения цикла могут проявляться альгодисменореей, гипоменореей, менометроррагиями, первичной и вторичной аменореей.

Одним из наиболее постоянных симптомов туберкулеза половых органов является бесплодие, чаще первичное (70-90%), реже вторичное. Иногда бесплодие является единственной жалобой больных при обращении к гинекологу.

Рентгенологические методы исследования при туберкулезе половых органов позволяют уточнить этиологию, но не активность специфического воспаления.

Гистеросальпингография выявляет признаки, характерные для туберкулеза:

ригидные маточные трубы, сегментированные, с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах (маточная труба в виде «четок»); при туберкулезном эндометрите – деформацию или облитерацию полости матки.

С целью уточнения распространенности процесса и состояния забрюшинных лимфотических узлов используют прямую лимфографию.

Помимо рентгенологических и лабораторных методов исследования, в диагностике туберкулеза половых органов в последние годы широко используется лапароскопия. Данный метод высокоинформативен и доступен. Данные, полученные при лапароскопии, дополняют результаты рентгенологического исследования, позволяют уточнить анатомические изменения во внутренних половых органах и лимфатических узлах брыжейки. С помощью лапароскопии можно оценить распространенность и выраженность спаечных процессов в малом тазе, характер спаек, а также такие труднодиагностируемые заболевания, как малые формы эндометриоза, пороки развития, фибромиомы небольшого размера и др.

Основные принципы лечения больных туберкулезом следующие:

1. Лечение должно быть ранним и своевременным. На ранних стадиях туберкулезного процесса больного можно вылечить, полностью сохранив функцию пораженного органа.

2. Лечение должно быть длительным. Выздоровление больного туберкулезом удается добиться в среднем через 1-2 года после начала терапии.

3. Необходима преемственность в лечении больных, связанная с необходимостью длительного лечения больного (стационар – санаторий – диспансер).

4. Лечение должно быть комплексным. Химиотерапию нужно сочетать с патогенетическими методами воздействия, направленными на уменьшение степени выраженности воспалительной реакции, предупреждение и рассасывание спаечных процессов, устранение обменных и гормональных нарушений.

5. При проведении химиотерапии необходимо правильно выбрать комбинацию химиопрепаратов с учетом их туберкулостатической активности и применять их в оптимальной суточной дозе.

Выбор режима химиотерапии (доза, комбинация препаратов, метод введения, ежедневный или интермитирующий прием зависит от:

1. клинической формы и фазы заболевания, активности распространенности процесса, бациллярности, чувствительности выделенной культуры к антибактериальным препаратам; 2. впервые выявлено заболевание или было диагностировано ранее и получала ли больная антибактериальное лечение;

3. общего состояния организма, наличие сопутствующих заболеваний, как гинекологических так и экстрагенитальных, возраста больной.

Наиболее высокой бактериоскопической активностью обладает изониазид, который в настоящее время является основным препаратом в химиотерапиитуберкулеза. Второе место по бактериоскопической активности занимает рифампицин (бенемицин, рифадин).

Оперативное лечение показано только тем больным, у которых ежедневное консервативное лечение, проводимое в течение не менее 3-5 месяцев эффективной комбинацией препаратов, не привело к положительным результатам. 25-30% больных туберкулезом половых органов нуждаются в оперативном лечении. Показаниями к операции служат: туберкуломы в придатках матки, тубоовариальные воспалительные образования с плотной фиброзной капсулой, сактосальпинксы, свищи, сочетание туберкулеза половых органов с миомой матки, эндометриозом, кистами яичников, требующих хирургической коррекции.

В послеоперационном периоде тактика врача зависит от характера обнаруженных на операции морфологических изменений, ее объема и распространенности воспалительного процесса, Противотуберкулезные препараты вводят с целью предотвратить возникновение послеоперационных осложнений (активизация специфического процесса, диссеминация инфекции). Противотуберкулезные препараты назначают в течение не менее 6 месяцев после операции.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Какие заболевания традиционно относили к ЗППП?

2. Какие заболевания относятся к ЗППП в настоящее время?

3. Каковы основные признаки возбудителя гонореи?

4. Каков преимущественный путь распространения гонорейной инфекции?

5. Как классифицируется гонорея по МКБ-10?

6. Какая существует классификация гонореи по топографическим признакам?

7. Какая существует классификация гонореи по клиническим признакам?

8. Что такое хроническая гонорея?

9. Каковы основные клинические проявления гонореи?

10. Какова диагностика гонореи?

11. Что необходимо учитывать при подозрении на гонорею?

12. С чем дифференцируют острую восходящую гонорею?

13. От чего зависит выбор схем лечения гонококковой инфекции?

14. Каково лечение неосложненной гонококковой инфекции нижних отделов мочеполовой системы?

15. Какое проводится лечение гонококковой инфекции нижнего отдела мочеполовой системы с осложнениями, верхних отделов и органов малого таза?

16. Что является критерием излеченности при гонококковой инфекции?

17. В чем особенность возбудителя трихомониаза?

18. Какова частота поражения трихомониазом?

19. Какова международная статистическая классификация урогенитального трихомониаза?

20. Какова классификация урогенитального трихомониаза по клиническим признакам?

21. Какова клиника трихомониаза?

22. Зависит ли клиническая картина заболевания от функциональной активности яичников?

23. Что способствует возникновению рецидивов заболевания?

24. На чем основывается диагностика урогенитального трихомониаза?

25. Каковы основные схемы лечения неосложненного урогенитального трихомониаза?

26. Назовите основные схемы лечения осложненного урогенитального трихомониаза?

27. Что является критерием излеченности при урогенитальном трихомониазе?

28. В чем заключается особенность возбудителя хламидиоза?

29. Что определяет особенности размножения данных микроорганизмов?

30. В чем опасность хламидиоза в период беременности?

31. Какая существует классификация урогенитального хламидиоза?

32. Что следует отнести к поражениям нижнего отдела мочеполового тракта?

33. В чем заключается клиника поражения хламидийной инфекцией нижнего отдела мочеполового тракта?

34. Каким образом распространяется восходящая хламидийная инфекция?

35. В чем заключается клиника поражения восходящей хламидийной инфекцией?

36. Каковы основные методы диагностики хламидийной инфекции?

37. Что является материалом для исследования при УХ?

38. Каковы основные принципы лечения хламидийной инфекции?

39. Что представляет собой микоплазма?

40. Какие методы выявления урогенитальных микоплазм используются в клинической практике?

41. Каковы клинические проявления при микоплазменной инфекции?

42. Каково лечение при микоплазменной инфекции?

43. Что характерно для вируса простого герпеса?

44. Какие факторы способствуют проявлению генитального герпеса?

45. Чем характеризуются клинические проявления? простого герпеса?

46. Какова диагностика и лечение простого герпеса?

47. Какова эпидемиология папилломавирусной инфекции гениталий?

48. Какова частота ПВИ?

49. Каковы пути передачи ВПЧ?

50. Какова классификация ВПЧ?

51. Где локализуются основные очаги ПВИ?

52. Каковы основные жалобы при ПВИ?

53. Какие существуют наиболее доступные методы диагностики ПВИ?

54. С чем следует дифференцировать ПВИ?

55. Каковы основные цели лечения ПВИ?

56. Каковы основные этапы ведения ПВЧ – инфицированных женщин?

57. Какие существуют методы лечения ПВИ?

58. Каковы основные пути распространения цитомегаловирусной инфекции?

59. Какова классификация ЦМВ?

60. Какие методы исследования предложены для выявления ЦМВ?

61. Каково лечение при ЦМВ?

62. Чем характеризуется ВИЧ – инфекция?

63. Что означает «Синдром приобретенного иммунодефицита»?

64. Каковы основные пути передачи ВИЧ – инфекции?

65. Каковы особенности течения ВИЧ-инфекции?

66. Каковы особенности лечения ВИЧ – инфекции?

67. Когда обычно возникает туберкулез половых органов?

68. Какова частота локализации туберкулеза половых органов?

69. Каковы основные клинические проявления туберкулеза женских половых органов?

70. Какова классификация туберкулеза половых органов?

71. Какова диагностика туберкулеза женских половых органов?

72. Каковы основные принципы лечения больных туберкулезом?

73. От чего зависит выбор режима химиотерапии (доза, комбинация препаратов, метод введения, ежедневный или интермитирующий прием)?

74. Какие препараты обладают наиболее высокой бактериоскопической активностью?

75. Каковы показания к оперативному лечению?

76. От чего зависит тактика врача в послеоперационном периоде?

Задача № 1

Больной, 23 лет, произведена гистеросальпингография по поводу первичного бесплодия. На рентгенограмме: полость матки Т-образной формы, маточные трубы укорочены, ригидные, с булавовидными расширениями в ампулярных отделах; выход контрастного вещества в брюшную полость не наблюдается.

Для какого заболевания наиболее характерны подобные изменения?

Задача № 2

Больная, 18 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5°С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритм-методом, беременности не было. Заболела остро, на 7-ой день менструального цикла, когда появились указанные ниже симптомы. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 96 уд. в мин, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной "эрозией", из шеечного канала обильные слизисто-гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненна при пальпации. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены диплококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно.

Диагноз? Тактика врача женской консультации?