Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ).

1. При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. При доношенном сроке беременности умеренная ПЭ или гестационная гипертония являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед. и перевода матери в акушерский стационар III-го уровня.

Ведение гестозов в зависимости от тяжести состояния

 

	Отеки беременных	ПЭ умеренная	ПЭ тяжелая	Эклампсия
Тактика	Обследование, тщательное наблюдение амбулаторно	Обследование, тщательное наблюдение (возможно амбулаторно)	Активная	Активная
Госпитализация	Не требуется	Возможна госпитализация для обследования в отделение патологии беременности учреждения II-III уровня	Обязательная госпитализация в учреждение III уровня	Обязательная госпитализация в ближайший акушерский стационар
Специфическая терапия	Не требуется	Не требуется	Профилактика и лечение судорог Антигипертензивная терапия Профилактика РДС плода при сроке до 34 нед.	Профилактика и лечение судорог Антигипертензивная терапия
Родоразрешение	По акушерской ситуации	По акушерской ситуации	В течение 6-48 часов, в зависимости от состоянии и срока беременности.	В течение 1-6 часов, на фоне стабилизации состояния

 

 

Ведение тяжелой ПЭ/Э в зависимости от срока беременности

Состояние	Срок беременности, нед.
	22-25	26-33	34 и более
ПЭ тяжелая	Прекращение беременности по жизненным показаниям.	В течение 48 часов в условиях АРО проводится профилактика РДС плода, профилактика судорожного синдрома, антигипертензивная терапия, с последующим родоразрешением.	Родоразрешение в течение 6-24 часов на фоне профилактики судорог, антигипертензивной терапии.
ПЭ тяжелая + один или более из следующих симптомов: - эклампсия; - постоянная головная боль и зрительные проявления; - постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; - прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; - тяжелая артериальная гипертензия не поддающаяся медикамент. коррекции; - кол-во тромбоцитов менее 100х109/л и прогрессирующее его снижение; - критическое состояние плода по данным КТГ, УЗИ.	Родоразрешение в течение 1-6 часов на фоне лечения и профилактики судорожного синдрома, антигипертензивной терапии.
ПЭ тяжелая + один или более из следующих симптомов: - преждевременная отслойка плаценты с кровотечением; - острая в/у гипоксия плода в сроке 26 и более недель.	Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения (операция должна быть начата не позднее, чем через 20 мин после установления диагноза).

 

В целях профилактики преэклампсии и ее осложнений неэффективно применение:

- режима bed-rest;

- ограничения соли и питьевого режима;

- диуретиков;

- препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ;

- витаминов Е и С;

- рыбьего жира;

- чеснока (в таблетках).

 

Выбор метода и основные принципы родоразрешения при преэклампсии и эклампсии.

Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при отсутствии других показаний к КС (см. соответствующий протокол). При доношенном сроке беременности умеренная ПЭ или гестационная гипертония являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов.

Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки. Целесообразен командный подход с участием акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, узких специалистов.

Кесарево сечение является предпочтительным методом при родоразрешении в следующих случаях:

- эклампсия;

- тяжелая ПЭ и неблагоприятная акушерская ситуация;

- тяжелая ПЭ в сроке менее 32 недель;

- нулевой или реверсивный кровоток (по данным УЗ-допплерометрии).

В то же время, даже при эклампсии кесарево сечение не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных.

Родоразрешение лучше проводить в течение рабочего дня, а не по дежурству (особенно, в случае преждевременных родов). Вагинальное использование простагландинов повышает шансы на успешное родоразрешение.

Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения. Для профилактики развития эклампсии необходимо наиболее тщательное обезболивание, желательно – с применением ЭДА.

При эклампсии сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки. Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса у плода. Женщина может быть срочно родоразрешена в ситуации, когда под контролем находятся судорожный синдром, тяжелая гипертензия, а также устранена гипоксия.

 

Обезболивание родов и кесарева сечения

Стабильность общего состояния пациентки, эффективный контроль гипертензии, судорог и профилактика осложнений – непременное условие анестезиологического обеспечения родоразрешения. Обезболивание вагинальных родов или кесарева сечения возможно любым методом, в зависимости от условий.

Противопоказания к регионарной анестезии/анальгезии:

- отказ пациентки

- гипокоагуляция

- тромбоцитопения менее 75х10⁹. При уровне 75-100 – обязательно ТЭГ.

- терапевтический прием антикоагулянтов менее чем за 24 часа

- выраженная неустраненная гиповолемия

- инфекция или татуировка в месте предполагаемого вкола иглы.

 

Ведение послеродового периода

Необходимо проявлять бдительность в связи с достаточно высокой частотой развития осложнений (судороги, HELLP-синдром, кровотечения, ОНМК и др.). Послеродовый период ведется по общим принципам с продолжением начатой до родов терапии (антигипертензивная терапия, магнезиальная терапия и т.д.) и обследованием в динамике.

Профилактика послеродового кровотечения

В конце II периода родов с целью профилактики кровотечения назначается окситоцин по обычной схеме. При тяжелой ПЭ и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (метилэргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних.

В группе наиболее высокого риска кровотечения, в качестве альтернативной профилактики кровотечений у пациенток с ПЭ може быть применен карбетоцин (пабал) 100 мкг в/м после рождения последа или 100 мкг в/венно после извлечения плода при кесаревом сечении.

Необходимо учитывать, что преэклампсия и ее осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Применение препаратов транексамовой кислоты способствует снижению объема кровопотери в случае коагулопатии или высоком риске ее развития (по показаниям в дозе 10-15 мг/кг (ок. 750 – 1000 мг)).

Антигипертензивная терапия.

Тактика антигипертензивной терапии при ПЭ.

Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода.

При развитии умеренной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до 38-39 недель. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение.

Тактика лечения ПЭ на фоне хронической АГ:

- принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома;

- у пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД;

- в этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов.

Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ:

АД 140/90 мм рт. ст.

Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии:

- САД 130-150 мм рт. ст.

- ДАД 80-95 мм рт. ст.

Антигипертензивные лекарственные средства.

Основными лекарственными средствами (ЛС), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются:

- метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии);

- нифедипин, блокатор кальциевых каналов (I-A), (препарат второй линии);

- бетта-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол.

При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина.

При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ (II-2Е), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

При беременности не рекомендованы: атенолол (для длительного применения), празозин.

ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ

в период беременности

Препарат	Дозы, способ применения	Время наступления гипотензивного эффекта	Примечание
Нифедипин	10 мг в табл., внутрь   Раствор для инфузий 0,1 мг/мл	Перорально через 30-45 мин., повторить через 45 мин.	Не рекомендовано сублингвальное применение. Возможна тахикардия у матери. С осторожностью применять одновременно с сульфатом магния.   В/в инфузия со скоростью 0,6-1,2 мг/час и далее по эффекту
Клонидин	0,075 - 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.	2-15 мин.	0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза - 0,15 мг, максимальная суточная доза - 0,6 мг
Нитроглицерин	в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час., максимально 8-10 мг/час.	1-2 мин.	Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт. ст. Нежелательно применение более 4 часов, в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери
Нитропруссид натрия	в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин., максимально до 5 мкг/кг/мин.	2-5 мин.	Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом и развитие преходящей брадикардии у плода может наступить при использовании в течение более 4 часов
При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода.
Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ, его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.
Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

 

В мировой практике препаратами выбора считаются следующие лекарственные средства, не зарегистрированные для использования на территории Российской Федерации:

- Лабеталол, альфа-бетта-адреноблокатор;

- Гидралазин, вазодилататор миотропного действия.

В случае регистрации в установленном порядке в РФ указанных лекарственных средств, они могут быть использованы в соответствии с инструкцией по применению.

 

Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

 

Препарат	Форма выпуска; дозы, способ применения	Примечание
Метилдопа (допегит)	табл. 250 мг; 500-2500 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг)	Препарат первой линии при любой форме артериальной гипертензии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности
Нифедипин	табл. пролонгированного действия - 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг; средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг	Наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии. Не следует применять для плановой терапии короткодействующие формы
Метопролол	табл. 25/50/100/200 мг по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки, max суточная доза - 200 мг	Препарат выбора среди бетта-адреноблокаторов в настоящее время

 

 

Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных

Препарат	Форма выпуска; дозы, способ применения,	Примечание
Амлодипин	табл. 5/10 мг; 5-10 мг 1 раз в сутки	Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином.
Верапамил	табл. 40/80 мг, табл. пролонгированного действия 240 мг; 40-480 мг, 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 480 мг/сут.	Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре
Бисопролол	табл. 5/10 мг по 5-10 мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 20 мг	Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом
Урапидил	Раствор для в/в введения 5 мг/мл	Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения.
Клонидин	табл. 0,075/0,150 мг максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная 0,6 мг	Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ
Фуросемид	табл. 40 мг 20-80 мг/сут.	Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью
Празозин	табл. 1/5 мг, начальная доза 0,5 мг, 2-20 мг в 2-3 приема	Применяется при феохромоцитоме

 

Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата.