Примечание: если роды на момент курации не произошли, то течение их в данный раздел не заносится, а излагается в разделе VIII (дневниках).

 

III. Объективное исследование (в момент начала курации)

Общее обследование

Общее состояние. Т тела, кожные покровы, пигментация. Расширение вен. Наличие отеков. Форма живота. Наличие стрий беременной. Молочные железы. Соски. Щитовидная железа.

Органы дыхания

Органы кровообращения

Органы мочевыделения

Нервная система и органы чувств

Органы пищеварения.

 

Специальное акушерское обследование

· Размеры таза – пельвиометрия.

· Крестцовый ромб (форма, размеры)

· Индекс Соловьева

· Высота стояния дна матки над лоном

· Окружность живота

· Длина плода, прямой размер головки тазомером. Предполагаемая масса плода.

· Приемы Леопольда: высота стояния дна матки, что находится в дне матки, положение, позиция и вид позиции плода, предлежание плода и отношение предлежащей части плода к входу в малый таз.

· Состояние пола: сердцебиение плода.

· Родовая деятельность: наличие схваток, их продолжительность, сила, частота.

· Данные осмотра наружных половых путей.

· Влагалищное исследование: влагалище, шейка матки (сохранена или сглажена), плодный пузырь, предлежащая часть, отношение ко входу в малый таз, биомеханизм родов, диагональная конъюгата, костные таз, мыс достижим или нет, выделения.

3. Лабораторные данные.

IV. Диагноз и его обоснование

В диагнозе отражается наличие беременности, срок ее. Положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов. Осложнения беременности. Заболевания, не связанные с беременностью. (обоснование диагноза проводится по каждой формулировке).

 

V. Этиология и патогенез. Излагается при наличии патологии беременности или родов применительно к курируемой.

 

VI. План ведения. После изложения диагноза и его обоснования – составляется план ведения беременности, после 36 недель беременности – план ведения родов, отражающий основные моменты в соответствии с диагнозом, требующие своевременной коррекции, наблюдения, прогноз родов.

 

VII. Анализ течения родов. Раздел излагается в такой последовательности: если роды произошли до момента курации, то они описываются в анамнезе; если же роды произошли после начала курации, то анализ в «Дневнике» после описания родов.

 

VIII. Дневник курации.

IX. Эпикриз (в виде краткого резюме).

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ГИНЕКОЛОГИИ

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О

2. Возраст

3. Профессия

4. Адрес

5. Время поступления

6. Дата начала курации

 

II. Жалобы (на момент курации)

III. Анамнез

1. Наследственность

2. Перенесенные общие заболевания.

3. Аллергологический анамнез

4. Гормонотерапия

5. Гемотрансфузии

6. Менструальная функция

а) время появления первой менструации;

б) через какое время установились, если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характер;

в) тип менструаций: продолжительность, через какое время наступают;

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные.

Если болезненные, то время появлений болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность.

Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п.;

д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, в чем выразились изменения;

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.

7. Секреторная функция (выделения):

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные);

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах (без запаха, с резким запахом);

раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).

8. Половая жизнь:

а) начало половой жизни;

б) живет ли регулярно половой жизнью;

в) имеет ли случайные половые связи;

г) боли при сношении;

д) кровь после сношения;

е) предохранение от беременности.

9. Детородная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность (была ли в течение этого времени контрацепция);

б) сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок.

В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

10. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результат).

11. История развития данного заболевания.