Сердечная недостаточность и потребность в клапанной операции

 

Прогрессирующая СН может произойти как следствие клапанной деструкции, даже когда инфекция излечена. После завершения лечения операция рекомендуется согласно общепринятым руководящим принципам.¹⁷⁶ Как следствие увеличивающейся частоты операции в активной фазе инфекции, потребность поздней клапанной операции низка, в пределах от 3 до 7% в самых последних исследованиях.^272,273

 

Долговременная смертность

 

Долговременная выживаемость составляет 60-90% за10 лет.^{101,105,235,236,273,274} Информации относительно более длительного периода наблюдения недостаточно. Как сообщают, выживаемость за 15–20 лет ~ 50%.^235,236,273 После стационарной фазы основные факторы, которые определяют долговременную смертность - возраст, cопутствующая заболеваемость и СН, в частности, когда операция не была выполнена, исходя из предположения, что долговременная смертность связана с основными состояниями, а не с ИЭ непосредственно В недавних исследованиях ИЭ был причиной поздней смертности только у 6.5% пациентов, которые умерли.²⁷²

 

Наблюдение

 

Пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах ИЭ после выписки. Они должны знать, что рецидив может быть при ИЭ и что вновь возникшее начало лихорадки, озноба или других признаков инфекции требует немедленной оценки, включая взятие культуры крови перед эмпирическим использованием антибиотиков.

У этих пациентов, которые являются группой высокого риска, должны быть применены профилактические меры (см. Раздел E).

Для контроля развития вторичной СН должны быть выполнены начальная клиническая оценка и базисная TTE при завершении антибактериальной терапии и повторены в динамике, особенно в течение первого года наблюдения. Нет доказательной базы для проведения оптимального контроля этих пациентов, но Целевая Группа рекомендует клиническую оценку, анализы крови (лейкоциты, C-реактивный белок) и TTE на 1, 3, 6, и 12 месяцах в течение первого года после завершения лечения.

Таким образом, рецидив и реинфекция встречаются редко в течении ИЭ, но могут быть вызваны неадекватной начальной антибиотикотерапией, резистентными микроорганизмами, персистирующим очагом инфекции, или внутривенными капельницами и катетерами. После выписки пациентам с ИЭ нужно сообщать о риске рецидива и обучить диагностике и предотвращению нового эпизода ИЭ.

 

L. Особые ситуации

Часть 1. Эндокардит протезного клапана

 

PVE - наиболее тяжелая форма ИЭ и встречается у 1-6% пациентов с протезным клапаном²⁷⁹ - частота 0.3-1.2% пациентов в год.^{1,3,106,188,253,280–284} Это составляет 10-30% всех случаев ИЭ²⁸⁰ и влияние механических и биопротезных клапанов одинаково. PVE наблюдался в 16% случаев во French Survey,¹⁴ в 26% случаев в Euro Heart Survey,⁷⁹ и в 20% из 2670 пациентов с диагностированным ИЭ в исследовании ICE Prospective Cohort Study.¹⁰⁶ PVE все еще связан с трудностями в диагнозе, в определении оптимальной терапевтической стратегии и плохим прогнозом.

 

Определение и патофизиология

 

Ранний PVE определяктся как появившийся в течение 1 года после операции, и поздний PVE - после 1 года, из-за существенных различий между микробиологическими профилями, наблюдаемыми прежде и после этой временной точки.3,284 Однако, это - искусственное различие. Потому что важно не время от хирургической процедуры до начала ИЭ, а приобретен ли ИЭ периоперативно или нет, и какой микроорганизм вовлечен. Недавний большой проспективный мультицентровой международный регистр обнаружил, что 37% PVE было связано с внутрибольничной инфекцией или с ненозокомиальной связанной-с-медпомощью инфекцией у амбулаторных больных с тесным медицинским контактом.¹⁰⁶

Патогенез PVE отличается согласно обоим типам заражения и типу протезного клапана. В случаях с периоперационным заражением инфекция обычно вовлекает соединение между кольцевидными швами и фиброзным кольцом, приводя к околоклапанному абсцессу, несостоятельности, псевдоаневризмам и фистулам.^1,281,282 При позднем PVE те же самые и другие механизмы могут сосуществовать. Например, при

Позднем биопротезном PVE,инфекция часто располагается на створках протеза, приводя к вегетациям, разрыву створки и перфорации.

Последствием PVE обычно является новая протезная регургитация. Менее часто большие вегетации могут вызвать обструкцию протезного клапана, которая может быть диагностирована флюороскопией и/или ТЕЕ.

 

Диагноз

 

Диагноз является более трудным при PVE, чем при NVE. Клиническая картина часто атипичная, особенно в ранний послеоперационный период, в котором часто бывают лихорадка и воспалительные синдромы при отсутствии ИЭ. Как при NVE, диагноз PVE главным образом базируется на результатах эхокардиографии и культур крови. Однако, они более часто отрицательны при PVE.²⁸⁵ Хотя ТЕЕ обязательна при подозреваемом PVE (Рисунок 1), ее диагностическая ценность ниже. чем при NVE. Отрицательная эхокардиография часто

Наблюдается при PVE² и не исключает диагноз. Точно так же, культуры крови более часто отрицательны при PVE при сравнении с NVE.

При PVE стафилококковые и грибковые инфекции являются более частыми, а стрептококковая инфекция, менее частая, чем при NVE. Стафилококки, грибы и грам-отрицательные бациллы - главные причины раннего PVE, в то время как, микроскопия позднего PVE показывает то же, что и при NVE, стафилоккоки, оральные стрептококки, Streptococcus bovis и энтерококки были самыми частыми микроорганизмами, более вероятно

из-за внебольничных (бытовых) инфекций.

Критерии Duke, как показали, были полезны для диагноза NVE с чувствительностью 70–80%,^{92 285} но менее полезны для PVE из-за их более низкой чувствительности в этом случае.^286,287

 

Прогноз и лечение

 

Очень высокая внутрибольничная смертность, как сообщается - 20-40%, бывает при PVE.^279,280 Как при NVE, прогностическая оценка имеет первостепенную важность при PVE, так как это позволяет выделить подгруппы пациентов высокого риска, у которых агрессивная стратегия может быть необходима. Некоторые факторы связаны с плохим прогнозом при PVE,^{134,263,288–290} включая возраст, стафилококковую инфекцию, ранний PVE, СН, инсульт и интракардиальный абсцесс. Среди них осложненный PVE и стафилококковая инфекция являются самыми сильными маркерами, и эти пациенты нуждаются в агрессивном лечении.

Антибактериальная терапия при PVE подобна таковой при NVE. Исключение - S. aureus PVE, который требует более длительного антибиотического режима (особенно аминогликозидами) и частого использования

рифампина (см. Раздел H).

Операция при PVE следует тем же общим принципам, что обрисованы в общих чертах для NVE.

По определению, большинство случаев, адресованных для операции, представляет неконтролируемый PVE, и рассматривается соответственно. Радикальная хирургическая обработка в этих случаях означает удаление всего инородного материала, включая оригинальный протез, и любого кальция, оставшегося от предыдущей операции. Аллотрансплантаты, бескаркасные ксенотрансплантаты или аутотрансплантаты могут быть рассмотрены при аортальном PVE, а аллотрансплантат или ксенотрансплантатное протезирование корня показаны для любой патологии корня аорты, которая деформирует аортальные синусы. Альтернативно, клапанная дакроновая трубка²⁷⁸ может использоваться.

Хотя хирургическое лечение часто необходимо при PVE, самый лучший терапевтический выбор все еще обсуждается.^{13,283,291–295} Хотя операцию вообще считают лучшим выбором, когда PVE вызывает тяжелую дисфункцию протеза или СН, она была выполнена только у 50% пациентов с PVE в Euro Heart Survey,⁷⁹ подобно пациентам с NVE. О похожих данных сообщили другие.^106,283 Хотя отсутствуют данные, основанные на доказательствах, хирургическая стратегия рекомендуется для PVE в подгуппах высокого риска, выделенных на основании прогностической оценки, то есть, PVE, осложненный СН, тяжелой дисфункцией протеза, абсцессом или персистирующей лихорадка. Точно так же ранняя операция часто необходима при раннем стафилококковом PVE^134,290 или PVE, вызванном грибами или другими высоко резистентными организмами. Потребность в операции нужно рассмотреть во всех случаях раннего PVE, так как в большинстве случаев он вызывается стафилококками или другими агрессивными микроорганизмами.^283,291 Наоборот, пациенты с неосложненным нестафилококковым и негрибковым поздним PVE могут лечиться консервативно.^288,294,295 Однако, пациенты, которые первоначально лечатся медикаментозно требуют тесного наблюдения из-за риска поздних осложнений. Таблица 23 суммирует главные показания и предложения о времени операции при PVE.

Таким образом, PVE представляет 20% всех случаев ИЭ с растущей частотой. Диагноз является более трудным, чем при NVE. Осложненный PVE, стафилококковый PVE и ранний PVE ассоциируются с худшим прогнозом, если лечится без операции, и должен лечиться аггресивно. Пациенты с неосложненным, нестафилококковым поздним PVE могут лечиться консервативно с тесным наблюдением.

 

Таблица 23 Показания и время операции при протезном клапанном инфекционном эндокардите (PVE)

Показания для операции при PVE	Время*	Класса	Уровеньb
А – СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
PVE с тяжелой дисфункцией протеза (несостоятельность или обструкция), вызывающей рефрактерный отек легких или кардиогенный шок	Экстренно	I	B
PVE с фистулой в камеру сердца или полость перикарда, вызывающей отек легких или шок	Экстренно	I	B
PVE с тяжелой дисфункцией и персистирующей сердечной недостаточностью	Ургентоно	I	B
Тяжелая протезная несостоятельность без СН	Планово	I	B
В – НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ
Локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, растущая вегетация)	Ургентно	I	B
PVE, вызванный грибами или мультирезистентными организмами	Ургентно/планово	I	B
PVE с персистирующей лихорадкой и положительными культурами крови > 7-10 дней	Ургентно	I	B
PVE, вызванный стафилококками или грам-отрицательными бактериями (большинство случаев раннего PVE)	Ургентно/планово	IIa	C
C – ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЭМБОЛИИ
PVE с повторной эмболией, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию	Ургентно	I	B
PVE c большими вегетациями (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения (сердечная недостаточность, персистирующая инфекция, абсцесс)	Ургентно	I	C
PVE c изолированными очень большими вегетациями (> 15 мм)	Ургентно	IIb	C

^aКласс рекомендации.

^bУровень доказанности.

*Экстренная операция это операция выполненная в течение 24 часов, ургентная операция: в течение нескольких дней, плановая

операция: после не менее 1 или 2 недель антибиотикотерапии.

 

Часть 2. Инфекционный эндокардит на пейсмекерах и имплантированных дефибрилляторах

 

Инфекция сердечных устройств (CDs), включая постоянные пейсмекеры (PPMs) и имплантируемы кардиовертеры дефибрилляторы (ICDs), - тяжелая болезнь, связанная с высокой смертностью.296 Рост числа пациентов с имплантированными CD объясняет увеличение частоты ИЭ у этих пациентов. Сообщаемая частота инфекции PPM широко варьирует в разных исследованиях.²⁹⁷ Недавнее популяционно-базированное исследование обнаружило распространение инфекции CD 1.9 на 1000 устройства-годы и более высокую вероятность инфекции после ICD по сравнению с PPM.²⁹⁸ Общая частота находится между таковой при NVE в общей популяции и таковой при PVE.^297,299 И диагноз и терапевтическая стратегия является особенно трудной у этих пациентов.

 

Определение и патофизиология инфекции сердечных устройств.

 

Различие должно быть сделано между локальной инфекцией устройства (LDI) и сердечным устройство-зависимым ИЭ (CDRIE). LDI определяется как инфекция, ограниченная карманом CD, и клинически подозревается наличием локальных признаков воспаления в кармане генератора, включая эритему, жар, флюктуацию, несостоятельность раны, эрозию, болезненность или гнойный дренаж.³⁰⁰ CDRIE

определяется как инфекция, распространяющаяся на электроды отведений, створки сердечного клапана, или эндокардиальную поверхность. Однако, дифференциация LDI и CDRIE является часто трудной. В одном исследовании³⁰¹ культуры внутрисосудистых сегментов отведений были положительны у 72% из 50 пациентов с проявлениями, строго ограниченными участком имплантации. Однако, возможность интраоперационного инфицирования наконечником отведения не может быть исключена у этих пациентов.³⁰² Недавно было предложено, чтобы положительные культуры отведений могли использоваться как признак

CDRIE только в отсутствии карманной инфекции или когда отведения удалялись с использованием отдаленного от кармана разреза или хирургическим извлечением.³⁰²

Главный механизм CDRIE - инфицирование местной бактериологической флорой во время имплантации устройства.³⁰³ Тогда инфекция может распространиться вдоль электрода к эндокарду и наконечнику электрода.²⁹⁷ Впоследствии могут сформироваться вегетации, которые могут быть найдены где-нибудь от подключичной вены до верхней полой вены,³ на электроде отведения, на трикуспидальном клапане, а также на поверхности эндокарда правого предсердия и правого желудочка. Септическая легочная эмболия - очень частое осложнение CDRIE. Другие возможные механизмы CDRIE включают гематогенное обсеменение из отдаленного очага инфекции. Некоторые факторы ассоциировались с инфекциями CD, включая лихорадку

в пределах 24 часов перед имплантацией, использованием временной стимуляции перед имплантацией, и ранней реимплантацией. Антибиотикопрофилактика защищает и показана в этом случае.³⁰⁴

 

Диагноз

 

CDRIE - одна из самых трудных для диагностики форм ИЭ. Клиническая картина часто вводит в заблуждение с преобладающими респираторными или ревматологическими симптомами,³⁰⁵ так же как и локальными признаками инфекции. CDRIE должен подозреваться в присутствии необъясненной лихорадки у пациента с CD. Лихорадка часто притупляется, особенно у пожилых пациентов.

Как при других формах ИЭ, эхокардиография и культуры крови - краеугольный камень диагноза. Эхокардиография играет ключевую роль при CDRIE и полезна для диагноза и вегетаций отведения и трикуспидального вовлечения, количественного определение трикуспидальной регургитации,

измерения вегетаций, и наблюдения после извлечения отведения. Хотя ТЕЕ имеет превосходящую чувствительность и специфичность по отношению к TTE,^305–308 и рентабельна, рекомендуется выполнять оба исследования при подозрении CDRIE. Однако, и TTE и ТЕЕ могут быть ложно отрицательными при

CDRIE, и нормальная эхокардиография не исключает CDRIE. Недавно было сообщено о предварительном исследовании интракардиальной эхокардиографии.³⁰⁹ Культуры крови положительны в 77% случаев CDRIE.³⁰² Стафилококки являются самыми частыми возбудителями, S. aureus преобладал при острых формах PPM инфекции.³⁰⁵

Критерии трудно применить у этих пациентов из-за низкой чувствительности. Были предложены модификации критериев Duke,^302,305 включающие локальные признаки инфекции и легочную эмболию как главные критерии.³⁰⁵

Наконец, КТ легких и сцинтиграфия легких одинаково полезны, чтобы обнаружить легочную септическую эмболию.

 

Лечение (Таблица 24)

 

У большинства пациентов CDRIE нужно лечить длительной антибиотикотерапией, ассоциирующейся с удалением устройства.^296,302,310

Антибактериальная терапия PPM инфекции должна быть индивидуализирована и основана на результатах культуры и чувствительности, если возможно. Продолжительность терапии должна составлять 4–6 недель в большинстве случаев. Попытки лечения этих пациентов одними только антибиотиками были предложены в

случае отрицательной ТЕЕ.³¹¹ Однако, в случае диагностированного CDRIE одна только медикаментозная терапия была связана с высокой смертностью и риском рецидива.^296,302 Поэтому удаление CD рекомендуется во всех случаях доказанного CDRIE и должно также быть рассмотрено, когда CRDIE только подозревается, в случае латентной инфекции без любого другого очевидного источника, кроме устройства.³¹²

Извлечение CD может быть выполнено чрезкожно без потребности в хирургическом вмешательстве у большинства пациентов. Однако, чрезкожное извлечение может быть более трудным, когда CD был

имплантирован в течение нескольких лет. Легочная эмболия часто возникает в результате смещения вегетации во время извлечения, особенно когда вегетации являются большими.^305,313 Однако, эти эпизоды

часто бессимптомные, и чрезкожное извлечение остается рекомендуемым методом даже в случаях больших вегетаций,^296,302,313 так как общие риски еще выше хирургического извлечения.³⁰⁵

Некоторые авторы рекомендуют выполнять операцию у пациентов с очень большими вегетациями,^302,314 когда чрезкожное извлечение технически невозможно, или когда есть ассоциированный тяжелый ИЭ трикуспидального клапана. При выполнении операции требуется, чтобы хорошая экспозиция под искусственным кровообращением позволила полностью удалить весь инородный материал. Является существенным удаление всех инфицированных контактных повреждений на уровне трикуспидального

клапана, правого предсердия, свободной стенки правого желудочка и дистальной верхней полой вены. Однако, смертность связанная с хирургическим удалением высока³¹⁵ у этих, часто пожилых, пациентов с ассоциированными сопутствующими болезнями.

Нет четких рекомендаций относительно оптимального выбора времени и участка реимплантации, и это решение должно быть адаптировано индивидуально для каждого пациента. Незамедлительной реимплантации надо избегать вследствие риска новой инфекции. Временя стимуляция не рекомендуется, потому что она, как показано, будет фактором риска для последующей CD инфекции.³⁰⁴ Если реимплантация выполнена, новая трансвенозная система обычно устанавливается на контралатеральной стороне. Если незамедлительная реимплантация необходима, эпикардиальная имплантация - возможная альтернатива. У других пациентов реимплантация может быть отложена на несколько дней или недель с уменьшенным инфекционным риском. Наконец, переоценка может может привести к заключению, что реимплантация является ненужной у многих пациентов.^{300,306,310,316} У пациентов с NVE или PVE и очевидно неинфицированным PPM можно рассмотреть извлечение устройства.³¹⁷

Хотя нет больших контролируемых исследований по этой теме, антибиотикопрофилактика обычно рекомендуется перед имплантацией.³¹⁸

Таким образом, CDRIE - одна из самых трудно диагностируемых форм ИЭ и должна быть заподозрена при наличии часто противоречивых симптомов, особенно у пожилых пациентов. Прогноз плохой, не в последнюю очередь, из-за частого возникновение CDRIE у пожилых пациентов с ассоциированными сопутствующими заболеваниями. У большинства пациентов CDRIE нужно длительно лечить антибиотиками и удалять устройство.

 

 

Таблица 24 Сердечный устройство-зависимый инфекционный эндокардит (CDRIE): лечение и предупреждение

Рекомендации: ИЭ пейсмекеров и имлантируемых дефибрилляторов	Класса	Уровеньb
А – ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:
Пролонгированная антибиотикотерапия и удаление устройства рекомендуется при диагностированном CDRIE	I	B
Удаление устройства должно быть обсуждено, если CDRIE подозревается на основе латентной инфекции без других очевидных источников инфекции	IIa	C
У пациентов с нативным или протезным клапанным эндокардитом и внутрикардиальным устройством без данных о связи инфекции с устройством может быть обсуждено извлечение устройства	IIb	C
B – МЕТОД УДАЛЕНИЯ УСТРОЙСТВА
Чрезкожная экстракция рекомендуется у большинства пациентов с CDRIE, даже с большими (> 10 мм) вегетациями	I	B
Хирургическая экстракция должна быть обсуждена, если чрезкожная экстракция незакончена или невозможна или когда она ассоциируется с тяжелым деструктивным трикуспидальным ИЭ	IIa	C
Хирургическая экстракция может быть обсуждена у пациентов с очень большими (> 25 мм) вегетациями	IIb	C
С – РЕИМПЛАНТАЦИЯ:
После экстракции устройства рекомендуется переоценка необходимости в реимплантации	I	B
Показанная реимплантация должна быть отложена, если это возможно, на несколько дней или недель антибиотикотерапии	IIa	B
Временная стимуляция не рекомендуется	III	C
D - ПРОФИЛАКТИКА
Рутинная антибиотикопрофилактика рекомендуется до установки устройства	I	B

^aКласс рекомендации

^bУровень доказанности