II.5. Надсегментарные позотонические автоматизмы

В методе PNF для получения движения (инициации) используются следовые реакции тонических рефлексов через усиление проприоцептивных реакций. Например, у больного с тетрапарезом на первой стадии супраспинального двигательного контроля с целью получения активных движений в проксимальных отделах верхних конечностей в исходном положении «на локтях» используется симметричный и асимметричный шейный тонический рефлекс путем активного движения головы на дозированном сопротивлении в сторону надплечья пораженной конечности, для усиления проприоцептивной реакции со стороны мышц-экстензоров. Для усиления проприоцептивных реакций мышц-сгиба­те­лей проксимальных отделов верхних конечностей в этом же исходном положении используется реакция симметричного тонического рефлекса, при этом ассистент выполняет пассивное встречное сопротивление на сгибание головы больного к груди и т.д. Поэтому кинезиотерапевту важно знать все этапы моторного развития организации движений, используя последовательное развитие двигательных реакций в методе PNF.

Важнейшие этапы моторного развития ребенка - способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить - тесно связаны с совершенствованием регуляции мышечного тонуса, адекватного перераспределения его в зависимости от положения тела в пространстве. В этой регуляции принимают активное участие центры продолговатого мозга (миеленцефальные), а в дальнейшем - центры среднего мозга, (мезецефальные). Несвоевременная редукция миеленцефальных позотонических рефлексов приводит к формированию патологической тонической активности, которая препятствует овладению важнейшими двигательными функциями.

К миеленцефальным позотоническим автоматизмам относятся асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричные тонические лабиринтные и шейные рефлексы. Центры их расположены в области продолговатого мозга.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (Магнуса-Клейна). Если повернуть голову лежащего на спине новорожденного так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, а сгибание противоположных. Более постоянной является реакция верхних конечностей.

Симметричные тонические шейные рефлексы. При сгибании головы повышаются мышечный тонус в сгибателях конечностей, преимущественно верхних, при разгибании - в разгибателях. Асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы в период новорожденности наблюдаются постоянно, но у недоношенных они выражены не очень резко.

Тонические лабиринтные рефлексы. В положении на спине повышается мышечный тонус в разгибателях конечностей. В положении на животе - в сгибателях конечностей.

Миеленцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2-х месяцев (у доношенных детей). В случае недоношенности эти рефлексы сохраняются более длительное время. У детей с поражениями нервной системы, протекающими со спастическими явлениями, тонические лабиринтные и шейные рефлексы не угасают, постуральная активность становится патологически усиленной и препятствует дальнейшему моторному и психическому развитию.

Параллельно с редукцией миеленцефальных позотонических автоматизмов постепенно формируются мезецефальные установочные рефлексы, обеспечивающие выпрямление туловища. В начале, на 2-м месяце жизни, эти рефлексы рудиментарны и проявляются в виде выпрямления головы. Туловище и нижние конечности до 5-6 месячного возраста при поворотах представляют собой как бы единый блок, и лишь во 2-м полугодии появляется возможность раздельной ротации тазового и грудного отделов - формируются цепные установочные рефлексы, обеспечивающие повороты со спины на живот и с живота на спину.

Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. Шейная выпрямляющая реакция - является проприоцептивной и возникает в результате раздражения мышц шеи. За поворотом головы в сторону, произведенном активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону. Ребенок поворачивается на бок как одно целое, так как у него нет пока ротации между грудной клеткой и тазом. Реакция выявляется с рождения и модифицируется на 5-6 месяце жизни.

Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову). При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Наблюдается отчетливо с конца первого месяца жизни.

Лабиринтные установочные рефлексы. К концу 1-го месяца жизни появляется лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову. Ребенок в положении на животе начинает удерживать голову по средней линии. В начале реакция выражена слабо, затем становится все более активной и дает начало процессу экстензии туловища, которая распространяется сверху вниз, и к 5-6 месяцам достигает нижних конечностей.

Ребенок в положении на животе сначала поднимает только голову, в дальнейшем он способен поднимать верхнюю часть туловища и руки (верхний рефлекс Ландау) и при помощи рук удерживаться в такой позе. На 5-6 месяце появляется разгибание ног в положении на животе и даже поднимание их вверх, если ребенка поддерживать рукой под живот (нижний рефлекс Ландау). Рефлексы Ландау являются по существу цепными симметричными установочными реакциями: напряжение мышц шеи вызывает реакцию в виде напряжения экстензоров конечностей и туловища.

Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы. Уже отмечалось, что простая шейная выпрямляющая реакция к 5-6 месяцам видоизменяется: поворот головы в сторону приводит к повороту туловища, но не единым блоком, а "по частями" - сначала грудной, затем тазовый отдел. Наблюдается цепной установочный рефлекс с туловища на туловище: при повороте плеч ребенка в сторону происходит поворот туловища и нижних конечностей, аналогичное торсия возникает и при повороте тазового отдела поворачивается грудной отдел и плечевой пояс.

В анализе двигательных функций грудного ребенка, важное место занимает исследование мышечного тонуса. Мышечный тонус необходимо исследовать, когда ребенок спокоен. Делать это нужно, избегая резких движений, растяжения мышц, не нанося ребенку болевых раздражений. При грубых манипуляциях возникает сопротивление пассивным движениям и оценка мышечного тонуса, может быть неправильной. При поражении нервной системы сопротивление пассивным движениям может быть повышено симметрично или асимметрично. Мышечная гипертония у новорожденных наблюдается при тяжелом внутриутробном поражении нервной системы, длительной антенатальной и интранатальной асфиксии, внутричерепных кровоизлияний. Симптомом церебральной патологии может быть также мышечная гипотония. Её необходимо дифференцировать с врожденными, наследственными заболеваниями, протекающими с мышечной гипотонией (фенилкетонурня, болезнь Дауна и др.).

Имеет значение объем спонтанных движений, их симметричность, излишние движения, в частности атетоидные, тремор. При нарушении мышечного тонуса движения новорожденного могут быть замедленными или слишком сильными, типа бросковых. Оценивать силу активных движений и сопротивления пассивным движениям необходимо в каждом суставе раздельно. Исследуя мышечный тонус, необходимо помнить, что у новорожденного и детей первых месяцев жизни на состояние мышечного тонуса влияет положение головы в пространстве и положение головы по отношению к туловищу (тонические лабиринтные и шейные рефлексы). Асимметрия мышечного тонуса наблюдается при гемипарезах, при акушерских парезах рук.

У здоровых новорожденных наблюдаются отдельные атетоидные движения в пальцах рук и предплечья с разгибанием в локте и ротацией кисти. В первые недели жизни у недоношенных они выражены ярче, затем исчезают. Гиперкинезы, обусловленные поражением нервной системы, клинически проявляются к концу 1-го года жизни, а в первом полугодии выражены нерезко. Однако при ядерной желтухе, как следствие гемолитической болезни новорожденных гиперкинезы появляются уже в первом полугодии. Для этой формы поражения характерна мышечная дистония, с преобладанием гипотонии. Гиперкинезы чаще возникают на фоне пониженного мышечного тонуса.

В первые дни жизни у новорожденных в норме можно наблюдать дрожание конечностей при крике, двигательном беспокойстве. В этом периоде дрожание характеризуется высокой частотой, низкой амплитудой, непостоянством и быстро угасает. При поражении нервной системы дрожание характеризуется низкой частотой и высокой амплитудой, возникает спонтанно в покое, при крике усиливается. В период новорожденности дрожание часто предшествует клиническим судорогам и является своеобразным признаком высокой «судорожной готовности» ребенка.

Из сухожильных рефлексов у новорожденных наиболее постоянно вызываются коленные рефлексы, рефлексы с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц. В период новорожденности преобладает тыльное сгибание стопы, поэтому ахилловы рефлексы вызываются с трудом, они непостоянны. По мере развития ребенка (к 3-4 месяцам), когда подошвенное сгибание начинает доминировать, ахилловы рефлексы становятся более отчетливыми.

Угнетение сухожильных рефлексов, а иногда отсутствие их наблюдается в остром периоде внутричерепной травмы, при врожденных нервно-мышечных заболеваниях. Гиперрефлексия, расширение рефлексогенных зон отмечается у возбудимых детей, при повышении внутричерепного давления. При резком повышении мышечного тонуса сухожильные рефлексы вызываются с трудом. Брюшные рефлексы у новорожденных непостоянны и становятся более отчетливыми во втором полугодии, когда ребенок начинает садиться.

Выявлению двигательных нарушений способствуют также некоторые специальные диагностические приемы.

Проба на тракцию. В положении ребенка на спине берут его руки за запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. У детей с выраженной гипотонией сопротивление отсутствует или ослаблено. При резко выраженной гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Этой пробой можно выявить асимметрию мышечного тонуса.

Рефлекс отдергивания. В положении новорожденного на спине, когда нижние конечности его расслаблены, поочередно наносят уколы иглой на каждую подошву. Происходит одновременное сгибание бедер, голеней и стоп. Надо обратить внимание на симметричность и силу ответной реакции. Рефлекс может быть ослаблен у детей, родившихся в ягодичном предлежании, при травме спинного мозга, при наследственных и врожденных нервны мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.

Перекрестный рефлекс экстензоров. В положении ребенка на спине пассивно разгибают одну нижнюю конечность и иглой делают укол в подошву фиксированной ноги. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. В норме в первые дни жизни рефлекс ослаблен, а затем наблюдается у всех новорожденных. Рефлекс ослаблен или отсутствует при спинальных поражениях и повреждениях периферических нервов

Проба на отведение нижних конечностей. В положении ребенка на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме ощущается умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. У новорожденных с повышенным мышечным тонусом резко выражено сопротивление отведению бедер, при этом ножки перекрещиваются. Затруднение отведения бедер наблюдается при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов. Повышение тонуса в аддукторах бедер отмечается при нормальном тонусе в сгибателях.