II.2.4. Стимулы для усиления метода кинезотерапии

При лечении двигательных нарушений методами кинезиотерапии можно использовать раздражители - «стимулы» для получения нужного эффекта, сочетая их с другими методами восстановительного лечения.

Стимулы, поступающие от экстеро и интерорецепторов, могут влиять на облегчение движений.

Стреч (тракция)

1. Стреч или быстрая тракция применяется обычно для облегчения или увеличения движения. По данным авторов (Miller Y., 1973; Нооk Y., Singer Y., 1971), известно, что «быстрый стреч» передается через первично афферентное волокно мышечного веретена, это волокно соединяется моносинаптически с клетками переднего рога агонистов и антагонистов и снабжает их облегчающими импульсами. Одновременно группы мышц-антагонистов снабжаются через промежуточный нейрон тормозящими воздействиями. Поэтому если путем «быстрого стреча» наступает активизация мышц, должно последовать сопротивление, и вызвать мышечное сокращение (рис. 36).

 

Рис. 36. И. П.: лежа на боку. Стреч. Мануальный контакт плечо, предплечье.

 

2. Если «стреч» важен для облегчения, то длительное растяжение эффективно для ингибиции реакции торможения мышц. Почему возникает этот уменьшающий эффект не ясно, несмотря на то, что он по-видимому находится в связи с назначением мышц (флексея или экстензия) (Bishop В., 1980; Smith S., 1980). Но, известно, что суставные рецепторы при длительном растяжении мышц способствуют возникновению реакции торможения.

Нервно-сухожильные веретена, как правило, реагируют на активное растяжение, которое производится путем сокращения двигательных единиц, но они также отвечают и на пассивное растяжение. Результатом чего является антогенная ингибиция и взаимное ослабление. Нервно-сухожильные веретена, по мнению Stockeyer S. (1966) имеют большое действие в тонических мышцах, их тормозящее влияние в тонических группах мышц сильнее, чем в фазических.

В литературе имеются значительные расхождения относительно роли вторичных афферентных рецепторов мышечного веретена. Исследования Urbscheit N. (1979) показали сложную структуру этих окончаний. Он предлагает рассматривать их первичное значение для ослабления либо флексоров, либо экстензоров.

Чтобы тормозящее раздражение имело эффективное действие, растяжение фазических мышц должно иметь место в течение более длительного времени (дней), чем это требуется для тонических групп. Деятельность необходимая для приспособления этих рецепторов, если оно вообще наступает во время длительного растяжения, неизвестна и является индивидуальной особенностью пациента.

Приспособление рецепторов афферентного веретена может быть одним из многих факторов, лежащих в основе процедур, связанных с наложением шин. Когда эффект растяжения достигается с помощью вспомогательных средств, оно должно быть длительным.

Представляется, что длительное растяжение глубокой мускулатуры стопы или локтевой стороны кисти улучшают проксимальную стабильность, что позволяет в дальнейшем развивать функции дистальных отделов конечностей.

Длительно длящееся растяжение можно использовать для понижения мышечного тонуса. Следует избегать этого действия при наличии слабых постуральных экстензоров, для которых не нужна ингибиция понижения мышечного тонуса.

Таким образом, «стреч» или растяжку можно использовать для усиления мышечной реакции, независимо от назначений мышц. Длительное растяжение мышц снижает их тонус, особенно экстензоров.

Сопротивление

Сопротивление обеспечивает ЦНС сенсорной обратной связью из периферии.

Сила сопротивления и длительность применения определяются типом мышцы и характером имеющегося тонуса.

Максимальное сопротивление может использоваться с целью увеличения массы экстрафузальных волокон ослабленных мышц. Если мышцы будут иметь хорошую силу, наступает иррадиация импульсов в ослабленные мышечные группы на одной или противоположной стороне.

Если преобладает гипертонус, то применяемое сопротивление на неповрежденных участках может привести к усилению синергических движений. В зависимости от метода лечения это может соответствовать или не соответствовать цели лечения. Сопротивление следует дозировать всегда таким образом, чтобы не возникало нежелательных эффектов, и, следуя этой цели держать под наблюдением все туловище и конечности.

Следует осторожно применять стимул сопротивление на ослабленные мышцы, особенно постуральные экстензоры.

Следует использовать в практике дозированное сопротивление, особенно изометрическое, необходимое для усиления активности гамма-эфферентов в мышечных веретенах. Максимальное сопротивление для более сильной мускулатуры может обеспечить иррадиацию в более слабые группы, и, тем самым может употребляться для укрепления гипотоничной мускулатуры.

Вибрация

Поскольку двигательные гамма-нейроны чувствительны к влияниям, исходящим из рецепторов кожи, то можно предполагать влияние вибрации на двигательные гамма-нейроны и на сокращение волокон находящихся внутри мышечного веретена.

Таким образом, можно использовать вибрацию как раздражитель для получения движения. Если какая-либо мышца очень слаба, то этим методом нельзя вызвать видимую реакцию. Но при одновременном применении прочих стимулов, благодаря их суммированию наступает активизация мышцы. Для рефлекторного сокращения нужно добавить сопротивление мышц имеющих произвольную иннервацию, что заставит заработать статичную гамма-систему.

Поскольку вибрация своим действием имеет взаимную ингибицию антагонистов, она может использоваться для уменьшения их мышечного напряжения, в особенности, если это напряжение обусловлено локальным уплотнением мышцы, а не поражением центральных двигательных нейронов. Но так как у больных с поражением ЦНС преобладает спастическое состояние, то применением вибрации не может использоваться широко.

Аппроксимация

Чаще используются приемы, при которых преобладающим стимулом является аппроксимация. Этот стимул основан на сильном сжатии поверхностей суставов. Чтобы усилить установку (сохранение позы) постуральных мышц пациент должен находиться в позиции несения веса, и при этом можно прибегнуть так же к помощи мануального контакта.

И. П.: Поза на четвереньках, аппроксимация. Мануальный контакт: плечи (рис. 37).

 

 

.

 

 

Рис. 37. И.П.: поза на четвереньках, апроксимация. Мануальный контакт: плечи. Ритмическая стабилизация.

 

Аппроксимация может сочетаться с тракцией. И хотя аппроксимация применяется для облегчения стабильности, тракция чаще комбинируется с внешним стимулом для облегчения амплитуды движения.

И. П.: Положение на спине: отведение и внешняя ротация. Тракция. Мануальный контакт: плечо, кисть (рис. 38).

Рис. 38. И.П.: на спине: отведение и внешняя ротация.

 

Вестибулярная стимуляция

Известно, что стимуляция вестибулярного аппарата приводит к увеличению или уменьшению двигательных реакций туловища и конечностей. Только недавно было выявлено, что вестибулярная стимуляция может быть особенно эффективна для взрослых пациентов, страдающих гемиплегией, а также для детей страдающих ДЦП (Лебедев Б.В., 1980). Для этого может быть использовано определенное исходное положение и прием условно называемый «раскачивание».

Клинически было доказано, что медленное, ритмичное раскачивание имеет общее успокаивающее действие. Ритмическое раскачивание поэтому, может быть важным начальным приемом-раздражителем при гипертонусе. Гиперактивный ребенок может быть успокоен этим повторяющимся движением, и тем самым может быть подготовлен путь для позиции тренинга более высокой ступени.

Из-за своих многочисленных связей с ЦНС вестибулярный аппарат может иметь широкий спектр действия на тонус скелетной мускулатуры.

Касательный стимул

Наряду с проприоцептивным действием могут быть использованы приемы через раздражение экстерорецепторов. Одним из них является легкое касание кисточкой.

Легкое касание не считается особенно сильным видом стимуляции для зрелой ЦНС, но оно эффективно из-за множества специфических изолированных рецепторов кожи. Пациенты с болезнью Паркинсона, например, хорошо реагируют на этот стимул. В сочетании с движением можно достичь улучшения двигательной реакции.

Касательные стимулы применяются с целью вызова фазной реакции, но если вызванной реакции не дается немедленное сопротивление, то может последовать ингибиция торможения. Легкое прикосновение не является эффективным стимулом для взрослых пациентов, за исключением мышц дистальных отделов конечности.

Касательный стимул «кисточкой» может использоваться для уменьшения боли и увеличения чувствительности к растяжению мышечных веретен.

Поглаживание кисточкой обычно производят в направлении от дистального к проксимальному отделам.

Термические стимулы

В качестве термических стимулов может использоваться тепло, холод и нейтральное тепло. Тепло и холод применяются по-разному. Поверхностное согревание делается путем «горячих обертываний» или ламп инфракрасного излучения, а для глубокого прогревания может быть применена диатермия или ультразвук. В целях воздействия холодом используется лед. Тепло и холод применяются с учетом нужной температуры, времени применения, глубины проникновения, состояния пациента.

Для уменьшения боли, отеков, а также для облегчения судорог мышц и спастики широко распространено применение различных форм термических стимулов. Эмпирически доказано, что нейтральное тепло путем сохранения температуры тела играет важную роль при борьбе с болью и для расслабления мышц, не вызывая вредного обратного эффекта.

Поглаживание

Мышечный тонус может быть снижен и достигнуто общее успокаивающее действие при медленном поглаживании вниз по ходу позвоночника. В положении на боку или на животе пациент получает медленные чередующиеся поглаживания шейного отдела до таза, стимул делается ладонью с твердым, но не жестким давлением. В то время, как одна рука приближается к копчику, другая рука начинает поглаживание в области шеи. Это проводится без перерыва в течение примерно 3 минут или пока не наступит расслабление.

Твердое, длительное давление на длинные сухожилия, по-видимому, также оказывает расслабляющее влияние на мышечное напряжение и может с успехом применяться в лечении пациентов с гипертонусом. Во время лечения это давление может быть дано мануально или через твердый предмет. Твердый предмет, остающийся в спастической руке пациента на время, когда лечение не проводится, может оказать такое же расслабляющее действие.

И. П.: сидя с опорой. Длительное давление на флексоры кисти и пальцев (рис. 39)

Рис. 39. И.П.: сидя с опорой. Длительное давление на флексоры кисти и пальцев. Ритмическая стабилизация с ротацией туловища.

 

Следует обратить внимание на то, что во время лечения нужно избегать позиций, в которых дается давление на длинные сухожилия гипотоничных мышц. Это сенсорное раздражение не соответствует цели укрепления мышц.

При восстановительном лечении нужно использовать все функциональные возможности для реализации двигательной активности, в том числе телерецепторы, экстерорецепторы для зрительного, слухового и обонятельного восприятия. Визуальное раздражение так же является важным элементом лечения и имеет существенное значение для усвоения основ упражнений, если в особенности, прочие системы обратной связи неэффективны. Благодаря тесной связи зрительных органов и вестибулярного аппарата, пациент может лучше координировать упражнение с помощью контроля глаз. Подхлестывающие, динамичные речевые команды, яркие краски или движущиеся стимулы могут способствовать возбуждению в то время как успокаивающая музыка и приглушенная спокойная обстановка могут иметь обратное действие, и помогать снятию спастики, гиперкинезов и т. д. Например, мышцы лица могут быть активизированы через рефлекторные сокращения. Эта активизация необходима для того, чтобы вызвать защитную реакцию мышц лица и может быть использована у пациентов с болезнью Паркинсона, а также может быть первым шагом для получения движений мышц шеи и туловища. Стимуляцию рецепторов носа можно проводить с помощью нашатырного спирта.

Из-за связи мозговых нервов с ретикулярной формацией ствола, визуальные, речевые, и обонятельные стимулы могут влиять на степень мышечной реакции.

Для снижения мышечного тонуса могут использоваться также интероцептивные стимулы, а именно воздействие на каротидный синус, что достигается положением головы пациента ниже туловища. Этот рефлекс может быть вызван в положении стоя на четвереньках, лежа на животе на большом мяче. Различные исходные позиции зависят от роста, возраста больного, его двигательных возможностей. При этом голова должна находиться в висящей позиции только несколько секунд, так как может наступить заметное снижение давления и повышение внутричерепного давления. Контроль за пульсом и артериальным давлением, поэтому очень важен при этих позициях.

Таблица 2

Обобщение стимулов и вызываемых ими реакций

 

№ п/п	Используемые методы	Задачи
1.	«Стреч», тракция, легкое касание, визуальный стимул, речевая команда	Для получения локальных фазных реакций на отдельных участках
2.	Раскачивание, легкое касание, сильные запахи, визуальный стимул, речевая команда	Для получения движения, снятие спастики, удержание позы
3.	Вибрация, аппроксимация, касание кисточкой, длительное касание, тракция глубоких мышц, визуальный стимул, речевая команда	Местные тонические реакции для получения стабилизации в проксимальных отделах
4.	Раскачивание или воздействие на вестибулярный аппарат, размещение головы ниже туловища.	Обобщение тонических реакций для получения общего мышечного расслабления
5.	Вибрация над антагонистом, длительное растяжение, давление на сухожилия, термические стимулы, легкое касание, визуальный стимул, речевая команда.	Локальное понижение тонуса и воздействие на дисбаланс мышц антагонистов
6.	Ритмичное раскачивание, термические стимулы, медленное поглаживание вниз по ходу позвоночника, свесив голову вперед, визуальный стимул, речевая команда.	Общее понижение тонуса

 

Хотелось бы еще раз отметить, что при правильном использовании воздействия на интерорецепторы наступает общее снижение мышечного тонуса. Рефлекс синус каротикус, повторное раскачивание, нейтральное тепло и медленное поглаживание вниз могут использоваться для достижения успокаивающего действия. Однако следует внимательно наблюдать за появлением у пациента чрезмерных, либо нежелательных вегетативных и соматических реакций.

Если такие реакции появляются, следует изменить лечение.

Следовательно, использование одних и тех же стимулов, для пациентов, имеющих разные диагнозы, но сходный двигательный неврологический дефицит, такой как нарушение мышечного тонуса, нарушения перцепции, нарушение двигательного контроля может быть весьма эффективно. Поэтому комплексное лечение включает в себе кинезиотерапию в сочетании со стимулами. Задачей кинезиотерапии должно быть достижение различных ступеней двигательного контроля у больных с разной неврологической патологией. Для каждой фазы восстановления имеется много методов в распоряжении реабилитолога, из них он может выбрать те, которые наиболее соответствовали бы состоянию пациента.