Современные представления о реабилитации

И ЕЕ ПРОБЛЕМЫ В РОССИИ

 

Применение латинского термина реабилитация (восстановление) в медицине необходимо в тех случаях, когда комплекс различных мероприятий имеет цель восстановления или компенсации стойко утраченных функций у больных и инвалидов имеющие существенные жизненные ограничения.

Широкое распространение в настоящее время сети реабилитационных учреждений разного типа (лечебных, воспитательных, профессиональных и др.) с привлечением для этой работы специалистов различного профиля (врачей, социологов, педагогов, юристов и др.) несколько затрудняет определение сущности современной реабилитации.

Следует вспомнить, что еще в 1969 году Комитет экспертов ВОЗ по реабилитации рассматривал реабилитацию как сочетанное и скоординированное применение медицинских, социальных, просветительных и профессиональных мероприятий, включающих обучение или переобучение инвалидов, для достижения реабилитантами по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности.

Современный уровень развития реабилитации выявляет дефекты этого определения, поскольку в нем ограничен объект (инвалиды) и цель реабилитации (только подготовка к жизнедеятельности на возможно высшем уровне).

Более удачное определение реабилитации было дано М.М. Кабановым (1978): «Реабилитация понимается как динамическая система взаимосвязанных воздействий и мероприятий медицинского, психологического и социального характера, направленных на восстановление здоровья, личного и социального статуса больного или инвалида».

Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы приспособление к дефекту, изменение профессии и др. Понимание сущности реабилитации выходит за рамки медико-биологического содержания и объединяет медико-психологические, медико-социальные и другие аспекты (Журавлева К.И., 1982). Это определяет многоплановость подхода к содержанию и формам реабилитационных мероприятий.

Сформулированы основные принципы реабилитации (М.М. Кабанов, 1978), которые наряду с их значением для теории реабилитации, являются практическим ориентиром при составлении конкретных реабилитационных программ.

- Принцип партнерства предусматривает сотрудничество пациента и специалиста-реабилитолога при руководящей и направляющей роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осуществлять целенаправленную психологическую подготовку к комплексным реабилитационным мероприятиям, успех которого в значительной мере зависит от активности самого больного.

- Принцип разносторонности усилий осуществляет учет всех сторон реабилитации для каждого больного. В его основе имеет место медико-педагогические, психологические и социальные задачи при условии перестройки личности больного в нужном для реабилитационных целей направлении.

- При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, а также на личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции патологических и вторичных нервно-психических нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации.

Реабилитация в настоящее время сформировалась в самостоятельную науку, которая имеет свои методы исследования, специальные методы лечения и должна иметь хорошо подготовленных специалистов широкого профиля. Иными словами, актуальным стал вопрос о подготовке такого специалиста-нейрореабилитолога, т.к. инвалиды вследствие заболевания нервной системы являются наиболее изолированными от общества.

Реабилитолог – это, прежде всего, высококвалифицированный специалист, прошедший подготовку в медицинском ВУЗе на специализированном факультете, хорошо знающий проблемы реабилитации, компетентный в специфических методах реабилитации, владеющий основами педагогики, психологии, правовыми аспектами, который в состоянии определить пациенту программу реабилитации, обеспечить ее реализацию.

Реабилитолог определяет уровень направленности реабилитации, выделить критерии, обуславливающие выбор реабилитационных мероприятий, осуществить этот выбор, уточнить с какого этапа её начать, какими методами воспользоваться, в каком режиме осуществлять.

Реабилитолог должен определить кратковременную и долговременную программу реабилитации с четкой целевой установкой.

Кратковременная программа реабилитации определяет объем и порядок работы с пациентом на раннем этапе реабилитации, формирует цель данного этапа.

Долговременная программа определяет количество и последовательность этапов реабилитации, формирует её стратегию.

Анализ реабилитации как науки позволяет выделить следующие её основы:

1) методологическую, диалектико-материалистическое представление о биологической природе и социальной сущности человека, о реабилитации как о системе;

2) биологическую, учение о функциональных системах и фенотипической адаптации;

3) психологическую, учение о личности и ее компенсаторных механизмах;

4) социально-экономическую, потребность общества в участии его членов в общественно полезной деятельности;

5) организационную, специализированные центры, отделения, поликлиники, учреждения профессионального переобучения, переквалификации, лечебно-трудовые мастерские;

6) материально-техническую, специальное оснащение оборудования.

Интегративное взаимодействие этих основ и создает реабилитацию как современную науку, включая научные принципы воздействия на адаптационные и компенсаторные механизмы человека (Анохин П.К., 1974, 1977; Бехтерева Н.П., 1978; Батуев А.С., 1981).

Типовая комплексная программа для реабилитационных центров содержит:

1. Медицинская программа использует средства восстановительного лечения (кинезиотерапия, массаж, электрофизиолечение, психотерапия, медикаментозные и другие средства), ее цель полное или частичное восстановление нарушенных функций или их компенсация.

2. Программа бытового приспособления сформирована на повседневной активности пациента, принятии пищи, одевания, соблюдении гигиенических процедур. Эта деятельность требует в некоторых случаях специальной подготовки и обучения пользованию специальными не проливающими чашками или столовыми приборами со специальными ручками, другими сконструированными для инвалидов приспособлениями. Программа включает овладение некоторыми нужными в повседневной жизни занятиями (приготовление пищи, уборка жилья и т.д.)

3. Рекреационная программа. Цель программы - дать возможность пациенту улучшить социальные навыки, наполнить жизнь инвалида новыми ощущениями, новым опытом общения, участие в спорте, освоение навыков в различных играх, развлечениях.

4. Программа профессиональной подготовки состоит из предпрофессиональной подготовки по выполнению основных трудовых навыков, профессиональной ориентации, профессионального обучения и трудоустройства на открытом рынке труда. Цель программы - подготовить инвалида к выполнению полезной, общественно значимой, достойно оплачиваемой работы.

5. Программа коррекции речи и слуха - оценка развития этих функций, логопедическая работа, развитие способностей к вербальному общению, тренировка слуха. Цель программы - терапия дефектов речи и слуха, развитие способности к общению.

6. Психологическая программа - оценка уровня интеллекта, личностного развития и общих способностей; консультирование по личностным, эмоциональным проблемам, психотерапия; диагностика нарушения способности к обучению; участие в планировании и проведении образовательных и профессиональных программ; консультирование родителей.

7. Программа социальной помощи включает изучение домашнего окружения реабилитанта, его семейных взаимоотношений; периодические беседы с родителями для сотрудничества и удовлетворения нужд пациента, организация доступных методов восстановительного лечения в домашних условиях; организацию использования местных ресурсов по обучению, трудоустройству и т.д. Цель программы - усилить вовлеченность семьи инвалида, помочь решить практические и личностные проблемы.

8. Образовательная и тренировочная программы состоят из развивающей программы, начиная с младенчества, программы подготовки к школе, специального обучения в коррекционной школе и других специальных учебных заведениях. Цель программы - свести до минимума нарушения обучения, развивать социальные, интеллектуальные навыки и умения. Обучение детей с умственными и физическими отклонениями осуществляется, кроме того, в системе производственно-технической подготовки (профессиональные школы, училища, техникумы). Трудовая (профессиональная) реабилитация завершается трудовым устройством инвалида.

Уровень общего и профессионального образования реабилитанта сказывается на реабилитационных мероприятиях. У лиц с высоким уровнем общеобразовательной и профессиональной подготовки имеется больше возможностей к восстановлению трудоспособности по своей или родственной ей специальности. Обучение таких лиц новой профессии также требует относительно небольших материальных и временных затрат. Однако у них в состоянии нетрудоспособности относительно часто возникает тревожное состояние (невротическая фиксация на своей неполноценности), замедляющее процесс выздоровления и адаптации. Поэтому они требуют усиленной психологической реабилитации на ранних стадиях болезни. У лиц с низким уровнем общего и профессионального образования на первый план выступает проблема профессиональной подготовки и особенно трудового устройства.

В России реабилитация больных и инвалидов все более и более приобретает государственный характер и значительно расширяются рамки традиционного лечебного подхода, объединяются усилия восстановительной медицины с деятельностью органов социального обеспечения, что направлено на достижение конечной цели реабилитации - восстановление социального и трудового статуса инвалида.

Однако нельзя не остановиться на основных недостатках становления реабилитационной помощи:

1) Отсутствует система реабилитационной помощи между учреждениями различных ведомств на разных этапах реабилитации - ранняя реабилитация, реабилитация в условиях учреждения восстановительного лечения, реабилитация в резидуальном периоде заболевания в условия учреждений социальной защиты, образования, санаторно-курортной системы, профессиональная реабилитация в условиях учреждений образования и Минтруда. Реабилитационный маршрут больного не прослеживается ни в одном из ведомств. Конечный результат реабилитации не анализируется на экономическом и социальном уровнях. Отсутствует координирующая роль учреждений медико-социальной экспертизы в реабилитационном процессе инвалидов.

2) Недостаточно используется опыт работы зарубежной системы реабилитационной службы.

Опыт организации реабилитационной службы в США свидетельствует о гибкости используемой ими системы реабилитации. Реабилитация проводится как в реабилитационных центрах, специально оснащенных, так и во множестве частных и государственных реабилитационных агентств, где занимаются в основном профессиональной реабилитацией. Государственная система медико-социальной адаптации инвалидов поддерживается материально из фондов общественных и правительственных организаций, индивидуальных предпринимателей, они имеют активный корпус добровольцев по предпринимательской и другой деятельности в рамках социально направленной общественной организации.

В США и Германии существуют также специализированные реабилитационные центры, где проводится в основном профобучение. В этих центрах определяется возможность к обучению, изучаются психологические возможности больного, исходя из которых осуществляется программа по профессиональной реабилитации.

Надо отметить, что подобные реабилитационные центры профессиональной направленностью имеют преемственность в работе с реабилитационными клиниками, которые дают рекомендации и координируют работу этих центров.

Медицинская, профессиональная и техническая реабилитация, обеспечивают социальную реабилитацию инвалида, способствуют восстановлению его нормальных отношений в обществе, в первую очередь в сфере образования, профессиональной адаптации.

Для решения этого сложного вопроса необходимо учитывать степень выраженности нарушенных функций у больного, объем и характер требуемых реабилитационных мероприятий, отношения в семье, готовность семьи оказать поддержку больному и реализация комплексной программы в специализированном реабилитационном учреждении.

3) Применяемые в отечественной реабилитологии методы восстановительного лечения представлены, в основном, ограниченными схемами ЛФК, массажа, физиотерапии, медикаментозного лечения.

4) Не разработана система обучения кадров нейрореабилитологов, специалистов имеющие широкий диапазон знаний в клинических дисциплинах, технике реабилитологии, педагогики, психологии, юриспруденции, социологии, которые в состоянии определить пациенту программу реабилитации и обеспечить ее реализацию.

Специалисты, занимающиеся реабилитацией, порой не догадываются, что реабилитация или реабилитология имеет свои определенные задачи и является самостоятельной отраслью деятельности, осуществляющая симбиоз таких направлений как медицина, педагогика, психология и социальная направленность.

Существует понятие, что проводимое лечение в клинике это уже реабилитация, что крайне неверно. Такое мнение приводит к иллюзии, что реабилитационным процессом охвачены все медицинские учреждения, это не способствует должному становлению реабилитационной системы в России. Комплекс реабилитационных мероприятий должен быть направлен на пациента, с существенными функциональными нарушениями, препятствующие к его бытовой и социальной адаптации.

В последние годы в литературе все чаще обсуждаются различные варианты учреждений, в которых можно создать оптимальные условия для реализации реабилитационных мероприятий. За рубежом основными учреждениями, занимающимися реабилитацией инвалидов являются центры реабилитации. Имеются данные об экономической эффективности работы этих центров (Демиденко Т.Д. и др. 1979, 1980; Трошин В.Д., 1993; Y. Е. Lthman et а1, 1975).

В настоящее время в России идет строительство новой научно-практической отрасли - реабилитологии. Специфика этой отрасли заключается в том, что помимо большого объема медицинских знаний она интегрирует определенные достижения в социологии, психологии, педагогике, правовой и инженерно-технической сферах.

Отрадно, что проблема реабилитации больных и инвалидов становится насущной проблемой не только медицины и здравоохранения, но и предметом заботы различных общественных и государственных институтов.

Поэтому, для улучшения организации социальной помощи, в том числе первичной и вторичной профилактики инвалидности, необходимо объединить усилия министерства здравоохранения, социальной защиты, образования, юриспруденции, учреждений, занимающихся развитием культуры и спорта, государственного комитета по труду и занятости.

 

I.1 Концепция реабилитации в условиях специализированного реабилитационного учреждения

 

Медико-социальная реабилитация человека с ограниченными возможностями, распространенная как за рубежом, так и в нашей стране, сформировано в конце 19 века – начале 20 века под влиянием философии ценностей, в основе которых лежит идея о социальной полезности человека (В.Штерн, А.Мессер и др.). Поэтому одной из главных целей реабилитации в понятийном подходе на международном уровне является устранение ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с последующей интеграции больного в привычную для него общественно-полезную среду.

В этих целях международная практика по реабилитации предусматривает систему организации помощи таким больным в условиях специализированных клинических учреждений. Проведение неврологической реабилитации в определенной мере стандартизировано. При этом используются положения фазовой модели неврологической реабилитации, предусматривающей определенную тактику лечения соответственно фазе заболевания. Различают следующие фазы:

Фаза А на этапе острого периода возникшей болезни, или травмы, где предусматривается комплекс медицинских мероприятий, направленных на обеспечение жизни больному, устранение острых симптомов заболевания или повреждения. Практически это комплекс медицинских мероприятий в условиях палаты интенсивной терапий, в том числе профилактика вторичных осложнении заболевания, профилактика пролежней, предупреждение контрактур, нарушения акта глотания, нарушения функции мочевыделительной системы, кардио-респираторной системы и т.д.

Фаза В. Определяющим критерием для этой фазы является наличие у пациента полного сознания. В этом случае может быть ранняя реабилитация, котораяпредусматривает дальнейшую активизацию больного, стимуляцию различных анализаторов, восстановление двигательных функции у пациента: в функции верней и нижней конечности, способность изменять положение в постели, способность присаживания, удержание позы сидя, стоя, пересаживание в коляску, ходьба с подручными средствами, ходьба с подъемом по ступени лестницы, ходьба самостоятельно, самообслуживание полное или частичное, еда, уход за телом, ванна (душ), умывание, одевание; когнитивные способности, социальные контакты, восстановление речи, памяти, способности решать проблемы и т.д. Фаза В длится от 2 до 6 недель, в условиях реабилитационного отделения клиники.

Фаза С предусматривает реабилитацию в рамках достижения полной независимости пациента от посторонней помощи. Она проводится в стационарных условиях реабилитационного центра.

Фаза Д направлена на стабилизацию двигательных и когнитивных функций в рамках активной повседневной жизнедеятельности. В международной практике она обозначена, как ADL, которая представляет совокупность двигательной активности пациента в самообслуживании и в быту. Реабилитация неврологических больных в фазе Д возможна в условиях полустационарных реабилитационных центрах.

Фаза Е проводится последовательная профессиональная и социальная реабилитация.

Фаза F предусматривает долгосрочный необходимый уход на дому или в домах инвалидов при значительном неврологическом или нейропсихологическом дефиците.

Специализированное лечебно-диагностическое учреждение должно обеспечивать высокое качество восстановления утраченного здоровья, социальных функций, препятствующих к возвращению больного к самостоятельной, общественной и семейно-бытовой деятельности. Основной алгоритм, влияющий на качество представленных медико-социальных услуг больному в учреждении состоит в следующем:

- наличие состояний нормативной документации, включающие положение или устав об учреждения, руководств, правил, инструкции, методик, документации на оборудование, приборам и на аппаратуру;

- условия размещения учреждения;

- укомплектованность учреждения кадрами в соответствии с их квалификации;

- табельное и техническое оснащение (лечебно и реабилитационное оборудование, приборы, аппаратура);

- состояние информации, порядок и правила предоставления пациентам услуг;

- наличие системы контроля за качеством проводимых реабилитационных мероприятий из вне и внутри учреждения.

При проведении реабилитации неврологических больных особенно большое значение приобретает аспект активности в повседневной жизни (АПЖ). Активность в повседневной жизни (англ. activities of daily living - ADL) составляет совокупность двигательной активности пациента в самообслуживании и в быту.

Выявление имеющихся функциональных ограничений, вызванных болезненными процессами, и оценка их влияния на повседневные потребности пациента являются предпосылками для оптимальной организации реабилитации больному, в том числе его индивидуальной программы

Различают внутренние и внешние лимитирующие факторы активности в повседневной жизнедеятельности.

Внутренние лимитирующие факторы зависят от функционального состояния самого больного. К таковым относятся:

- нарушения мышечного тонуса,

- низкие кардио-респираторные резервы,

- тугоподвижность или нестабильность суставов, сенсомоторный дефицит,

-когнитивные нарушения (речь, гнозис, праксис и др.),

-нарушенные функции анализаторов,

-психологическая дезадаптация.

К внешним лимитирующим фактором относятся:

- факторы, ограничивающие мобильность преграды,

- дверные пороги, ступени, уклоны или мягкое покрытие пола,

- отсутствие лифта,

- отсутствие приспособлений в ванной комнате,

- отсутствие приспособленных столовых приборов, тяжелая кухонная утварь,

- отсутствие регулируемой по высоте кровати.