К руководству по медико-социальной и педагогической реабилитации

 

В России наблюдается неуклонный рост неврологических больных с исходом в инвалидность. Это, в свою очередь, связано с ростом интра- и перинатальной патологии, цереброваскулярных заболеваний. В то же время, если в развитых странах Европы, Америки и Австралии имеется хорошо развитая, всеобъемлющая и высококвалифицированная система реабилитации, то этого, к сожалению, нельзя сказать о России. Поэтому рецензируемое руководство, подготовленное специалистом высшего класса неврологом-реабилитологом, является своевременным и необходимым.

Руководство основано на огромном собственном опыте автора, полученном при работе на базе Республиканского центра реабилитации инвалидов детства в г. Казани, с учетом опыта крупнейших европейских и американских реабилитационных центров.

Автору удается охватить как всю проблему в целом (методология, системная организация, принципы), так и все основные воп­росы реабилитации больных с двигательными расстройствами, инвалидизированных с детства. В главах детально изложены современные представления о неврологической реабилитации и ее проблемах в России, патогенез двигательных нарушений при поражении нервной системы, нейроразвивающие физические методы реабилитации, направленные на поведенческий аспект двигательного восстановления, особенности кинезотерапии при различных неврологических заболеваниях. Отдельно рассматривается опыт работы зарубежных реабилитационных центров.

При чтении руководства отчетливо видно, что оно написано не отвлеченным теоретиком, а опытнейшим практическим неврологом-реабилитологом. Это относится как к оценке работы зарубежных центров, во многих из которых она бывала сама, так и к конк­ретным рекомендациям, в особенности по детской реабилитологии.

Большую ценность представляет глава «Организация медико-педагогической реабилитации детей с физическими и умственными отставаниями в развитии в условиях детских домов-интернатов, детских реабилитационных центров». Здесь представлены основные задачи реабилитационной деятельности, медико-педагогические реабилитационные мероприятия, специальная образовательная программа, учебно-производственная программа, требования к материально-технической базе, отделениям социально-трудовой реабилитации, кадрам и оборудованию.

Автор заканчивает книгу обоснованными рекомендациями по пересмотру организации работы учреждений для инвалидов, подготовке кадров реабилитологов, организации учебно-производственных баз и др., обосновывает необходимость пересмотра имеющихся нормативных документов.

Несомненную практическую значимость имеют представленные методики: нейрореабилитационного обследования, развития познавательной деятельности детей, развивающих программ. Специалистам детально представлена методика Монтессори - наиболее продуктивная из действующих методик.

Руководство актуально, написано высококвалифицированным специалистом-новатором. Автор на современном уровне раскрывает систему медико-социальной и педагогической реабилитации детей и все практические её аспекты, относящиеся к детям с физическими и умственными отклонениями, в развитии в условиях детских домов-интернатов и детских реабилитационных центров. Публикация книги необходима.

Член-корр. РАМН,

член королевского медицинского общества Великобритании,

Член Академии наук Нью-Йорка,

Почетный член Евро-азиатской академии паук,

Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук профессор

В.А.Карлов

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Проблема нейрореабилитации имеет важное государственное значение, так как ее конечной целью является возможность возвращения к созидательному труду лиц со значительными физическими недостатками.

В общей проблеме нейрореабилитации особое место занимает реабилитация ангионеврологических больных, больных перенесших травму позвоночника и спинного мозга, больных с, так называемым, детским церебральным параличем. Заболевания эти чаще всего приводят к тяжелой инвалидности лиц в расцвете творческих сил.

Разработка принципов и методик реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы перенесшими инсульт является на протяжении нескольких десятилетий наиболее актуальной проблемой неврологии (Шмидт Е.В., 1975; Верещагин Н. В., 1974; 1982, 1983; Виленский Б.С., Амосов Н.Н„ 1980). Детальному изучению вопросов нейрореабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга посвящены многочисленные работы ряда крупных отечественных научных коллективов (Столярова Л.Г. и др. 1978-1985; Гусев Е.И. и др. 1978-1985; Коган О.Г. и др. 1988; Трошин В.Д. и др. 1993). Много работ, посвященных реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы, опубликовано и в зарубежной литературе (Bobath В., 1970, 1980; Steyens R. et al, 1984; Hertam U. et al, 1984, Cross P. et al, 1984, Yohnston M. et al, 1984; Turney et al., 1985; Yarraway M., 1985). Однако, показатель утраты трудоспособности и инвалидизации лиц, перенесших инсульт, остается очень высоким (Смирнов В.Е. 1979; Шмидт Е. В. 1979). По данным N. Raskin (1978) из 100 человек, выживших после инсульта, только 10 возвращаются к своей работе без ограничений, 40 имеют легкую инвалидность, 40 - выраженную и 10 - требуют постороннего ухода. Демиденко Т.Д. (1986) и Белова А.Н. (1987) свидетельствуют, что проводимые ими реабилитационные мероприятия способствуют восстановлению трудоспособности 62% лиц перенесших инсульт.

Из сказанного следует, что поиск более совершенных форм и методов реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, - актуальная проблема современной нейрореабилитологии, тем более, что многими авторами (Боголепов Н.К., 1971; Шмидт Е.М., 1979; Верещагин Н.В., 1980; Мисюк Н.С., 1980; Трошин В.Д., 1984, 1993) отмечается неуклонный рост цереброваскулярных заболеваний и увеличение в структуре заболеваемости лиц молодого возраста.

Не менее актуальной является проблема реабилитации больных перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Поражения спинного мозга характеризуются значительной стойкостью и полиморфизмом функциональных нарушений (расстройство движений, мочевыделения, дефекации, трофики), а так же частотой этих повреждений в последние годы в условиях военных конфликтов и в быту. Тяжесть нарушений различных функций всего организма при травмах позвоночника и спинного мозга обуславливает высокую летальность, снижению которой способствуют достижения отечественной (Угрюмов В.М., 1970; Бабиченко Е.И., 1971; Осна А.И., 1971; Вирозуб, 1971; Арутюнов А.И., 1980; Цивьян Я.Л., 1971) и зарубежной нейрохирургии (Covalt, 1956; Hagelstam, 1955; Yradischnig et al, 1967; Y. Adams, 1983, Cpadano B. et al, 1971). Однако при сохранении жизни стойкость соматических и нейрогенных вегетативных расстройств составляет при повреждениях спинного мозга от 40 до 84% (Коган О. Г., 1988), что является причиной тяжелой инвалидности и социальной дезадаптации таких больных. Длительная и стойкая утрата трудоспособности лицами с повреждением спинного мозга ставит проблему их реабилитации в ранг важнейших медико-социальных проблем.

Больные детским церебральным параличом являются инвалидами с детства. Клиническая картина этого заболевания характеризуется двигательными нарушениями, приобретающими в поздней резидуальной стадии характер патологически сложившегося двигательного стереотипа, коррекция которого представляет большие трудности (Семенова К.А., 1972; Бадалян Л.О., 1983).

В связи с таким представлением о сущности ДЦП основной задачей реабилитационной терапии этого заболевания является выработка двигательного стереотипа на основе компенсации структурно-функциональных нарушений. Поражение высших отделов нервной системы, регулирующее влияние которых объединяет в единую систему все многочисленные подсистемы, приводит к нарушению целостности структурно-функционального комплекса, высвобождению из-под контроля и управления отдельных элементов системы. Однако восстановление нарушенного единства биологической системы может осуществляться за счет сложных приспособительных реакций, выработанных в процессе эволюционного развития.

Такие закономерности лежат в основе восстановительных процессов при поражении нервной системы любым патологическим процессом, это может быть инсульт, травма и любое заболевание, осложняющееся нарушением двигательной функции.

Важным моментом компенсации структурно-функциональных нарушений при патологии движений является активное участие в процессе реабилитации и самого больного, который должен стремиться активизировать системы не пострадавшие или мало пострадавшие (Цимейко О.И., 1982). Так, например, в работах Я.Л. Слуцкого (1970) было показано, что за счет новых, не пострадавших отделов центральной нервной системы, возможна перестройка иннервации между мышцами антагонистами. Р.И. Персон (1965) и Г.И. Несмеянова (1971) с помощью ЭМГ анализа выявили различные этапы перестройки двигательных координаций в процессе освоения двигательной функции.

Учитывая полицентричность функциональной системы организации произвольного движения и возможность перераспределения внутренних связей можно добиться формирования нового двигательного навыка даже в условиях патологической постуральной активности.

В связи со сказанным особый интерес представляет применение в реабилитологии такого метода коррекции двигательных нарушений при параличах как метод моторного переобучения (кинезиотерапия).

Из методов моторного переобучения неврологических больных, предлагаемых школами Тардье (1968), Семеновой К.А. и др. наиболее рациональным является метод Кабат (1953) (Kabat Н., Knott М. Proprioceptive Facilitation Techniques for Treatment of paralysis, 1 hys. Ther. Rev. 1953, 33, 53) и метод супругов Бобат (1984). С помощью специфических кинезиотерапевтических приемов, по мнению Кабат, можно разрушить патологический двигательный стереотип и создать новый. При стимуляции необходимых для этого систем адаптации нужно использовать возможную двигательную активность больного и естественную моторную функцию человека. Основной сущностью метода Кабат является активное и сознательное участие больного в лечении.

Супруги Бобат, предлагая свою концепцию двигательного переобучения больных с церебральным параличом, основываются на положении о зависимости координаторных двигательных механизмов от состояния нервной регуляции мышечного тонуса (постуральной регуляции). В центре Бобат, под руководством Margaret I. Mayston изучают и развивают концепцию Бобат, утверждая, что возможно лечить любое нарушение моторного контроля не подавлением тонических рефлексов (рефлексотормозящим положением), а путем стимуляции и облегчения рефлекс-тормозящих механизмов произвольных движений больного. Для освоения метода необходима специальная подготовка врача в центре Бобат, обучение его специальным приемам «облегчения» произвольных движений пациента, которые должен контролировать сам больной.

Пройдя обучение в центре Бобат, автор работы считает возможным поделиться своим опытом и опытом руководимого ею коллектива Республиканского Центра реабилитации инвалидов с детства с врачами неврологами и реабилитологами.

Опыт работы в реабилитационном центре и знакомство с деятельностью зарубежных реабилитационных школ, показал, что методы моторного переобучения PNF, NTD – нейроразвивающая техника, метод Брунстрома и другие являются весьма перспективными в восстановлении двигательных нарушений у неврологических больных. Они в равной степени полезны больным, перенесшим инсульт, больным с поражением спинного мозга и ДЦП.

Перечисленные методы физиотерапии на патогенетической основе являются необходимыми и важными в реабилитационном процессе. Сегодня в связи с изменениями в различных сферах жизни актуализировались вопросы, связанные с подготовкой подрастающего поколения к самостоятельной жизни.

Особого подхода в этом плане требуют дети с проблемами в психофизическом развитии. Признание прав такого ребенка, его интересов, потребностей, оказание помощи в процессе его личностного становления, в выборе соответствующей профессиональной деятельности являются чрезвычайно важными. Это обуславливает необходимость проведения коренных преобразований в системе детских домов-интернатов и школ по медико-социальной и педагогической реабилитации детей-инвалидов.

Интеграция лиц с нарушениями развития в социально полезное общество по праву признается специалистами как высшая ступень социально-трудовой и профессиональной адаптации. Процессы демократизации и гуманизации в современном обществе предусматривают необходимость создания для каждого человека, и тем более для лиц с нарушениями интеллектуального и физического развития, равных прав и возможностей на получение образования, на развитие их индивидуальных способностей, на интеграцию личности в социуме.

Для достижения поставленной реабилитационной цели также важно иметь правильное понятие о самой реабилитации и лежащей в ее основе правильной организации мероприятий, направленных на индивида, имеющего существенные патологические изменения, препятствующие его полноценной жизнедеятельности.

Глава I