Специальность 060101(65) «Лечебное дело»

Уфа 2012

БОЛЕЗНЕТВОРНЫЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Задача 1

Одну группу мышей облучали рентгеновскими лучами в дозе 10 Гр в течение 10 минут, другую – в такой же дозе в течение 140 минут.

В каком случае повреждающее действие радиации будет сильнее и почему?

1) у мышей первой группы

2) у мышей второй группы

3) результат одинаковый в обеих группах

Задача 2

В первые 30 минут пребывания летчика на высоте 8000 м произошла разгерметизация кабины. У летчика появились признаки высотной декомпрессионной болезни: общая слабость, головокружение, тошнота, тахикардия, повышение АД, одышка, парестезии, кожный зуд, мышечно-суставные и загрудинные боли, нарушение зрения.

• Объясните происхождение этих симптомов.

Задача 3

Больной К. доставлен в медицинский пункт. Отмечается гиперемия лица; пульс 130/мин, АД – 140/90 мм.рт.ст. Дыхание частое и поверхностное. Температура тела – 39°С. По свидетельству сопровождавшего, пострадавший, ликвидируя аварию, в течение часа работал при температуре около 60°С и высокой влажности воздуха.

1. Какое нарушение теплового баланса имеет место в данном случае?

2. Объясните механизмы учащения пульса при повышении температуры тела.

Задача 4

Шофер в течение суток находился в автомобиле, занесенном снегом. Кожа побледнела, дыхание и пульс едва определялись. АД – 70/40 мм.рт.ст., температура тела (ректальная) – 30°С.

1. Какая фаза гипотермии наблюдалась у больного?

2. Каковы механизмы описанных симптомов?

Задача 5

У мальчика 10 лет после длительного пребывания на солнце с непокрытой головой появилось общее возбуждение, гиперемия лица, участился пульс, повысилось АД и температура тела до 39°С.

1. Какое нарушение терморегуляции наблюдалось у мальчика?

2. Чем отличается это нарушение терморегуляции от гипертермии?

3. Каковы механизмы наблюдаемых патологических явлений?

Задача 6

Ребенок 14 лет поступил в клинику по поводу туберкулезного гонита (воспаление коленного сустава). Болен в течение 2 лет. Начало заболевания связывает с ушибом коленного сустава при падении. Часто болел простудными заболеваниями. Ребенок пониженного питания.

1. Что явилось причиной заболевания?

2. Какие условия способствовали развитию заболевания?

Задача 7

Больной 16 лет доставлен в больницу в тяжелом состоянии с термическим ожогом II степени (площадь ожога достигает 30% поверхности тела). Сознание помрачено, АД – 80/50 мм рт. ст., пульс 120/мин, слабого наполнения, дыхание частое и поверхностное, температура тела – 37,7°С. Анализ крови: эритроциты - 5,5х10¹²/л, НЬ – 170 г/л, показатель гематокрита – 0,52 л/л, лейкоциты – 20х10⁹/л.

1. Какой вид шока развился у больного?

2. Каковы механизмы выявленных нарушений?

3. Каков механизм гемоконцентрации, развившейся у больного?

Задача 8

Больной Л., 9 лет, в течение длительного времени наблюдал за работой электросварщиков. Доставлен в приемный покой с жалобами на ощущение жжения и "песка" в глазах, резко выраженную светобоязнь, слезотечение. Объективно: конъюнктива обоих глаз гиперемирована, отечна, выраженное слезотечение.

1. Как называется подобное поражение глаз?

2. Чем оно вызвано?

3. Каковы механизмы развития?

Задача 9

Больная С., 26 лет, медсестра, доставлена машиной скорой помощи с пляжа, где провела не более получаса, с жалобами на сильную головную боль, сердцебиение, одышку, слабость, тошноту. Из анамнеза выяснено, что больная страдает порфирией (общее название наследственных болезней, обусловленных нарушением обмена порфиринов и синтеза гема). Объективно: состояние средней тяжести, на коже спины, груди, живота - ожоги I степени, t° тела - 37,7°С. Дыхание везикулярное, частота дыхания 36 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, 100 мин^-1.

1. Почему столь непродолжительное пребывание на пляже вызвало такие серьезные последствия?

2. Как называется это явление? Какова его этиология?

3. Какие факторы способствовали развитию данной патологии?

Задача 10

Больной К., 43 лет, во время ликвидации аварии на АЭС получил дозу облучения 2000 БЭР (20 Гр). В течение недели неуклонно прогрессировали тошнота, рвота, вздутие живота, кровавый понос, лихорадка. На восьмые сутки состояние значительно ухудшилось. При осмотре: состояние тяжелое, t тела – 39,8°С. Питание пониженное, кожные покровы сухие, дряблые, множе­ственные точечные геморрагии. Дыхание жесткое, 40 в мин. Тоны сердца глухие, неритмичные. АД 60/40 мм рт.ст. Живот резко вздут, кишечные шумы не выслушиваются. Стула не было последние 5 суток.

Общий анализ крови: Нв - 80 г/л, эритроциты - 2,5х10¹²/л; лейкоциты -1;6х10⁹/л; лейкоцитарная формула: базофилов - нет; эозинофилов - нет; миелоцитов - нет; юных - 12%; палочкоядерных -23%; сегментоядерных - 70 %; лимфоцитов - 2%; моноцитов -1%. Тромбоциты - 40,0х10⁹/л. Общий анализ мочи: цвет - красно-бурый, уд. вес - 1028; белок - ++; сахар - отрицательный. В осадке: эритроциты во всех полях зрения.

На девятые сутки наступила смерть при явлениях паралитической непроходимости кишечника, шока, выраженной дегидратации.

1. Назовите патологию, развившуюся у пациента.

2. Объясните механизм развития основных патологических процессов (шока, обезвоживания, паралитической непроходимости кишечника, сепсиса).

Задача 11

Техник К., 26 лет, в течение нескольких часов находившийся в зоне аварии на АЭС, экстренно доставлен в клинику с жалобами на тошноту, рвоту, головную боль, повышение t тела, общую слабость, сонливость. В течение следующих суток пребывания в стационаре отмечалось дальнейшее повышение температуры тела, лабильность пульса, АД с тенденцией к гипотензии, появление менингиальных симптомов, смена периодов сонливости и эйфо­рии, нарастающее помрачение сознания вплоть до сопора. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз и лимфоцитопения.

1. Назовите патологию, развившуюся у пациента.

2. Обоснуйте Ваше заключение. 3. Объясните патогенез указанных симптомов.

Задача 12

Водолаз Т., 26 лет, работая под водой в кислородном изолирующем аппарате, в силу необходимости вынужден был нарушить инструкцию и опуститься на глубину свыше 20 метров. При этом у него внезапно развился приступ судорог с потерей сознания. Водолаз был быстро извлечен на поверхность и освобожден от снаряжения. Приступы судорог повторились ещё несколько раз, затем были купированы противосудорожными средствами.

1. Объясните патогенез указанных симптомов. 2. Как предупредить их развитие при глубоководных спусках?

Задача 13

Физик Т., 35 лет, доставлен в клинику 5 дней назад с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту. В результате несчастного случая подвергся общему облучению гамма-лучами в дозе 200 БЭР (2Гр). В настоящее время чувствует себя хорошо, никаких жалоб не предъявляет. В анализе крови лейкоцитопения, лимфоцитопения, резко снижено количество ретикулоцитов.

1. Какой период лучевой болезни имеется у больного в настоящее время?

2. Как объяснить его жалобы при поступлении?

3. Каков механизм изменений со стороны крови и к каким последствиям могут привести эти изменения?

Задача 14

Больной Н.,32 лет, лечится в клинике по поводу острой лучевой болезни. Две недели тому назад в результате несчастного случая подвергся общему облучению потоком нейтронов (доза - 500 БЭР или 5 Гр).

При поступлении отмечались рвота, понос, головная боль, повышение t тела, эритема, колебания АД и ЧСС. Через 2 дня наступило улучшение самочувствия, беспокоила лишь общая слабость. На 14 день состояние больного вновь ухудшилось. Температура тела повысилась до 39°С, диагностированы пневмония, стоматит и гингивит. На коже и слизистых появились точечные кровоизлияния; в мокроте, моче и кале примесь крови. Отмечались олигурия, гиперазотемия. В анализе крови: эритроциты - 3,5х10¹²/л; Нв - 70 г/л; ретикулоцитов нет; лейкоциты - 1,5 х 10⁹/л, тромбоциты - 25 х 10⁹/л.

1. Объясните механизм развития геморрагического синдрома,

2. инфекционных осложнений и токсемии?

Задача 15

Больной А., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, головные боли, снижение аппетита, поносы. Считает себя больным в течение последних 2 лет. Заболевание развивалось постепенно, без видимых причин. Последние 10 лет работал рентгенологом. Техникой безопасности нередко пренебрегал. Анализ крови: эритроциты - 3,7х10¹²/л, Нв - 85г/л, ретикулоциты - 0,1%, лейкоциты -3,8х10⁹/л, лимфоциты - 14%. В мазке много гиперсегментированных нейтрофилов.

1. Назовите патологию, развившуюся у пациента.

2. Объясните механизм развития астенического синдрома, изменения
со стороны системы крови и пищеварения.

Задача 16

Рабочий К., 38 лет, через 30 мин. после выхода из кессона ощутил зуд кожи и сильные колющие боли в мышцах голени и коленных суставов. Появились одышка и сердцебиение. Внезапно наступила слепота.

1. Назовите патологию, развившуюся у пациента. 2. Объясните патогенез указанных симптомов.

2. Укажите меры помощи больному и меры предупреждения подобных проявлений.

Задача 17

Летчик В., 40 лет, поступил в госпиталь для определения годности к летной работе. С этой целью был подвергнут испытанию в барокамере. Через 5 минут после "подъема" на высоту 5000 метров стал жаловаться на головную боль, головокружение. Появились одышка, цианоз кончиков пальцев, лицо побледнело. АД повысилось со 120/70 до 130/75 мм рт.ст., пульс 120 в мин, слабого наполнения. Внезапно пульс и дыхание стали урежаться, АД снизилось, испытуемый потерял сознание.

1. Назовите развившийся патологический процесс. 2. Укажите его основной патогенетический фактор. 3. Назовите и обоснуйте меры помощи пострадавшему.

Задача 18*

На высоте 10000 м произошла аварийная разгерметизация пассажирского авиалайнера. В течение нескольких секунд барометрическое давление в салоне самолета стало равным атмосферному давлению на данной высоте (170 мм рт. ст.). Экипаж не смог произвести срочного снижения, самолет продолжал полет на указанной высоте еще несколько минут.

1. Какие патологические процессы, возникшие в организме у пассажиров в связи с этой аварийной ситуацией, могут угрожать их здоровью и привести к смерти? 2. Каковы причины возникновения и механизмы развития этих патологических процессов? 3. Какой из названных Вами процессов представляет собой наибольшую опасность для жизни пассажиров и почему?

Задача 19.

Придя домой с пляжа, на котором Михаил П., 18 лет, провел 6 часов, он почувствовал слабость, головокружение, пульсирующую боль в голове, озноб, тошноту. Через 30 мин после этого у него началась рвота; температура - 39° С. Прием аспирина и спазмалгина облегчения не принесли, состояние еще более ухудшилось, хотя температура снизилась до 37°С, и Михаил вызвал скорую помощь. По дороге в больницу он потерял сознание, в связи с чем был доставлен в реанимационное отделение.

1. Какой патологический процесс развился у пациента? Ответ обоснуйте. 2. Каковы его возможные причины, стадии и механизмы развития? 3. Почему состояние пациента продолжало ухудшаться на фоне снижения температуры тела? 4. В чем причина потери сознания пациентом?

2. Болезнетворные факторы внешней среды

Пример решения задач.

Задача 18 *

1. В результате разгерметизации салона на высоте 10000 м у пассажиров возникает острая общая экзогенная гипобарическая гипоксия. Кроме того, здоровью и жизни пассажиров могут угрожать быстрое падение атмосферного давления, охлаждение организма, а также стресс в связи с чрезвычайной ситуацией.

2. Причина общей экзогенной гипоксии в данном случае - резкое уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (в результате снижения атмосферного давления в разгерметизированном салоне самолета). Условием, значительно усугубляющим состояние гипоксии, является быстрое падение барометрического давления (этот фактор сам по себе вызывает особое патологическое состояние, обозначаемое как "декомпрессионный синдром").

Основными звеньями патогенеза экзогенной гипобарической гипоксии являются гипоксемия, гипокапния и обусловленные этим дополнительное ухудшение кровоснабжения сердца и мозга, алкалоз, дисбаланс ионов, а также повышение потребности тканей в кислороде. Позднее, возможно взаимозависимое развитие и других типов гипоксии: циркуляторной (в связи со снижением сократительной функции сердца и нарушением кро­вообращения), респираторной (в результате отека легких), тканевой (вследствие расстройства процессов биологического окисления), гемической (из-за изменения сродства гемоглобина к кислороду в условиях на­рушения физико-химического статуса крови).

Стрессорное состояние является результатом действия на организм ком­плекса чрезвычайных по своему характеру и интенсивности факторов: ги­поксии, гипобарии, холода (на высоте 10000 м температура воздуха за бортом самолета значительно ниже нуля), а также - осознаваемого пасса­жирами фактора прямой угрозы их жизни в связи с возможностью разру­шения и падения самолета.

3. Наибольшую опасность для жизни в данной ситуации представляет общая острая тяжелая гипоксия, быстрое развитие которой уменьшает возможность эффективной реализации компенсаторных механизмов организма. Кроме того, опасность для жизни пассажиров самолета представляет развитие тяжелого патогенного стресса, при котором нередко наблюдаются расстройства кровообращения в связи с возникновением инфаркта миокарда (особенно у пожилых людей) или фибрилляции желудочков.

ГИПОКСИЯ

Задача 1 (гипоксия)

У пациента 39- лет с диагнозом "Стеноз митрального клапана сердца" отмечается значительная одышка; акроцианоз; в легких - хрипы; распростра­ненные отеки, особенно ног; увеличение границ сердца, тахикардия, артери­альная гипотензия; увеличенная, выступающая на 5 см из под реберной дуги печень; диурез снижен. Показател кислотно-основного состояния:

рН 7,32 SB 18,6ммоль/л

р_аСО₂ 52 мм рт.ст. BE 5 ммоль/л

р_аО₂ 71мм рт.ст. p_vO₂ 47 мм рт.ст.

Молочная кислота 26 мг%

Концентрация Na ⁺ в плазме крови повышена; гипо- и диспротеинемия; эритроцитоз.

1. Какие виды гипоксии развились в данном случае? Ответ аргументи­руйте. 2. Действуют ли у пациента механизмы компенсации гипоксии? 3. Если да, то какие? Приведите доказательства.

4. Назовите вид отека, возникшего у пациента. Объясните звенья его патогенеза. 5. Как следует в данном случае проводить "противоотечную" терапию? Ответ обоснуйте.

Задача 2 (гипоксия)

С целью изучения отдельных звеньев патогенеза гипоксии и отека лабораторной крысе внутривенно ввели большую дозу адреналина. Сразу после его введения лапки и ушки животного побледнели. АД поднялось со 120/70 мм рт.ст. до 210/175 мм рт.ст., появилась выраженная тахикардия, участилось дыхание; р_аО₂ осталось неизменным, р_vO₂ и р_аСО₂ снизились.

Через 9 мин. после введения адреналина на фоне сохраняющейся гипер­вентиляции появился акроцианоз; газовый состав артериальной крови суще­ственно не изменился, но отмечено нарастающее снижение р_vO₂. Еще через 4 минуты развилось диспноэ, появились влажные хрипы; АД резко снизилось, уменьшилось пульсовое давление, нарушился ритм сердечных сокращений. При этом р_аО₂ начало снижаться, а р_аСО₂ возрастать. К исходу 18 минуты развились клонико-тонические судороги, агональное судорожное дыхание, появились пенистые выделения розового цвета из дыхательных путей и на этом фоне животное погибло.

1. Можно ли утверждать, что, несмотря на активацию функции сердца, повышение тонуса сосудов и уровня АД, у животного сразу после введения адреналина развилась гипоксия? Если да, то приведите ар­гументы. Если нет, то почему и к какому времени гипоксия разви­лась?

2. Каков тип (типы) и патогенез этой гипоксии?

3. Развился ли у животного отек? Если да, то в каких органах и через какое время после введения большой дозы адреналина?

4. Если отек у животного по Вашему мнению, развился, то моделями каких разновидностей отека у человека он может служить? Ответ аргументируйте.

Задача 3 (гипоксия)

Группа альпинистов, в которую был включен не имевший опыта восхождения в горы врач-исследователь, должна была подняться на высоту 6.200 метров. Подъем до 2.900 метров шел успешно; однако на этой высоте новичок почувствовал усталость, мышечную слабость, головокружение, звон в ушах. После часового привала, во время которого врач взял у себя (В)) и усвоего напарника по связке (А₁) пробу капиллярной крови, группа вновь вышла на маршрут. На высоте 5.000 метров врач почувствовал острую нехватку воздуха, резкую слабость, тяжесть во всем теле, пульсирующую головную боль, нарушение зрения и координации движений, в связи с этим он прекратил дальнейшее восхождение. Самочувствие альпинистов на этой высоте было вполне удовлетворительным. После повторного забора проб крови (А₂, В₂)все горновосходители спустились на высоту 3.000 метров. _;

Результаты анализов капиллярной крови, сделанные в лаборатории после спуска:

	А1	А2	В1	В2
рН	7,43	7,35,	7,48	7,32
рСО 2 (мм рт.ст.)
рО2 (мм рт.ст.)
SB (мммоль/л)	20,5	18,5	20,0	18,5
BE (ммоль/л)	+2,5	-3,6	+4,5	-5,5

1. Имеются ли признаки гипоксии у альпиниста и врача на указанных высотах? Если да, то каких её типов и каковы возможные механизмы их развития? Если нет, то почему? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.

2. "Включились" ли и, если да, то какие, компенсаторные механизмы у альпиниста и врача в процессе поднятия на высоту? В чем их принципиальное отличие?

3. Почему эти механизмы малоэффективны у врача?

Задача 4 (гипоксия)

Определите тип кислородного голодания, если известно, что содержание оксигемоглобина в артериальной крови 80%, в венозной крови - 51%, МОС -6 л, кислородная емкость крови - 23 об%.

Задача 5 (гипоксия)

Определите тип кислородного голодания, если известно, что содержание оксигемоглобина в артериальной крови 98%, в венозной крови - 30%, МОС -2 л, кислородная емкость крови - 23 об%.

Задача б (гипоксия)

Определите тип кислородного голодания, если известно, что содержание оксигемоглобина в артериальной крови 57%, в венозной крови - 20%, МОС -8 л, кислородная емкость крови -12 об%, содержание карбоксигемоглобина в крови - 40%.

Задача7 (гипоксия)

Определите тип кислородного голодания, если известно, что содержание оксигемоглобина а артериальной крови 97%, в венозной крови - 95%, МОС -7л.

Задача 8 (гипоксия)

Больная Н., 27 лет, поступила в хирургическую клинику по поводу сильных болей в низу живота. Объективно: больная бледная, пульс - 120/мин, слабого наполнения, АД - 80/50 мм рт.ст. Дыхание частое и глубокое. В связи с подозрением на внутреннее кровотечение срочно проведена лапаротомия. При этом обнаружен разрыв маточной трубы на почве внематочной беременности. Кровотечение остановлено. Из брюшной полости удалено около 1 л крови. После операции произведено переливание крови.

1. Какой тип кислородного голодания развился у больной?

2. Каков его патогенез? Обоснуйте свое заключение.

Задача 9 (гипоксия)

Больная М., 20 лет, доставлена в терапевтическую клинику с жалобами на сильную головную боль, тошноту, одышку, сердцебиение, слабость. Час­тота дыхания - 30/мин, пульс - 100/мин, слабого наполнения. При анализе пе­риферической крови обнаружено увеличение количества эритроцитов и ретикулоцитов в единице объема. Из анамнеза установлено, что больная ночью "угорела", закрыв вечером печную трубу до полного прогорания угля.

1. Какой тип кислородного голодания развился у больной?

2. Обоснуйте свое заключение.

Задача 10 (гипоксия)

Больной В.,40 лет, летчик по профессии, поступил в госпиталь для опре­деления годности к летной работе. В течение последних 5 лет страдает функ­циональным расстройством нервной системы. С экспертной целью больной подвергся барокамерному испытанию. Через 5 мин после "подъема на высо­ту" 5000 м больной стал жаловаться на головокружение, появился цианоз губ и ногтевых фаланг пальцев рук, лицо побледнело. АД снизилось с 124/84 до 102/72 мм рт.ст., пульс 120/мин, слабого наполнения.

Дыхание частое и поверхностное. Проводивший испытание врач принял решение начать "спуск". Однако больной упрямо настаивал на продолжении испытания. Внезапно пульс и дыхание стали урежаться и больной потерял сознание. После вдыхания кислорода состояние больного сразу улучшилось и был произведен "спуск".

1. Какой тип кислородного голодания развился у больного?

2. Обоснуйте свое заключение.

Задача 11 (гипоксия)

У больного А., 42 лет, приступы удушья в ночное время. Больной воз­бужден, отмечает чувство страха. Кожные покровы цианотичны, положение сидячее вынужденное, в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы, левая половина сердца смещена влево на 3,5 см от срединной клю­чичной линии. ЧСС - 100/мин, МОС - 3 л, НвО₂ артериальной крови -87 %, а венозной - 40 %. В крови количество эритроцитов - 5,9х10¹²/л, Нв - 175 г/л.

1. Какой тип кислородного голодания развился у больного?

2. Обоснуйте свое заключение.

Задача 12 * (гипоксия)

Примером гипоксии экзогенного происхождения является горная бо­лезнь, которая может наблюдаться у альпинистов, летчиков..Ранними при­знаками ее являются эйфория, эмоциональное и двигательное возбуждение, неадекватное поведение, нарушение тонкой координации движений, ослаб­ление внимания и др.

Дайте патофизиологическое обоснование данному симптомокомплексу.

Задача 13 ** (гипоксия)

Начиная с высоты 3000м у людей, поднимающихся в горы, возникает одышка, повышается артериальное давление, увеличивается частота сердеч­ных сокращений, снижается работоспособность, т.е. появляются признаки горной болезни. Вместе с тем, тысячи людей живут и доживают до глубокой старости, работают в условиях высокогорий, не подозревая о существовании горной болезни.

Объясните причины устойчивости жителей в условиях высокогорий.

Гипоксия

Примеры решения задач.

Задача 12*

При горной болезни наступает кислородное голодание. Наиболее чувст­вительной к недостатку кислорода оказывается кора головного мозга, где при дефиците кислорода нарушаются процессы внутреннего торможения, через которые кора головного мозга оказывает регулирующее влияние на подкор­ковые нервные центры. Являясь филогенетически более молодыми, эти про­цессы первыми реагируют на недостаток кислорода.

Задача 13**

Причиной горной болезни является гипоксия, к которой организм мож­но тренировать. В данном случае имеет место тренировка людей, постоянно проживающих в горах. У них усиливается доставка О₂ кровью к тканям за счет увеличения кислородной емкости крови, увеличение способности гемо­глобина присоединять кислород в легких и отдавать его тканям. Кроме того, увеличивается масса дыхательной мускулатуры, возрастает число функцио­нирующих альвеол, повышается проницаемость легочных капиллярных мем­бран, усиливается способность тканевых ферментов утилизировать кислород. То есть включаются механизмы адаптации.