Дайте описание изменений на электрокардиограмме

На ЭКГ зарегистрирована непрерывная «синусоидальная» пароксизмальная желудочковая тахикардия – это синусоидальной формы желудочковые комплексы с частотой 120–180 в мин., напоминающие трепетание желудочков (у больной – с частотой 180 в 1 минуту). Такая желудочковая тахикардия возникает в основном у больных с тяжелыми поражениями левого желудочка. Учитывая длительность пароксизма, у больной – устойчивая форма.

Ваш предположительный диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IIIфункциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (Qинфаркт миокарда задненижней стенки левого желудочка в 2012 году). Гипертоническая болезнь IIIстадии, риск ССО IV. Пароксизм желудочковой тахикардии, устойчивая форма. Аритмический шок Iстадии. Сердечная недостаточность II б стадии, IVфункциональный класс.

Проведите обоснование Вашего предположительного диагноза.

У больной с документированным инфарктом миокарда в анамнезе имеются клинические проявления стенокардии напряжения IIIфункционального класса. Жалобы в момент обращения связаны с устойчивым пароксизмом желудочковой тахикардии, который осложнился аритмическим шоком. Нельзя исключить интоксикацию сердечными гликозидами, так как синусоидальная форма желудочковой тахикардии характерна для передозировки сердечными гликозидами. Имеются проявления бивентрикулярной сердечной недостаточности в покое, что характерно для сердечной недостаточности II б стадии, IVфункционального класса. У больной – гипертоническая болезнь IIIстадии, риск ССО IV, учитывая наличие ассоциированного клинического состояния – ишемической болезни сердца.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

После купирования пароксизма желудочковой тахикардии пациентке рекомендовано: суточное мониторирование ЭКГ, проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки размеров полостей сердца, и наличия тромбов, оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

Коронароангиография. Лабораторные исследования: оценка маркеров поареждения миокарда, электролитного состава крови, креатинина, клубочковой фильтрации, липидного спектра, дневных колебаний глюкозы крови.

Лечебная тактика, выбор препаратов.

У больной – жизнеугрожающее нарушение ритма – устойчивая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии, осложнившаяся аритмическим шоком. Показана экстренная электрокардиоверсия. Больная должны быть госпитализирована в от деление реанимации.

Показана отмена сердечных гликозидов и введение унитиола. Для улучшения прогноза жизни больных, перенесших ИМ и имеющих потенциально злокачественные ЖА, показано назначение b-блокаторов без собственной симпатомиметической активности и амиодарона.

Решение вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показано назначение ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков, верошпирона.

Задача №222

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны №1236. Обратился с жалобами на изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лѐжа; кислую отрыжку и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трѐх лет, вначале появилась изжога после погрешности в питании, особенно при наклонах туловища; затем появились боли в собственно эпигастрии и за грудиной жгучего характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать 3-4 раза в неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В последний месяц состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги и болей использовал соду, Алмагель, Маалокс. В последний месяц эти препараты перестали действовать. Пытался снять боль за грудиной нитроглицерином, однако существенного эффекта не было. Наблюдается с гипертонической болезнью с 53 лет, постоянно принимает Кордипин-ретард 20 мг в день. Курит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса тела - 106 кг. (ИМТ - 38). Кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница сердца по среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, частотой 66 в минуту. АД - 130/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за абдоминального ожирения. Печень по краю рѐберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского безболезненные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемглобин - 143 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 4,2×1012/л,

лейкоциты - 8,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 38 г/л, фракции глобулинов в пределах нормы, глюкоза - 5,2 ммоль/л, билирубин общий - 16,3 мкмоль/л; прямой – 3,6 ммоль/л; АЛТ - 21 U/L (норма 4-42 U/L); АСТ - 17 U/L (5-37 U/L); амилаза крови - 16 г/л (12-32 г/л в час).

ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отѐчна, умеренно гиперемирована, кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует слизистая желудка; в желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка и ДПК без особенностей.

Rg – графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, прослеживаются продольные складки на всѐм протяжении. Желудок в форме крючка, газовый пузырь небольшой. В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица ДПК без особенностей.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца рекомендуемой терапии, а также соблюдения диеты, режима труда и отдыха исчезли клинические проявления болезни, и в последние 2 недели никаких проявлений рефлюкса и болевого синдрома не было. При ФЭГДС исчезли гиперемия и отѐк слизистой. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

Ответы:

1. ГЭРБ: катаральный рефлюкс-эзофагит 1 стадия по Savari–Miller. Недостаточность кардии. СГПОД 1 ст. Алиментарно-конституциональное ожирение IIстепени. Гипертоническая болезнь (стадия и степень требуют уточнения).

2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных; данных объективного исследования (повышенного питания, масса тела - 106 кг. ИМТ - 38. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за абдоминального ожирения.);

данных инструментальных методов исследования (на основании данных ФГДС, описывающих практически классическую эндоскопическую картину катаральной формы ГЭРБ. Стадия заболевания определена на основании результатов эндоскопического исследования пищевода). Лабораторные методы без особенностей.

3. -суточная рН метрия пищевода и желудка (во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед).

- импеданс-рН-метрия пищевода (исследование нормальной и ретроградной перистальтики пищевода и рефлюксов различного происхождения).

-рентгеноскопия пищевода и желудка с целью уточнения размеров ГПОД

-эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата (для исключения кишечной метаплазии).

-ЭКГ

-суточное мониторирование АД

4. нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок. Отказ от курения.

Эталоном лечения ГЭРБ является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку пищевода и желудка: препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП)-↓общий объем желудочной секреции ↓ выделения пепсиногена, ↓ базальную желудочную секрецию, ↓стимулированную желудочную секрецию, антибактериальная активность в отношении H.pylori.

C целью коррекции нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта пациенту показаны прокинетики. Ситуационно и в виде курсового лечения целесообразно использовать антациды и альгинаты.

5. продолжать консервативное лечение, т.к. в данном случае купировались симптомы рефлюкс-эзофагита.

Задача №223

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной К. 27 лет, военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная слабость, снижение массы тела, диарея - стул 3-4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания: заболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья появились интенсивные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38,0°С. Доставлен в приѐмное отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый аппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию. При ревизии обнаружены утолщенная подвздошная кишка с отѐчной рыхлой стенкой, увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне введения антибиотиков температура снизилась до субфебрильных цифр, однако полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2-х раз в сутки, затем 3-4, каловые массы вначале имели характер густой каши («коровий кал»), затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6 кг массы тела.

Объективно: пониженного питания, кожа несколько суховата, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации отмечает болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 117 г/л, СОЭ - 34 мм/час, эритроциты - 3,2×1012/л, лейкоциты - 12,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 55%, глобулины: альфа1 - 3,7%, альфа2 - 10,0%, бета - 11,0%, гамма -20,3%. Общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л., холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, ЩФ - 310 U/L (норма до 306).

RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины. Осмотрены прямая кишка и сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений. Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и подвздошную на протяжении 15-20 см. Имеется неравномерные сужения дистального отдела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и восходящей кишках.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. ОбоснуйтепоставленныйВамидиагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйтесвойвыбор.

5. Каков прогноз при данном заболевании?.

Ответы:

1. Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, пенетрирующая (свищевая) форма, осложненная перианальными поражениями, стриктурой терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая атака. Анемия легкой степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Копрограмма (для обнаружения непереваренных фрагментов пищи, большого количества жира и грубых пищевых волокон).

ОАМ (для контроля за мочевыделительной системой).

Тотальная колоноскопия с илеоскопией (для подтверждения эндоскопических признаков болезни Крона).

КТ органов брюшной полости (для оценки состояния желудка, ДПК, тонкого кишечника).

Трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях).

4. Препараты группы ГКС (как средства для индукции ремиссии, при б.Кронаилеоцекальной локализации, среднетяжелой атаки). Системные ГКС: преднизолон 60 мг; метилпреднизолон 48 мг перорально. Топические ГКС: будесонид 9мг/сут в теч 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю.

Иммуносупрессоры: азатиоприн 2-2,5 мг/кг; 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг.

Контроль эффективности через 2-4 недели. Терапия ГКС не превышает 12 недель.

Затем поддерживающая терапия тиопуринами.

5. Прогноз неблагоприятный т.к. заболевание носит прогрессирующий характер течения, пациент будет получать пожизненную терапию и проходить пожизненный мониторинг активности заболевания. Наблюдаются неблагоприятные факторы: перианальные поражения, пенетрирующая форма.

Задача №224

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи, субфебрилитет.

Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления. Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчѐтливые боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкоеподташнивание, моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня имела небольшой размах 37,4-37,8°С.

В Сибири находился впервые.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчѐсы отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной дуги на 4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглѐн, поверхность гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты –

11,9×109/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины: 1 – 3, 2 – 12,2, - 6,3, - 23,5%, глюкоза - 5,0 ммоль/л, общий билирубин - 68 (прямой - 50, непрямой - 18) мкмоль/л, АЛТ - 50 U/L (норма - 4-42 U/L); АСТ - 42 U/L (5-37 U/L), холестерин - 6,6 мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L), амилаза крови - 28 г/л (12-32 г/л в час).

Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед., жирные кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены.

УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85 (норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных внутрипечѐночных жѐлчных протоков.

Rgлѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос. Вирусологическоеисследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.

Вопросы:

1. Сформулируйтенаиболеевероятныйдиагноз.

2. ОбоснуйтепоставленныйВамидиагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйтесвойвыбор.

5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.

ОТВЕТЫ

1. Описторхоз. Ранняя фаза. Смешанная форма (желтушная, гепатохолангитическая). Средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных, данных эпидемиологического анамнеза, объективного обследования, лабораторных (ОАК: лейкоцитоз, эозинофилия; биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение цитолитических ферментов, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ, ГГТП) и инструментальных методов исследования (УЗИ печени: гепатомегалия).

3. -Исследование крови методом ИФА (определение IgM а/т к а/г описторхисов.

-Дуоденальное зондирование (для обнаружения признаков воспаления, наличия описторхисов).

4. Антигельминтное средство: Бильтрицид (Празиквантел) 60 мг/кг 3 р/д в теч 1 сут. Как основное средство специфической терапии описторхоза после подготовительного этапа лечения.

5. Основной мерой профилактики описторхоза является употребление в пищу только хорошо обработанной рыбы семейства карповых, что достигается термической обработкой, замораживанием, копчением и солением в соответствии с разработанными рекомендациями.

Задача №225

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью к поносам.

Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время перенѐс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. При обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто, а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло периодическое подташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной снизил объѐм потребляемой пищи. Постепенно стул стал со склонностью к кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении боли использовал Но-шпу. Последнее ухудшение 2 недели назад после четырѐхдневного приѐма алкоголя (водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно усилилась, появилась отчѐтливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.

Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес - 73 кг, ИМТ - 18,5. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Пульс - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица - Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо – Робсона.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательны. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л, лейкоциты - 11,2×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 35%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 6,1; свободный - 10,3) ммоль/л, амилаза - 37 ед/л (5-32); глюкоза - 8,5 ммоль/л. мочевина - 4,7 ммоль/л.

Копрограмма: объѐм утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.

Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений. ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отѐчна.

УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация кишечника повышена. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП - 6 мм. Поджелудочная железа: головка - 35 мм (до 30), тело - 32 мм (до 17), хвост - 37 мм (до 20). Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности. В структуре железы определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селезѐнка нормальных размеров.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.

Ответы:

1. Хронический панкреатит, алкогольный, тяжелого течения, фаза обострения. Хронический гастрит типа В, ремиссия.

2. Диагноз выставлен на основании:

· Болевого синдрома: жалобы на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство.

· Диспептического синдрома: беспокоит тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, в последние полгода периодически стул со склонностью к поносам.

· Данных пальпаторного исследования: при пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица - Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо – Робсона.

· Данных биохимического анализа крови: повышение уровня амилазы - 37 ед/л, гипергликемии – 8,5 ммоль/л.

· Данных копрограммы: кашицеобразной консистенции, стеаторея, креаторея.

· Значений фекальной эластазы – 100 мкг/г кала – что соответствует умеренной экзокринной недостаточности ПЖ.

· Данных УЗИ брюшной полости: увеличенные размеры ПЖ, структура диффузно неоднородная, эхогенность понижена, определяются кальцинаты в структуре ПЖ, увеличен диаметр вирсунгова протока.

· Данных ФГДС: Слизистая желудка в антральном отделе с очагами яркой гиперемии. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отѐчна.

3. План дополнительного обследования:

· Эндоскопическая рН-метрия для установления повышенной кислотности желудочного содержимого

· Уреазный дыхательный тест для выявления инфицированности H.pylori.

· ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты) - дает возможность обнаружить изменения протока ПЖ и его ветвей.

· определения концентрации гликозилированного гемоглобина A1c (HBA1C), уровня глюкозы крови натощак, проведения нагрузочной пробы с глюкозой – для определения эндокринной недостаточности ПЖ.

4. Цели патогенетической терапии: 1) прекращение употребления алкоголя и отказ от курения; 2) определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; 3) Заместительная терапия экскреторной недостаточности; 4) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; 5) нутритивная поддержка;

В составе комбинированной терапии рекомендованы группы препаратов:

· Заместительная терапия экскреторной недостаточности: препараты панкреатический ферментов

· Ингибиторы протонной помпы – повышают эффективность ферментной терапии, опосредованно подавляют панкреатическую секрецию через ингибирование синтеза соляной кислоты, что приводит к уменьшению болевого синдрома.

· Анальгетики (НПВС) – купирование болевого синдрома.

· Миотропные спазмолитики – потенцируют действие периферических спазмолитиков, обладают спазмолитическим эффектом.

· При обнаружении H.pylori – эрадикационная терапия

5. Меры профилактики:

· При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является отказ от употребления алкоголя;

· Отказ от курения;

Стол №5 с ограничением потребления животных жиров и легкоусвояемых углеводов.

Задача №226

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (ведущий инженер шахты), жалуется на периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды, иногда ночью, изжогу, кислую отрыжку. Боли носят локальный характер, не иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

Анамнез заболевания: в течение 2 лет периодически возникали боли и изжога, которые снимал приѐмом молока, иногда Маалокса и Алмагеля. Полгода тому назад обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс. В течение трѐх месяцев клинические проявления отсутствовали, в последнее время вновь появились и усилились боли, особенно ночные, изжога и отрыжка возникали ежедневно. Накануне госпитализации была двукратная рвота содержимым желудка, а затем жѐлчью. Больной курит, последние 3 года по 2 пачки сигарет в день. Работа связана с суточными дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранѐн. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Расширена левая граница сердца до левой среднеключичной линии. Уплотнены стенки лучевых артерий (пальпируются в виде плотных тяжей). Пульс  70 уд в минуту, высокий, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии.

При пальпации отделы кишечника не изменены. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 157 г/л, СОЭ  4 мм/час, эритроциты  5,2×1012/л, лейкоциты  7,6×109/л, эозинофилы  2%, палочкоядерные нейтрофилы  5%, сегментоядерные нейтрофилы  56%, лимфоциты  37%.

Биохимический анализ крови: общий белок  82 г/л, общий билирубин  16,4 (прямой  3,1; свободный  13,3) ммоль/л, холестерин  3,9 ммоль/л, калий  4,4 ммоль/л, натрий  142 ммоль/л, сахар  4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой гиперемии, а также единичные подслизистые кровоизлияния. Луковица ДПК деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звѐздчатого характера, на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм, над дефектом нависает значительно увеличенные гиперемированные складки слизистой, образующие воспалительный вал. На остальном протяжении слизистая ДПК с очагами гиперемии.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 месяца поддерживающей терапии клинические явления болезни исчезли полностью, при ФЭГДС на месте язвы белый рубец, из очагов отѐка и гиперемии в желудке взят материал для цитологического исследования, выявлен Н. р. в большом количестве. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор.

Ответы:

1. Язвенная болезнь с локализацией язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, впервые выявленная, ассоциированная с H.pylori, рубцово-язвенная деформация задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Диффузный поверхностный гастродуоденит, активность IIстепени.

2. Диагноз выставлен на основании:

· Болевого синдрома:периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5-2 часа после еды, иногда ночью, боли носят локальный характер, не иррадиируют, уменьшаются после молочной пищи.

· Диспепсического синдрома: изжога, кислая отрыжка,двукратная рвота содержимым желудка, а затем жѐлчью.

· Данных анамнеза заболевания: в течение 2 лет периодически возникали боли и изжога, которые снимал приёмом молока, иногда Маалокса и Алмагеля. Полгода тому назад обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал Омез 20 мг 2 раза и Маалокс.

· Наличия у пациента факторов риска развития ЯБ: отягощённая наследственность (отец оперирован по поводу желудочного кровотечения), курение, ненормированный график работы.

· Данных ФГДС:пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой гиперемии, а также единичные подслизистые кровоизлияния. Луковица ДПК деформирована, на задней стенке луковицы – послеязвенный рубец звѐздчатого характера, на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10×12 мм, над дефектом нависает значительно увеличенные гиперемированные складки слизистой, образующие воспалительный вал.

3. Исследование секреторной функции желудка - при язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычноотмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиального отдела желудка – нормальные или сниженные.

· Анализ кала на скрытую кровь

4. Ингибиторы протонной помпы - являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаютсяс целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, атакже для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно болеекороткие сроки.

5. Дальнейшая тактика: эрадикационная терапия H.pylori.Проведение эрадикации инфекции Н.pylori у больных ЯБ приводит к снижению частоты последующих рецидивов ЯБ.

Задача №227

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной А. 44 лет, ведущий инженер шахты, жалуется на периодические боли в собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20-30 минут после еды, и значительно уменьшаются или исчезают через 1,5-2 часа. Отмечает изжогу, иногда горечь во рту, аппетит сохранѐн, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, что лучше переносит молочную пищу.

Анамнез заболевания: в течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно эпигастрии после кислой, копчѐной, солѐной пищи. Принимал ферменты, указанные явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены), стрессы (предаварийные ситуации на шахте). Стал отмечать боли вначале тупые умеренные, которые снимались Алмагелем, молоком. В дальнейшем боли усилились, особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто сопровождалась горечью во рту. Снизил объѐм принимаемой пищи, однако боль прогрессировала, госпитализирован в отделение.

Курил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лѐгкие без патологических изменений. Границы сердца в норме. ЧСС - 70 ударов в минуту, АД - 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в эпигастрии.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательные. Селезѐнка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 5,2×1012/л, лейкоциты - 7,6×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 37%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, общий билирубин - 16,4 (прямой - 3,1; свободный - 13,3) ммоль/л, холестерин - 3,9 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в пищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект стенки (слизистая и подслизистая) до 1,2 см, дно дефекта выполнено фибрином, края дефекта приподняты, отѐчные. На остальном протяжении в желудке имеются очаг неяркой гиперемии. ДПК без изменений. Взята биопсия 4 кус. При взятии биопсии из краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обострения заболевания?..

Ответы:

1. Язвенная болезнь с локализацией большой язвы по малой кривизне желудка в