Инструментальная диагностика: рентгенисследование суставов.

Принципы лечения: диета с ограничением продуктов, богатых пурином (мясные бульоны, печень, почки, мозги). Ограничение жира и белков.

Прием жидкостей до 2-3 л в день при обострении артрита.

Фармакотерапия: прием лекарственных препаратов, которые понижают синтез мочевой кислоты: аллопуринол (милурит), оротат калия. Препараты, усиливающие выведение мочевой кислоты (антуран, бенемид, этамид).

Для купирования подагрического криза применяют колхицин.

С обезболивающей целью: НПВП (индометацин, диклофенак ит.д.)

Аппликации с димексидом.

Профилактика. Первичная: режим питания, предупреждение ожирения.

Вторичная: раннее выявление подагры, ее лечение, борьба с нефропатиями.

 

Аллергозы

 

Это группа аллергических заболеваний, в основе развития которых лежит аллергия.

Аллергия - это состояние повышенной чувствительности организма на повторное введение аллергенов - веществ, вызывающих развитие аллергические реакции.

В последние голы наблюдается значительное распространение аллергических реакций.

Причины:

1. лекарства. 2. укусы насекомых. 3. пища.

Аллергия проявляется в основном в виде:

крапивницы, отека Квинке, бронх, астмы, анафилактического шока.

Есть и другие кожные прояления: дерматиты, токсидермии, тяжелейшей формой которой является синдром Лайела.

Провоцирующие факторы:

-полипрагмазия т.е. назначение большого количества лекарственных препаратов, повторные курсы лечения одним и тем же препаратом(при 1-м курсе лечения сульфаниламидами у 5% сыпь, лихорадка, при 2-м у 36%, при 3-м у 80%.). -наследственность(в 3 раза чаще)

-питание(повышенное употребление белков и легкоусвояемых углеводов, мало в рационе растительных волокон),

-малоподвижный образ жизни,

-стрессы,

-беспорядочный и бесконтрольный прием лекарств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов,

- производственный ф-р (работа с удобрениями, пестицидами, лекарствами, космет. препаратами, пластмассами и т.д.).

-загрязнение окружающей среды,

-сенсибилизация во внутриутробном периоде(курение, лекарства),

-искусственное и смешанное вскармливание,

-грибковые заболевания кожи.

Наиболее частые лекарственные аллергены:

антибиотики(до 65%), особенно пенициллин (образуют комплексы с белками) и его производные,

НПВП, сульфаниламиды, витамины группы В, противостолбнячная сыворотка,

вит.А и Е (ягодичные инфильтрататы).

Патогенез:

Чужеродные вещества (антигены) стимулируют выработку антител.

Антитела фиксируются на поверхности тучных клеток, которые становятся сенсибилизированными. При повторном попадании антигена в организм на поверхности тучных клеток происходит его взаимодействие с антигеном.

Это приводит к дегрануляции тучных клеток и выбросу из них биологически активных веществ – медиаторов аллергии (гистамина, простагландинов и др.)

При анафилактическом шоке относительная гиповолемия обусловлена вазодилятирующим эффектом гистамина и других медиаторов аллергии, а также увеличением проницаемости капилляров под их влиянием.

Скопление крови в капиллярах и венах приводит к уменьшению венозного возврата и снижению ударного объема сердца, падению АД и уменьшению капллярной перфузии.

Типы аллергичеких реакций:

1.Немедленные, Ig Е зависимые аллергические реакции (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, астма, острая геморрагическая лихорадка). Время возникновения: несколько минут - 1 час.

2.Цитотоксические (сыпь, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия). Время: несколько часов.

3.Иммуннокомплексные (сывороточная болезнь, васкулиты, полилимфоаденопатия, нефриты, миокардиты, альвеолит, пневмонит).

Время: сутки, недели.

4.Замедленные, гиперчувствительность замедленного типа (контактный дерматит, панцитопения). Время: несколько месяцев.

Крапивница. Отек Квинке.

Острая крапивница и отек Квинке - аллергические заболевания, связанные с нарушением проницаемости сосудистой стенки и отеком.

Они нередко предвестники анафилактического шока.

Хроническая крапивница:

Причины: нарушение функции печени, почек, ж.к.т., обмена веществ, глистные инвазии, скрытые очаги инфекции, токсикоз беременных, злокачественные новообразования, повышенная чувствительность к холоду, солнцу.

Клиника:

Зуд. волдыри, сыпь с размером 1см и более. Реже геморрагическая крапивница. Может повысится АД, повысится температура тела, озноб, тошнота, боль в животе, рвота.

Если острая крапивница более 3-х месяцев, то уже хроническая.

При отеке Квинке поражаются и более глубокие отделы кожи и подкожной клетчатки: увеличиваются в размере нос,губы, язык, веки, уши и другие органы.

Отек слизистых: наиболее опасен отек гортани, который приводит к

асфиксии. У больных нарушается вдох, возникает грубый кашель, голос становится сиплым.

Также могут появиться симптомы острого гастроэнтерита, аппендицита, кишечной непроходимости, миокардита,гломерулонефрита.

Отек Квинке держиться от нескольких часов до нескольких суток и исчезает бесследно.

Лечение:

При приеме внутрь лекарства или пищи: промывание желудка, очистительная клизма с помощью солевых слабительных (натрия сульфат).

 

В капельнице: 2% р-р супрастина 1-2 мл или другой аналогичный препарат.

При отеке гортани: адреналин 0,18% 1,0 внутривенно, преднизолон 90 мг-120мг в/в капельно или внутримышечно. Антигистаминные, например -1-2 ампулы тавегила или другого аналогичного препарата.

Дегидратация при отеке: лазикс 4,0 мл внутривенно.

Сывороточная болезнь: развивается после введения парентерально чужеродного белка - при введении сывороток и вакцин, плазмы. Иммунные комплексы оседают в органы.

Симптомы сывороточной болезни: кожная сыпь(чаще крапивница) у 98% б-х, лихорадка(80%), отечность кожи (одутловатость лица, пальцев рук и т.д.). поражения суставов(30%), лимфоаденопатии, т.е. увеличение лимфоузлов(20%), увеличение селезенки, конъюнктивит, протеинурия, общая слабость. невриты(8%), ринит, острая эмфизема легких(2%), гастроэнтерит - понос, рвота(3%).

По степени тяжести:

1.легкая, 2. средней степени,

З.тяжелая(пульс нитевидный. АД падает, одышка, геморрагическая сыпь).

 

По длительности: острая -5-7 дней, подострая -2 недели, затяжная - более 3-х недель.

Анафилактический шок

- это тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся вовлечением многих жизненно важных органов и возникающая при повторном введении аллергена в сенсибилизированный организм, сопровождающаяся нарушением гемодинамики и развитием надостаточности кровообращения и гипоксии жизненно важных органов.

Сразу после укуса насекомого или инъекции (либо через 20-40 минут) появляются следующие симптомы:

1-я стадия: общее беспокойство больного или депрессия, зуд кожи, чувство стеснения за грудиной, головокружение, головная боль, жар в теле, слабость. ринорея, боль в животе, удушье, сухой надсадный кашель, обусловленный развитием бронхоспазма, либо отек гортани со стридорозным дыханием.

АД: 70-80/40-50 мм рт. ст.

2-я стадия: те же симптомы + уртикарная сыпь (крапивница), зуд кожи выраженный, равномерные локальные отеки, отечность лица, век + циркуляторные расстройства(выраженное головокружение и головная боль, сердцебиение, бледность и мраморность кожи. Акроцианоз, конечности холодные, пульс нитевидный), АД: 60/0 мм рт. ст.

3-я стадия: к симптомам шока присоединяется выраженная одышка

(тахипноэ. может экспираторного типа(бронхоспазм), цианоз, потеря сознания.Судороги с пеной изо рта, непроизвольное мочеиспускание – это следствие гипоксии мозга.

АД -40/0 мм рт. ст.

4-я стадия: Остановка сердца и кровообращения.

Варианты:

1. Гемодинамический (падает АД).

2. Асфиксический.

3. Церебральный (потеря сознания, судороги).

4. Абдоминальный (спазм сосудов, серозная жидкость).

Типы течения:

-острое доброкачественное,

-острое злокачественное,

-затяжное (постепенно развивается, затем ч/з 2-3 дня - падение АД, может быть на пролонгированные препараты),

- абортивное (все симптомы в легкой степени, больные хорошо выходят без лечения.

Поздние осложнения анафилактического шока:

Аллергический миокардит, гломерулонефрит. хрон. рецидивирующая крапивница, полиневриты, редко - нарушения мозгового кровообращения.

 

Анафилактический шок

Лечение:

Алгоритм:

1 Уложить больного. Прекратить введения лекарств и других аллергенов.

2. Пчелиное жало удалить пинцетом.

З.При приеме внутрь аллергена - дать больному выпить активированный уголь 50-100 мл в сочетании с сорбитом 70-120 г (1-2 г на 1 кг веса больного). Вызывать рвоту не следует.

4.Зафиксировать язык (профилактика асфиксии!).

При 1-2-ой стадии по возможности внутривенное введение солевых растворов, 1000 – 2000 мл раствора Рингера. Антигистаминные препараты. Например -1-2 ампулы тавегила или другого аналогичного препарата.

Н_{2 -}блокаторы – 1 ампула гистодила200мг внутривенно.

Н₂ - рецепторы включаются при шоке, потому их надо блокировать.

Кортикостероиды -100мг дексаметазона или преднизолона 250мг внутривенно.

При 3 стадии в первую очередь вводится 0,1 раствора адреналина гидрохлорида 0,2 -1 мг частями в/в. Предварительно 1 мл адреналина разводится в 9 мл физ. раствора. Интервал введения 3-5 минут.

Подкожно обколоть вокруг места введения аллергена 0,3 - 0.5 мл 0,1% р-ра адреналина (эпинефрин), затем еще дважды п/к с интервалом в 20 мин.

Эпинефрин вводить не более 2 мл в течении 1 часа.

При выраженном нарушении дыхания и резкой артериальной гипотонии - под язык 0,5 мл (эпинефрин-спрей) или в бедренную или внутреннюю яремную вену струйно в раведении 1:10 0,3 -0.5 мл (3-5 мл разведенного адреналина).

 

При тяжелых реакциях, не поддающихся подкожной терапии: в/в капельно 1 мл 0,1% +250 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 0.1 мкг/кг/мин. Постепенно увеличивая ее под контролем АД.

 

Коррекцию артериальной гипотензии и восполнение ОЦ К проводят с помощью переливания солевых растворов (изотонического р-ра хлорида натрия 500-1000мл).

Применение вазопрессорных аминов (допамина, норадреналина) возможно только после восполнения ОЦК.

Одновременно в/в вводят глюкокортикостероиды, их введение можно повторять каждые 6 часовдо купирования аллергической реакции.

Стероидные гормоны не оказывают немедленного действия в первые 6-12 часов, но предупреждают рецидивы реакции.

Гидрокортизон вводят в/в в начальной дозе 100-500мг или преднизолон 60-90мг, или метилпреднизолон в дозе 30мг/кг массы тела. Или дексаметазон в дозе 4-8мг. Или бетаметазон в той же дозе.

6..Обязательными контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

При невозможности внутривенного введения, кортикостероиды можно ввести в/мышечно.

8. Антигистаминные препараты вводят внутримышечно или внутрь каждые 6 часов.

 

8..При выраженном бронхоспазме: внутривенно 10,0 мл 2,4 % аминофиллина (эуфиллина) + 500мл физ.р-ра капельно, 1-2 мл 0.05% р-ра алупента п/к.

Ингаляции бета -2-симпатомиметиков через небулайзер, сальбутамол

(альбутерол) 0,5 мл+2.5 физ.р-ра или ипратропиума бромида (атровент) 0.5 + 2,5 мл физ р.-ра (особенно при передозировке бета -2 -агонистов).

9.При необходимости - проведение реанимационных мероприятий: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеостомия - при отеке гортани.

До купирования тяжелого состояния проводить кислородную терапию.

Наблюдение:

при умеренной реакции (крапивница, незначительный бронхоспазм) - 6 часов., при более тяжелой, особенно, если антиген попал через рот, показана госпитализация.

 

Профилактика.

I.Точно собранный анамнез личный и семейный.

2.У больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию,

3. После инъекции антибиотиков необходимо наблюдать б-го в течение 20 мин.

4. Медперсонал процедурных, хирургических, гинекологических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медпомощи при лекарственном анафилактическом шоке.

Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, на медпунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

 

 

Список использованной литературы:

Литература: «Внутренние болезни» под редакцией Б.И. Шулутко 1991 г Санкт- Петербург.

«Руководство для врачей скорой медицинской помощи» под редакцией В.А.Михайловича, А.Г. Мирошниченко Санкт-петербург издательский дом СПбМАПО 2007

А.С.Аметов Избранные лекции по эндокринологии Медицинское информационное агентство Москва 2012

Неотложная помощь в кардиологии. Под ред. Ю.И.Гринштейна «ГЭОТАР-Медиа 2009

«Избранные лекции по внутренним болезням» Н.А. Мухин Москва Издательство «Литерра» 2006

«Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация! С.С. Хедлстон, Сондра Г. Фергюсон Москва «Медицина» 2000

Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламатты Казақстан» на 2011-2015годы