Дисфункциональные расстойства билиарного тракта (ДРБТ)

– это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров.

Классификация:

I. по локализации: а)дисфункция ж. пузыря б) дисфункция сфинктера Одди.

II. По этиологии: А) первичные 2) вторичные.

III. По функциональному состоянию: а) гиперфункция (гипермоторная) Б) гипофункция(гипомоторная)

Причины нарушения опорожнения ж. пузыря:

1. Бактериальная инфекция: ЛОР и стоматологические заболевания (тонзиллит, синусит, пародонтоз и т.д.), гинекологические заболевания, воспалительные заболевания почек, простатиты, инфекционные заболевания кишечника.

Пути проникновения инфекции:

1. восходящий (из кишечника, недостаточность сфинктера Одди)

2. гематогенный (по печеночной артерии или по воротной вене печени из кишечника. 3. лимфогенный – по лимфатическим путям из кишеченика, половой сферы, внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей.

Чаще всего флора: КИШЕЧНАЯ ПАЛОЧКА, СТРЕПТОКОКК. СТАФИЛОКОКК, ЭНТЕРОКОКК.

2. Паразитарная инвазия: аскаридоз, лямблии в настоящее время считаются за рубежом сапрофитами!

3. Травмы области ж. пузыря и печени.

4. Заболевания печени и холедоходуоденопанкреатической зоны.

5. Врожденные причины: нарушение функции гладких мышц ж. пузыря

(уменьшениемассы мускулатуры или чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальным стимулам)

6. Дискоординация функций ж. п. и пузырного протока.

7. Воспаление и камни в желчном пузыре и дуодениты.

8. Гормональные расстройства: беременность, предменструальный синдром, лечение соматостатином (блокируется секреция холецистокинина), прием контрацептивов.

9. Послеоперационные состояния: резекция желудка, ваготомия (нарушается выработка кишечных гормонов).

10. Системные заболевания: сахарный диабет, цирроз печени, глютиновая энтеропатия, миотония.

Предрасполагающие факторы:

застой желчи возникает из-за ожирения, отрицательных эмоций, недостатка в пище грубых волокон, нерегулярного питания.

За рубежом пять F(англ.): женственность, чаще болеют блондинки, женщины с избыточным весом, повторнородящие и, пятое, после 40 лет.

Патогенез:

нарушение вегетативных и эндокринных систем, особенно гастроинтестинальных гормонов ведут к дискинезии ж. путей.

Дискинезия ведет к дистрофии слизистой оболочки и мышечного слоя ж. пузыря.

Это основа для немикробного» асептического» воспаления и благоприятная почва бактериального воспаления. Воспаление желчного пузыря приводит к дисхолии – нарушению нормального соотношения ингридиенотв желчи (холестерина, желчных кислот, липидного комплекса, билирубина),что приводит к трансформации некалькулезного холецистита в калькулезный.

Кроме того имеют место аллергические и иммунологические реакции.

Клиника:

Боли в области правого подреберья или эпигастрии с иррадиацией в шею, правое плечо, лопатку, в область сердца. Боль возникает, как правило, после приема алкоголя, жирной, жареной пищи, в ночные часы. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, горечью, сухостью во рту, нарушением стула. При гиперфункции боли приступообразные, интенсивные, при гипофункции – боли ноющие, неинтенсивные, монотонные, длительные. Может быть субиктеричность склер.

Пальпация:

болезненность в проекции желчного пузыря;

положительный симптом Кера: боль в проекции ж. пузыря на вдохе;

симптом Мерфи: больной внезапно прерывает вдох при прикосновении пальцев к желчному пузырю;

симптом Ортнера: боль при поколачивании по реберной дуге,

также болезненность в точке Мюсси (между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы).

Лабораторное исследовани е:

1. ОАК: в периоде обострения лейкоцитоз, со сдвигом влево, увеличено СОЭ.

2. БАК: в периоде обострения происходит повышение сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глобулинов.

3. Диастаза мочи и крови.

4. глюкоза крови.

5. Дуоденальное зондирование: в пузырной желчи (порция В) снижение уд. веса, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, мелкого цилиндрического эпителия, кристаллов жирных кислот, снижение билирубина, холевой кислоты, снижение концентрации липидного комплекса, большой объем пузырной желчи (более 100 мл) свидетельствует о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей.

Инструментальное исследование:

1. УЗИ с оценкой желчного пузыря (дают пробный завтрак: сорбит 20% 100,0 и через 40 минут на УЗИ или каша с маслом)

2. Компъютерная томография

3.Холецистография

4. Гепатобилисцинтиграфия с 99 м Тс. Исследуют при всех этих методах исследования наличие камней, > или < размеров желчного пузыря, утолщение его стенок, анатомические изменения.

5 ЭФГДС: если дуоденит или язва 12 п.к., то надо лечить 12 п.к.!

Лечение холецистита, ДРБТ.

Цель:

1. восстановить нормальный отток желчи и поджелудочного сока из билиарных и панкреатических протоков.

2. Повысить сократительную функцию желчного пузыря.

3. Восстановить проходимость сфинктеров билиарной системы.

4.Снизить давление в 12 п.к.

5. Обеспечить стерильность желчи и дуоденального содержимого.

Лечение ДРБТ по гипермоторному типу:

1. диета № 5: с ограничением и жира (40г в сутки раст. жиров), исключением жареной пищи.

2. Ограничение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим

(желчегонным) эффектом, в том числе и ферментных

(фестал и т.д.), желчегонных трав, желудочного сока и др.

3. Спазмолитики.

Спазмолитическим действием обладают:

1.Нитраты – нитроглицерин для быстрого купирования болей, нитросорбит для курсового лечения.

2. Антихолинергические средства – бускопан, платифиллин, метацин, гастроцепин.

3. Миотропные спазмолитики – но-шпа (дротаверин), одестон (гимекромон), курс

2 недели 2 раза в день, галидор (бенциклан), дицикловерин (триган –Д).

4.Блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, нифедипин, амлодипин, дильтиазем.

ДРБТ по гипомоторному типу:

1. диета с достаточным содержанием растительных жиров (до 80 г в сутки), яйца, овощи, фрукты, продукты, содержащие отруби, немного сметаны, сливок, масла сливочного.

2. Прокинетики (10-14 дней): ципразид (5-10 мг 3 раза в день, или домперидон

(мотилиум) 30раза в день за 30 мин. до еды, или метоклопрамид (5-10 мг в сутки).

3.Холецистокинетики: 10-25% р-р магния сульфата 25-30г растворить в стакане теплой воды и выпить, затем лечь на правый бок, на грелку и лежать в течение 1 часа. Можно следующую схему:10-25% р-р магния сульфата по 1-2 столовой ложке 3 раза в день или раствор сорбита 10% по 50 мл 2 раза в день.

За рубежом желчегонные не применяют – надо лечить дуоденит, гастрит, т.е. устранить нарушение оттока!

При холецистите также применяют антибактериальную терапию: ампициллин 2г/сутки, 10 дней, эритромицин 2 г/сутки, кларитромицин 1г /сут. Доксициклин 100-200мг/сут 10 дней, ципрофлоксацин 1г/сутки, 10 дней, цефуроксим 750 мг/сутки, цефтазидим 1-6 г/сутки 10 дней.

Лямблиозный холецистит: орнидазол 1г/сутки5 дней, или метронидазол 1г/сутки 10 дней. Препарат выбора – ко-тримоксазол 2 недели.

С целью нормализации коллоидных свойств желчи назначают урсодезоксихолевую кислоту 500 мг /сутки. Для связывания желчных кислот показаны алюминийсодержащие антациды по 15 мл 4 раза в день через 1,5 – 2 часа после еды. При запорах – лактулеза 1-2 ст. ложки 1 раз/сутки.

 

Желчно-каменная б-нь (ЖКБ), холелитиаз,