Целью лечения при гипертонии

должно быть достижение "оптимального" или "нормального" АД у лиц молодого и среднего возраста, и у больных диабетом (ниже 130/85 мм рт. ст) и «повышенного нормального" АД у пожилых пациентов (ниже 140/90 мм рт. ст.

 

 

Гипертонический криз:

• острое, обычно значительное повышение АД по сравнению с его привычными значениями, вызывающее нарушение регионарного церебрального, коронарного кровообращения, появление выраженных острых неврологических симптомов.

Неосложнённые гипертонические кризы (urgencies) следует подразделять на:

• нейровегетативные (криз I типа, адреналовый, гиперкинетический);

• отёчные (криз II типа, норадреналовый, гипокинетический);

• и кризы, связанные с отменой гипотензивных средств (клонидина)

Осложнённые гипертонические кризы (emergencies) следует подразделять на:

• быстро прогрессирующую артериальную гипертензию с отёком соска зрительного нерва или почечной недостаточностью;

• судорожную форму гипертонического криза (острую гипертоническую энцефалопатию);

• криз при феохромоцитоме;

• острую артериальную гипертензию, угрожающую жизни, диагностируют у больных с:

• отёком лёгких;

• нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда;

• геморрагическим инсультом;

• субарахноидальным кровоизлиянием;

• расслаивающей аневризмой аорты;

• внутренним кровотечением.

Определить степень и вариант течения артериальной гипертонии:

• С признаками гиперадренергии;

• с признаками задержки жидкости;

• злокачественный (быстропрогрессирующий);

• изолированная систолическая артериальная гипертония

• Оценить поражение огранов-мишеней и степень нарушения регионарного (церебрального, коронарного, почечного) кровоснабжения.

• Оценить наличие и степень выраженности острой неврологической симптоматики, ангинозной боли, отеков и пр.

• Наметить величину, до которой следует снизить АД и (что не менее важно) время, за которое это следует сделать:

• При острой артериальной гипертонии без непосредственной угрозы для жизни АД необходимо снижать постепенно, в течение нескольких часов.

• При острой артериальной гипертонии с непосредственной угрозой для жизни, АД необходимо снижать быстро, но не «на игле», а в течение часа.

• Выбрать основные и вспомогательные средства для антигипертензивной терапии и пути их введения.

• В большинстве случаев при острой артериальной гипертонии достаточно снизить АД до привычных, «рабочих» значений, т.е. снизить приблизительно на 25%.

• Независимо от достигнутого АД его снижение следует считать чрезмерным опасным, если в процессе проведения антигипертензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

• Лекарственные препараты следует выбирать с учётом остроты и тяжести артериальной гипертонии, основного и сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения, реакции на применение антигипертензивных средств в прошлом

При острой артериальной гипертонии без непосредственной угрозы для жизни основные антигипертензивные препараты следует назначать внутрь или под язык.

Основными антигипертензивными препаратами в этой ситуации служат клонидин и каптоприл.

Парентерально (при наличии показаний) назначают вспомогательные лекарственные препараты — спазмолитики (аминофиллин), транквилнзаторы (диазепам), болеутоляющие средства.

При острой артериальной гипертонии с непосредственной угрозой для жизни необходимо внутривенно капельно вводить препараты с предсказуемым и управпяемым антигипертензивным эффектом (нитропруссид натрия, нитроглицерин).

Экстренная госпитализация показана во всех случаях острой артериальной гипертонии, угрожающей жизни, а также при невозможности стабилизировать АД.

 

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ УХУДШЕНИИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Диагностика:

Головная боль, лёгкие расстройства зрения (пелена, мушки), парестезии, подташнивание, связанные с умеренным повышением АД не доходящим до гипертонического криза.

Дифференциальная диагностика:

В отличие от гипертонических кризов, отсутствуют признаки острого нарушения регионарного кровообращения (нет выраженных острых неврологических или кардиальных симптомов).

Неотложная помощь:

1.При умеренном повышении АД и отсутствии противопоказаний назначают нифедипин (коринфар", кордафлекс*) внутрь (размельчённая таблетка или капли).

Более эффективно и безопасно назначать по 10 мг нифедипина вместе с 10 мг пропранолола. При необходимости препараты применяют повторно через 30— 40 мин.

При существенном повышении АД и выраженной нейровегетативной симптоматике препаратом выбора служит клонидин (клофелин*) 0,15 мг (внутрь или под язык). При недостаточном эффекте препарат применяют повторно в дозе 0,075 мг через 30-40 мин.

У больных с признаками задержки жидкости показаны использование быстродействующего диуретика (20— 40 мг фуросемида внутрь) и повторный с интервалом в 30—40 мин приём по 25 мг каптоприла (капотена").

При изолированной систолической артериальной гипертонии показано назначение внутрь клонидина в дозе 0,075 мг. Пациентам, постоянно принимающим ингибиторы АПФ, допустимо назначение каптоприла в дозе 25 мг.

Примечание:

Нифедипин недостаточно эффективен при существенном повышении АД и противопоказан у больных с тяжёлым стенозирующим поражением коронарных или мозговых артерий, сердечной недостаточностью, фиксированным сердечным выбросом, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, инсультом.

У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ (особенно у больных с высокой активностью ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), на первый приём каптоприла возможно чрезмерное снижение АД — эффект «первой дозы».

Больные с изолированной систолической артериальной гипертонией плохо переносят гипотензивную терапию, а снижение АД может вызвать у них ухудшение мозгового или коронарного кровоснабжения. У этих пациентов наиболее безопасно назначение клонидина в дозе 0,075 мг.

После оказания неотложной помощи для предотвращения ортостатической гипотензии пациенты должны соблюдать постельный режим, по крайней мере, в течение 2-3 ч.

Неотложная помощь:

1. Неосложнённые гипертонические кризы:

Нейровегетативная форма гипертонического криза:

При нетяжёлом течении — клонидин (клофелин,ююфелин*) 0,15 мг под язык, затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта.

При тяжелом течении — клонидин 0,1 мг в/в медленно.

При крайне тяжёлом течении — нитропруссид натрия (нанипрусс*, ниприд*) 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы в/в, повышая скорость введения до достижения необходимого АД.

Отёчная форма гипертонического криза:

При нетяжёлом течении:

каптоприл (капотен*) внутрь по 25 мг каждые 30-40 мин до эффекта;

фуросемид (лазикс*) 40-80 мг внутрь однократно.

При крайне тяжёлом течении:

нитропруссид натрия в/в (п. 1.1.3);

фуросемид 40-80 мг в/в медленно.

Кризы, связанные с внезапной отменой антигипертензивных средств:
соответствующий антигипертензивный препарат в/в, сублингвально или внутрь,
при крайне тяжёлой артериальной гипертонии — нитропруссид натрия