Недостаточность функции внешнего дыхания

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержания нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Клинически дыхательная недостаточность: - одышка, - цианоз, - позже отеки

(в случае присоединения сердечной недостаточности.), - тахикардия, - тахипноэ, - участие вспомогательных мышц (бронхиальная астма).

 

Легочное сердце

К легочной недостаточности присоединяется сердечная недостаточность (правожелудочковая). Легочное сердце из-за гипертензии в малом круге - гипоксия ведет к дистрофии миокарда.

Хронические воспалительные процессы легких – это рубцово-склеротические процессы, в т.ч. и сосудистой сети легких, и это еще больше затрудняет прохождение крови по сосуда малого круга.

3 типа нарушения вентиляционной функции легких.

1 тип – обструктивный. Характеризуется затруднением прохождения воздуха по бронхам (причины: воспаление стенок, бронхоспазм, сужение, сдавление бронхов опухолью т.д.).

2 тип – рестриктивный (ограничительный) тип нарушения. Наблюдается при ограничении способности легких к расширению и спаданию: при пневмосклерозе, гидро- или пневмотораксе, плевральных спайках, кифосколиозе, окостенении реберных хрящей и т.д.

3 тип – смешанный.

Также недостаточность функции внешнего дыхания встречается при:

а) увеличении анатомического мертвого пространства (крупные полости – каверны, абсцессы, бронхоэктазы).

б) циркуляторных расстройствах: тромбоэмболии.

в) неравномерном распределении воздуха (пневмонии, ателектаз – выключается часть легкого из вентиляции).

г) диффузной дыхательной недостаточности: нарушение газообмена в стенке альвеол (ее утолщение).

е) анемиях.

ж) недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе.

Выделяют острую (бр. астма, крупозная пневмония) и хроническую дыхательную недостаточность.

Различают 3 степени дыхательной недостаточности.

1 степень: Одышка выявляется только при умеренной физической нагрузке или значительной.

II степень: Одышка при незначительной физической нагрузке.

III степень: Одышка и цианоз в покое.

 

Болезни сердечно-сосудистой системы

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Это системное воспалительное поражение соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и опорно-двигательном аппарате, это постинфекционное осложнение А-стрептококковой ангины (фарингита) у предрасположенных лиц.

Этиология:

1.бета-гемолитический стрептококк группы А – 12 типа.

2. генетическая предрасположенность.

3. социальные факторы: условия жизни.

С возрастом частота пороков увеличивается.

Патогенез:

При охлаждении организма происходит вспышка стрептококковой инфекции: ангина, фарингит, гайморит и т.д.

Стрептококк – это источник антигена.

Наследственность – это пусковой механизм.

В ответ на попадание стрептококкового антигена в организме начинают вырабатываться антитела, образуются иммунные комплексы, оседающие в соединительной ткани, а так как соед. ткань есть везде, то клиника многообразна.

В основе иммунного воспаления лежит васкулит (поражение стенки сосудов)! Преимущественно поражается соединительная ткань сердечно-сосудистой системы и суставов.

Изменяются антигенные свойства миокарда, сосудистой стенки, тканей клапанов, хвостатого ядра головного мозга, тимуса.

Развивается аутоиммунный процесс.

 

Различают 4 стадии:

 

1. стадия - мукоидное набухание – соед. ткань набухает, притягивает воду (разжижение клапанов), процесс в этой стадии обратим.

 

2 стадия – фибриноидное набухание – коллагеновые волокна набухают, утолщаются, образуют фибрин (необратимый процесс).

 

3 стадия – гранулематоза (через 6 месяцев): формируются ревматические узелки: ашофф-талалаевские гранулемы, т.к.организм пытается ликвидировать воспаление, в рез-те образуется вал (лейкоциты, макрофаги, в середине некроз).

 

4 ст. – склеротическая (рубец). Так образуется порок сердца.

Ревмо – в переводе с латыни-текучесть.

 

 

Классификация

клин. варианты	Клинические Основные	Проявления дополнительные	исход	Стадии НК / ФК
Острая ревмат. лихорадка   Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Лихорадка Артралгия Абдоминальный синдром Серозиты.	Выздоровление Хрон. ревматичекая болезнь сердца: Без порока сердца С пороком сердца	0 0 I I IIА II IIБ III IIIст. IV ФК

Степень активности:

1 степен ь(минимальная) – анализы в пределах нормы или повышены незначительно.

2 степень – умеренная (количество лейкоцитов может быть в норме,

СОЭ – 20-40 мм /ч, умеренно повышено и другие лабораторные показатели.

3 степень – максимальная (в крови нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ более 40 мм/ч, СРБ +++ или ++++, нарастание глобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА – реакции, высокие титры АСЛ-О (О-буква), АСТ,АСК.

 

Клиническая картина

Многообразна.

В типичных случаях ревматическая атака возникает ч/з 1-2 недели после перенесенной инфекции (ангины, ОРВИ, фарингита).

В течении 1-3 недель легкое недомогание, артралгии, носовые кровотечения, Т до 39^{0 -}40⁰, повышение СОЭ.

Затем полиартрит, кардит, поражение других органов.

 

1) Поражение суставов: полиартрит: преимущественно поражаются крупные суставы – коленные, локтевые, плечевые, голеностопные и т.д.

Поражение симметричное, боли летучие. Суставы припухают, т.е. увеличены в объеме. На ощупь горячие, гиперемия кожи над областью суставов, движения резко болезненны. При назначении противоревматических препаратов происходит быстрое и полное обратное развитие этих патологических проявлений в суставах.

2)Поражение сердца - ревмокардит – ведущий синдром развивается ч/з 1-3 недели. Развивается и миокардит и перикардит (сухой или острый) и эндокардит.

 

Диагностические критерии ревмокардита:

1. боли в области сердца. 2. одышка.

3. сердцебиение. 4. тахикардия

5. ослабление 1 тона на верхушке. 6. увеличение размеров сердца.

7. нарушение ритма сердца. 8. симптомы недостаточности кровообращения.

9. шум на верхушке сердца. 10 снижение трудоспособности.

3) Поражение кожи: кольцевидная и узловатая эритема (аллергизация на стрептококк), узелки, точечные кровоизлияния. Эритема – синюшные пятна.

4) Поражение легких: пневмония, плеврит, легочный васкулит.

5).Поражение почек (протеинурия, гематурия) и органов пищеварения возникают редко.

6) ЦНС: малая хорея у детей, энцефалопатия.

Миозит.

8.Полисерозит – это плеврит, перикардит, перитонит (у детей).

 

Течение ревматизма острое (до 2 месяцев), подострое (до 4-х месяцев), затяжное

(более 6 мес.), рецидивирующее – волнообразное течение с обострениями и неполными ремиссиями, происходит прогрессирование поражения органов.

 

Лабораторное исследование:

1) ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2) ОАМ: протеинурия, гематурия возможно.

3) БАК: повышение глобулинов, фибриногена, СРБ, сиаловых кислот, церрулоплазмина, серомукоида, ДФА–реакции

4) Высокий титр АСЛ-О, более 1:160, антидезоксирибонуклеазы, антистрептогиулоронидазы.

5) положительная культура из зева или стрептококковый антиген – тест.

6) микробиологическое исслед-е крови на высоте температуры.

Инструментальное исследование:

1) рентгенография органов грудной клетки. 2). ЭКГ. 3) ФКГ. 4. ЭХОКГ.

 

Пример диагноза: 1. О. ревматич лихорадка:кардит(митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I).

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца НК IIБ (ФК III).

 

Прогноз определяется состоянием сердца. Если формируется порок, то возникает недостаточность кровообращения и больные умирают от недостаточности кровообращения.

 

Лечение:

Госпитализация, постельный режим при кардите до снижения СОЭ ниже 25 мм/ч, СРБ до нормы. При отсутствии кардита постельный режим не нужен. Диета №10.

Антибактериальные препараты: бензилпенициллин натрий: 1.500.000 ЕД – 6 млн./сутки в/м, 10-14 дней 6 раз в сутки. Амоксициллин: 1,0 г – 2 раза в день

(инъекции, потом таблетки). Цефуроксим 0,25 – 3 раза в день (инъекции, таблетки). Эритромицин: 0,25 – 4 раза в день.

Рокситромицин: 0, 15 -2 раза в день. Азитромицин: 0, 5 -1 раз в день, 0,25 г со 2-го по 5-й день (курс 5 дней.).

 

Противовоспалительная терапия:

При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч) назначаются НПВП: аспирин: 3-4-8 г/сутки в 4-5 приемов. Диклофенак (золотой стандарт), индометацин, вольтарен.

При остром течении заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ ≥30 мм/ч) назначаются глюкокортикостероиды. Препаратом выбора является преднизолон. Профилактика.

Первичная профилактика: это комплекс мероприятий общегосударственного характера, направленный на предупреждение первичной заболеваемости ревматизмом: общеукрепляющие мероприятия – закаливание, физкультура, своевременное и правильное лечение стрептококковой инфекции – препараты пенициллина в течение 10 дней.

 

Вторичная профилактика: мероприятия, направленные на предупреждение осложнений у переболевших ревматизмом:

1. диспансерный учет.

2. круглогодичная профилактика: ретарпин, экстенциллин 2,4 млн., бензатин-пенициллин 2,4 млн 1 раз в 4 недели взрослым.

3. ВОЗ рекомендует избирательное отношение. У больгого 3-4 раза в год определяют антитела к сердечно-реактивному антигену, в период нарастания титра провести бициллинопрофилактику.

 

 

Пороки сердца.

Бывают врожденные и приобретенные.

Пороки сердца - это изменение клапанного аппарата сердца, ведущее к нарушению их функции, нарушению кровообращения.

Причины приобретенных пороков:

1. Более 90% случаев - ревматизм.

2. Септический эндокардит.

3. Атеросклероз.

4. Сифилис

Синдромы поражения клапанов подробно описаны в разделе «Пропедевтика внутрениих болезней».

 

. Митральный стеноз-

сужение атриовентрикулярного отверстия.

Препятствие для тока крови приводит к гипертрофии левого предсердия, повышается давление в легочной артерии. Затем наступает декомпенсация, когда отверстие сужается в 2 раза.

В период компенсации жалоб нет, выявляются во время медосмотра.

При декомпенсации появляются одышка, кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои в деятельности сердца, боли в области сердца, аритмия.

При внешнем осмотре: цианоз губ, кончика носа, румянец щек с цианозом.

При выраженном стенозе - диастолическое дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») и пульсации в эпигастрии.

При перкуссии границы сердца расширены. При аускультации на верхушке сердца диастолический шум, хлопающий 1 тон, аритмия.