Если Вы находитесь в третьем триместре - Вы НЕ МОЖЕТЕ участвовать в Основном Курсе.

3. Сколько часов Вы обычно спите?

	меньше 6 часов
	6-7 часов
+	8-9 часов
	больше 9-ти часов

4. Проходили ли Вы курс психотерапии или психологического консультирования более 1 года тому назад?

+	Нет
	Да (когда?)

5. Проходите ли Вы курс психо-терапии в настоящий момент?

+	Нет
	Да

6. Проходили ли Вы курс психотерапии, психологического консультирования или психоло-гические тренинги на протяжении последнего года?

+	Нет
	Да (укажите, когда и названия этих курсов или тренингов)

7. Находились ли Вы когда-нибудь в зависимости от алкоголя, наркотиков или иных средств и препаратов, влияющих на состояние сознания? Используете (употребляете) ли Вы в данный момент такие препараты или находитесь в подобной зависимости? (Укажите конкретно, когда и в какой зависимости находились; если употребляете какие-либо препараты, то как часто?)

+	Нет
	Да (когда/как часто?)

8. Находились ли Вы когда-нибудь в зависимости от азартных игр?

+	Нет
	Да (когда?)

9. Пытались ли Вы покончить жизнь самоубийством?

+	Нет
	Да (в каком возрасте?)

10. Доводилось ли Вам находиться в месте проведения военных действий?

+	Нет
	Да (когда? в каком качестве?)

11. Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим или психиатрическим расстройством?

+	Нет
	Да (когда?)

12. Назначались ли Вам когда-либо ранее, или принимаете ли Вы в настоящее время препараты: амитриптилин, прозак, анафранил, сибазон, галаперидол, дифенин, феназепам, трифтазин, либриум, клопазепам, фенобарбитал, амина-зин, элениум, назепам, родедорм, мажептил, эглонил, финлепфин, дифенин, седуксен, реланиум, конвулекс или другие препараты, использующиеся в лечении психических расстройств?

+	Нет
	Да (какие?)

13. Было ли Вам когда-либо диагностировано врачом психи-ческое заболевание или отклонение от нормы, нервный срыв?

+	Нет
	Да (когда?)

14. Есть ли у Вас физические ограничения, способные помешать Вам принять участие в тренинге?

+	Нет
	Да (какие?)

15. Обращались ли Вы к врачу или беспокоили ли Вас следующие проблемы со здоровьем (когда?):

	Бронхиальная астма
	Эпилептические припадки (обморочные состояния)
	Инфаркт миокарда
	Гипертония
	Сахарный диабет
	Тиреотоксикоз
	Инсульт
+	Черепно-мозговые травмы
	Травмы позвоночника
+	Заболевания суставов
	Язвенная болезнь
	Другие травмы в течение года (какие?)

16. Есть ли у Вас заболевания, с которыми Вы наблюдаетесь на постоянном учете у врача?

+	Нет
	Да (какие?)

17. Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты в настоящее время?

+	Нет
	Да (какие?)

 

РАЗДЕЛ «А»

Если Вы положительно ответили на вопросы 5 или 6 – это означает, что Вы проходили курс психотерапии в течение прошлого года или проходите его в настоящее время. В этом случае мы требуем, чтобы Вы обсудили с Вашим настоящим или бывшим психотерапевтом целесообразность Вашего участия в тренинге «Основной Курс». Мы не просим Вашего психотерапевта ставить свою подпись на этой анкете, но просим Вас дать ему внимательно прочесть раздел, озаглавленный «Разрешение психотерапевта/лечащего врача».

Мы также просим Вас изложить полностью Вашему психотерапевту все проблемы, которые могут быть у Вас, и внимательно выслушать все сомнения, которые могут возникнуть у Вашего лечащего врача. Мы настоятельно рекомендуем Вам следовать советам Вашего психотерапевта относительно целесообразности Вашего участия в тренинге в настоящий момент. В случае если у Вашего психотерапевта возникнут вопросы, он может обратиться в офис Тренинговой компании «Авита».

После консультации со своим психотерапевтом, пожалуйста, заполните следующее:

Я разговаривал(а) с моим психотерапевтом -
(Ф.И.О. Вашего врача, контактный телефон, место работы, должность)
и получил(а) его точку зрения. Моё решение принять участие в этом тренинге принято с учётом его рекомендаций.
	(Подпись участника тренинга)		(Дата)

РАЗДЕЛ «Б»

Если Вы дали положительный ответ на вопросы 11, 12 или 13, мы рекомендуем Вам не принимать участия в тренинге «Основной Курс». Мы не можем оценить состояние Вашего здоровья в настоящий момент, и мы не можем предоставить Вам квалифицированную помощь, если необходимость в таковой возникнет. Если же, несмотря на наши рекомендации, Вы пожелаете участвовать в тренинге, Вы должны проконсультироваться с психологом, психотерапевтом и с лечащим врачом (в случае положительного ответа на вопрос 13) и получить его подпись в разделе «Разрешение психотерапевта/лечащего врача» до начала тренинга.