Лапароскопическая герниопластика.

Рис.13.

 

Тестовые задания:

1. Укажите признак нехарактерный для косой паховой грыжи:

а. Грыжевое выпячивание имеет овальную форму.

б. Грыжевое выпячивание может спускаться в мошонку.

в. Грыжа может быть врожденной.

г. Грыжа бывает двухсторонней.

д. Одной из стенок грыжевого мешка является забрюшинно расположенный орган.

2. Выберите способы пластики пахового канала при прямой грыже:

1. Жирара-Спасокукоцкого

2. Руджи-Парлавеччио

3. Бассини

4. Кимбаровского

5. Постемпского

Правильным будет:

а) 1,3

б) 2,3

в) 2,3,4

г) 3,4,5

д) 3,5

3. Основными признаками врожденной паховой грыжи являются:

1. Грыжа всегда косая

2. Вызывает позывы к частому мочеиспусканию

3. Имеет склонность к частому ущемлению

4. Грыжа всегда прямая

5. Невозможность пальпировать яичко, содержащееся в грыжевом мешке

Правильным будет:

а) 1,2

б) 4,5

в) 2,4

г) 1,5

д) 2,3

4. В этиологии наружных брюшных грыж имеет значение:

а. Слабость мышечно-апоневротических образований брюшной стенки

б. Наличие естественных отверстий брюшной стенки

в. Количество родов в анамнезе

г. Тяжелая физическая работа

д. Все перечисленные факторы

5. Скользящая грыжа - это:

а. Когда грыжевое содержимое проходит через лакунарную связку

б. Когда содержимым грыжевого мешка является Меккелев дивертикул

в. Когда одной из стенок грыжевого мешка является мочевой пузырь

г. Когда содержимым грыжевого мешка является червеобразный отросток

д. Все перечисленное неверно

 

Ситуационные задачи:

1. У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит. Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка была допущена хирургом? Тактика дальнейшего лечения?

2. К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5х6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная. Ваш диагноз? С какими заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику? Какова тактика лечения

3. Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны. Характер ущемления тонкой кишки? Что необходимо проверить в ходе операции? Ведение послеоперационного периода?

 

Глава 8

Тромбозы и эмболии артерий

Острая артериальная непроходимость (ОАН) - собирательное понятие, которое включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий. Термин ОАН как объединяющий образ прочно укоренился в практической медицине, поскольку, несмотря на различные причинные факторы и особенности клинического течения, он всегда проявляется острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности и вызывающим потенциальную угрозу ее жизнеспособности.

Эмболия - термин, введенный в практику R. Virchow для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии.

Острый тромбоз - внезапное прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (тромбангиит, атеросклероз) или травмы сосудистой стенки.

Спазм - функциональное состояние, развивающееся в артериях мышечного и смешанного типа в ответ на внешние или внутренние провоцирующие моменты (прямая или непрямая травма, переломы, флебит, ятрогенные повреждения - пункции, катетеризации).

Этиология.

В 90-96% случаев причиной артериальных эмболий являются заболевания сердца, такие как атеросклеротические кардиопатии, острый инфаркт миокарда и ревматические пороки сердца. Последние статистики от 60 до 70% эмболии связывают с ИБС и ее осложнениями. Примерно в 6-10% случаев причиной эмболии является острая или хроническая аневризма левого желудочка сердца.

Диагностика.

Клиническая картина острой артериальной непроходимости чрезвычайно разнообразна и зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене.

8.1. Острая артериальная непроходимость

Острая артериальная непроходимость проявляется «синдромом острой ишемии конечности», для которого характерны следующие симптомы:

1. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Чувство онемения, похолодания, парастезии - патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.

2. Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный рисунок».

3. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальной окклюзии. Наряду с пальпацией необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление при этом систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что в свою очередь может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

4. Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

5. Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».

6. Нарушения двигательной функции в конечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Субфасциальный отек голени также встречается лишь при тяжелой ишемии.

7. Ишемическая мышечная контрактура представляет собой самый грозный симптом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Диагностика: ультразвуковое исследование артериального и венозного кровотока, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и ангиография.

Клиническая классификация острой ишемии:

1-я степень ишемии характеризуется появлением болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. Подобная ишемия при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, поэтому необходимости в экстренных мероприятиях нет.

2-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, т.е. прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене конечности. 2-я степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств: 2А — парез конечности, 2Б — паралич и 2В — паралич с субфасциальным отеком.

2А степень - парез, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений прежде всего в дистальных суставах.

2Б степень - это паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена.

2В степень характеризуется дальнейшим прогрессированием процесса ишемии, что проявляется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Ишемия 3-й степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии служит развитие мышечных контрактур.

ЗА степень - ограниченные, дистальные контрактуры и ЗБ степень — тотальная контрактура конечности.

Лечение консервативная терапия и оперативное вмешательство.

Антитромботическая терапия, основным принципом которой является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов). Целесообразно проведение комплексной антитромботической терапии, которая включает непрерывное внутривенное введение в течение 5 суток гепарина (450-500 ЕД/кг), реополиглюкина (0,8-1,1 мл/ кг), никотиновой кислоты (5 мг/кг), трентала (2 мг/кг) в сутки. Кроме этого, с 1-го дня лечения больным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг в сутки

Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Непрямая эмболэктомия предусматривает удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом, либо баллон-катетером).

Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и из верхних конечностей. Эмболэктомия из бедренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторным ретроградным зондированием фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ.

Тестовые задания:

1. Для острой ишемии конечности 1б степени не характерны:

а) чувство онемения и похолодания в конечности

б) парастезии

в) боли в покое

г) бледность кожи

д) субфасциальный отек

2. При эмболии бифуркации аорты чаще применяется:

а) нижнесрединная лапаротомия

б) забрюшинный доступ по Робу

в) односторонний бедренный

г) двусторонний бедренный

д) торакофренолапаротомии

3. Современным инструментом, используемым для эмболэктомии, является:

а) сосудистое кольцо Вольмера

б) вакуум-отсос

в) баллонный катетер Фогарти

г) петля Дормиа

д) окончатые щипцы Люэра

4. В дифференциальном диагнозе между острым венозным и артериальным тромбозом учитывается все, кроме:

а) характера отека

б) окраски кожи

в) состояния поверхностных вен

г) пульсации артерий

д) пола больного

5. Характерным эффектом действия ангиотензина-2 является:

а) увеличение продукции альдостерона

б) увеличение продукции ренина

в) резкое изменение тонуса сосудов

г) все верно

д) все неверно

Ситуационные задачи:

1. Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен больной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительного благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с "мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах пальцев сохранены, пульсация на подколенной и артериях стопы отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес инфаркт миокарда, имеется мерцательная аритмия. Ваш предположительный диагноз? Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания? Как Вы будете лечить больного?

2. У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12x10x7 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее. Наличие какого заболевания можно предположить у больного? Какие дополнительные методы исследования можно провести больному? Ваша лечебная тактика?

3. Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в правой голени в покое и усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали. При осмотре выявлено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом «плантарной ишемии» положительный. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется. Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения больного? Варианты возможной тактики лечения в стационаре?

Глава 9

Острые венозные тромбозы

Тромбофлебит (флеботромбоз) – цепь патофизиологических процессов, заключающихся в: 1 – локальной дисфункции эндотелия, 2 – замедлении скорости венозного кровотока, 3 – гиперкоагуляции, которые приводят к формированию тромба в просвете вены (триада Вирхова).

Классификация:

По локализации:

1. Поверхностный тромбофлебит:

ü бассейн малой подкожной вены;

ü бассейн большой подкожной вены.

2. Глубокий флеботромбоз:

ü подвздошно-бедренный сегмент;

ü бедренно-подколенный сегмент;

ü вены голени.

3. Направление распространения:

ü проксимальное (восходящее);

ü дистальное (нисходящее).

4. По характеру тромбоза:

ü окклюзивный;

ü неокклюзивный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный);

5. По степени гемодинамических расстройств:

ü легкая;

ü средняя;

ü тяжелая.

6. Осложнения:

ü ТЭЛА;

ü Венозная гангрена;

ü Посттромбофлебетическая болезнь (хроническая венозная недостаточность).

Рис.14.