Методы профилактики туберкулеза.

Профилактика туберкулеза включает социальную и санитарную профилактику, специфическую профилактику (вакцинация и ревакцинация БЦЖ) и химиопрофилактику.

Социальная профилактика. Направлена на оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания и жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и другими вредными привычками.

Санитарная профилактика. Преследует цели предупредить инфицирование МБТ здоровых людей, ограничить и сделать безопасным контакт с больным туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделителем) окружающих его здоровых людей в быту и на работе. Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т. е. в семье и жилище больного туберкулезом — бактериовыделителя. Бактериовыделение бывает установленным и условным (формальным). К условному бактериовыделению относят случаи отрицательных результатов исследований мокроты на МБТ в течение 4—6 мес от последнего положительного результата и закрытия полости распада, а у больных с хроническим туберкулезом — через 1,5 года после первого отрицательного результата. Критериями эпидемической опасности очага туберкулезной инфекции являются массивность и постоянство выделения больным МБТ, семейно-бытовые условия проживания больного, поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его лиц. На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по степени эпидемической опасности делят на три группы. В соответствии с этой группировкой определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.

Очаг I группы — наиболее неблагоприятный: больной с хроническим деструктивным туберкулезом постоянно выделяет МБТ, проживает в коммунальной квартире или общежитии; в семье больного есть дети, подростки, беременные; семья имеет плохие жилищные условия, больной и окружающие его лица не соблюдают гигиенических правил поведения.

Очаг II группы — относительно неблагополучный: у больного скудное бактериовыделение, стабильный туберкулезный процесс; в семье больного взрослые лица, отсутствуют отягчающие факторы; больной является условным бактериовыделителем, но в его семье есть дети и имеются отягчающие факторы.

Очаг III группы — потенциально опасный: больной — условный бактериовыделитель, в семье больного только взрослые, больной и окружающие его лица выполняют все необходимые санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулеза. Проведение профилактических мероприятий в очаге инфекции начинается с его посещения участковым фтизиатром, эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера в срок не позже 3 дней с момента выявления у больного бактериовыделения или обнаружения в легких деструктивного туберкулеза. По результатам осмотра очага инфекции составляется план его оздоровления. План должен отражать проведение дезинфекции, лечение больного, изоляцию детей, постановку на учет в диспансер и регулярные обследования всех членов семьи, проведение им химиопрофилактики, снабжение дезинфицирующим раствором. Важным разделом плана является обучение больного и членов его семьи санитарно-гигиеническим навыкам. Больной должен иметь отдельную посуду, сам ее должен мыть и хранить отдельно, пользоваться отдельным полотенцем, хранить отдельно свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания. Больной должен иметь две индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, а во второй мокрота дезинфицируется 5 % раствором хлорамина. Плевательница обеззараживается кипячением в 2 % растворе бикарбоната натрия или путем погружения на 6 ч в 5 % раствор хлорамина или 2 % раствор хлорной извести. Затем плевательницу обрабатывают 2 % раствором бикарбоната натрия или теплой водой. После дезинфекции мокрота может сливаться в канализацию. Посуду больного лучше кипятить в воде или в 2% растворе соды 21 мин с момента закипания или заливать 2 % раствором хлорамина на 4 ч. Для дезинфекции белье больного замачивается в стиральном порошке и кипятится 15—20 мин. Если нет возможности кипятить белье, его дезинфицируют 5 % раствором хлорамина в течение 4 ч. В помещении больного ежедневно необходимо проводить влажную уборку (текущая дезинфекция). При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция. После заключительной дезинфекции целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску.

Специфическая профилактика. Используемыми во всех странах мира методами специфической профилактики туберкулеза являются вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Вакцинный штамм БЦЖ был получен в 1919 г. французскими учеными A. L. Ch. Calmette и С. Guerin и назван их именем (BGG, Bacilles Calmette—Guerin). В 1921 г. Кальметт и Герен впервые применили вакцину БЦЖ новорожденному ребенку в семье бактериовыделителя. В 1923 г. Гигиенический комитет Лиги Наций принял решение о ее широком применении во всех странах мира для прививок против туберкулеза. Для вакцинации используется штамм БЦЖ, он безвреден, обладает специфичностью, аллергогенностью и иммунногенностью, сохраняет остаточную вирулентность, ограниченно размножается в организме вакцинированного, находясь в лимфатических узлах. Для профилактики применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохранять требуемое количество живых МБТ. Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета определяется характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого. Штамм БЦЖ приживается в организме, вегетирует в нем, стимулируя развитие противотуберкулезного иммунитета. Через 2 нед после прививки БЦЖ начинают трансформироваться в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно сохраняться в организме, поддерживая противотуберкулезный иммунитет. Эффективность противотуберкулезных прививок БЦЖ проявляется в том, что среди вакцинированных и ре вакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом и смертность от него ниже, чем среди невакцинированных. С введением в широкую практику вакцинации БЦЖ значительно уменьшилась заболеваемость детей и подростков тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией, которые почти исчезли у больных туберкулезом детей. В случаях заболевания у привитых детей отмечается развитие малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а у непривитых — более распространенные формы туберкулеза.

Способ применения вакцины БЦЖ и ее дозировка. Используется внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ как наиболее эффективный и экономичный. Вакцина БЦЖ имеет вид белой порошкообразной массы, помещенной в запаянную под вакуумом ампулу. Одна ампула содержит 1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг препарата. Вакцина хранится в холодильнике при температуре не выше +8 °С. Перед употреблением вакцину БЦЖ разводят 2 мл стерильного 0,9 % изотонического раствора хлорида натрия, который в ампулах прилагается к вакцине. Разведенную вакцину применяют сразу или в исключительных случаях при соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного света она может быть использована в течение не более 2—3 ч, после чего неиспользованная вакцина уничтожается. Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно в дозе 0,05 мг, содержащейся в 0,1 мл суспензии. Предварительно перемешав с помощью шприца разведенную вакцину БЦЖ, набирают в стерильный однограммовый шприц 0,2 мл вакцины и выпускают через иглу половину раствора, чтобы вытеснить воздух, оставляя в шприце 0,1 мл. Вакцина БЦЖ вводится в наружную поверхность левого плеча на границе верхней и средней трети после предварительной обработки кожи 70 % этиловым спиртом. При введении вакцины срез иглы должен быть обращен кверху. После того как отверстие иглы скроется в толще кожи, вводят строго внутрикожно 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ. При правильной технике в месте введения вакцины образуется папула беловатого цвета диаметром 5—6 мм. Образующаяся после введения вакцины папула исчезает через 15—20 мин. После введения вакцины запрещаются обработка места укола дезинфицирующими средствами и наложение повязки. Для каждого прививаемого должны быть использованы индивидуальные игла и шприц. Введение вакцины под кожу недопустимо, так как может развиться холодный абсцесс. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде инфильтрата 5—10 мм в диаметре, затем пустулы с небольшим узелком в центре, небольшой язвы, корочки и рубца. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4—6 нед после введения вакцины, воспалительные изменения на месте прививки подвергаются обратному развитию в течение 2—4 мес, реже — в более длительные сроки. При правильно выполненной вакцинации образуется (у 90 — 95 % привитых) поверхностный рубец диаметром 2—10 мм. В дальнейшем по наличию рубца судят о качестве вакцинации. Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1,3 и 12 мес после введения вакцины должны проверять местную прививочную реакцию, зарегистрировать ее размер и характер в соответствующих учетных документах. Осложнения при вакцинации БЦЖ возникают обычно, если нарушается техника введения препарата. Осложнениями считаются подкожные холодные абсцессы, язвы диаметром 10 мм и более, регионарные лимфадениты (подмышечные, шейные, надключичные) с увеличением узла до 1,5 см и более, келоидные рубцы диаметром 10 мм и более. Во всех случаях развития осложнений после вакцинации БЦЖ детей, подростков и взрослых направляют для обследования и необходимого лечения в противотуберкулезный диспансер, который составляет экстренное извещение об осложнении. Вакцинацию БЦЖ новорожденных проводят на 4—7-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцину вводят в утренние часы в палате после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного указывают дату прививки и серию вакцины БЦЖ, срок годности, дату выпуска.

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ новорожденных являются:

гнойно-септические заболевания, внутриутробная инфекция, генерализованные кожные поражения, гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы), острые заболевания, тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой, генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; недоношенность при массе тела менее 2000 г.

В последние годы в связи с увеличением числа новорожденных детей, у которых имеются медицинские противопоказания к вакцинации, разработана и рекомендована к применению вакцина БЦЖ-М с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой. Препарат представляет собой живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % растворе глютамината натрия. Одна ампула содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата.

Вакцину БЦЖ-М разводят так же, как и вакцину БЦЖ, и применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл раствора.

В родильном доме вакциной БЦЖ-М прививают недоношенных с массой тела при рождении 2000 г и более; в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (II этап выхаживания) — детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой;

в детских поликлиниках — детей, не привитых в родильном доме по медицинским показаниям, через 1—6 мес после выздоровления.

Детям в возрасте 2 мес и старше предварительно ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. В регионах с благоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакциной БЦЖ-М могут прививаться все новорожденные. Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммунитета (на 6—8 нед). В связи с этим беременные женщины, проживающие в очагах туберкулезной инфекции, находятся на учете в противотуберкулезном диспансере. При наличии в семье больного туберкулезом выписка ребенка из родильного дома после вакцинации возможна только после изоляции или госпитализации больного в стационар на срок 1,5—2 мес. Только если больной изолирован, а дома проведена заключительная дезинфекция с последующей уборкой квартиры, противотуберкулезный диспансер дает разрешение на выписку матери и ребенка из родильного дома. Имеются специальные родильные дома или туберкулезные отделения в родильных домах для больных туберкулезом рожениц. Там родившегося ребенка сразу можно изолировать от больной матери. У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5—7 лет. По истечении этого срока возникает необходимость ревакцинации. Ревакцинацию БЦЖ или повторную прививку против туберкулеза проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 6—7 лет (1-й класс), вторую в 11 —12 лет (5-й класс), третью— 16—17 лет (10-й класс). На территориях, где практически ликвидирован туберкулез у детей и среди них не выявлены больные с локальными формами, ревакцинацию проводят в 7 лет (1-й класс) и 14—15 лет (8-й класс). Последующие ревакцинации проводят с интервалом 5 —7 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации.

Противопоказаниями к ревакцинации детей, подростков и взрослых являются: инфицированность МБТ или ранее перенесенный туберкулез; положительная или сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л; осложненные реакции на предыдущие прививки БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и другие осложнения); острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции; хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации; аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения; злокачественные болезни крови и новообразования; иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами; беременность (все сроки).

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после выздоровления и снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае заболевания, не указанном в представленном перечне, вакцинацию и ревакцинацию проводят по разрешению врача-специалиста. После выполнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки могут проводиться не раньше чем через 2 мес. Этот срок необходим для выработки поствакцинального иммунитета. У повторно привитых БЦЖ прививочная реакция в виде инфильтрата размером 5—10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре появляется раньше, чем у впервые привитых, и отмечается уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте прививки происходит в течение 1 — 4 мес, после чего в 95 — 98 % случаев остается поверхностный рубец. При качественно проведенных противотуберкулезных прививках число положительно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л детей и подростков колеблется от 55 до 65 %. Лица с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 87— 90 % положительно реагируют на пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабляющегося прививочного иммунитета. Вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ проводит специально обученный медицинский персонал учреждений общей лечебной сети под организующим и методическим руководством фтизиатрической службы. У здоровых людей вакцинация и ревакцинация БЦЖ не вызывает изменения самочувствия. Морфологически в месте введения вакцины БЦЖ отмечаются пролиферация лимфатических элементов, мелкие очаги специфического воспаления в регионарных лимфатических узлах. Противотуберкулезный диспансер совместно с учреждениями санэпиднадзора и поликлиникой составляет ежегодный план прививок, который рассчитывается с учетом рождаемости детей, числа подростков и взрослых, подлежащих вакцинации и ревакцинации.

Химиопрофилактика. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания туберкулезом. Химиопрофилактика проводится детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ, с отрицательной реакцией на туберкулин (первичная химиопрофилактика). Она применяется как кратковременное неотложное мероприятие лицам в очагах туберкулезной инфекции в особо неблагоприятной ситуации. Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным лицам, т. е. положительно реагирующим на туберкулин, у которых клинико-рентгенологические проявления туберкулеза отсутствуют. Химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следующим группам населения: дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом; клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет, впервые инфицированные МБТ; лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин; новорожденные (привитые в родильном доме вакциной БЦЖ), родившиеся от больных туберкулезом матерей, у которых заболевание не было своевременно выявлено и которые вскармливали детей молоком; лица с виражом туберкулиновых реакций; лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение туберкулеза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, находящиеся в опасном окружении; лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или их лечение различными препаратами, в том числе кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение туберкулеза (сахарный диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка, операции на желудке и др.). В конкретной эпидемиологической стуации химиопрофилактика может быть назначена и другим неблагоприятным по туберкулезу группам населения. Среди лиц, которым проводилась химиопрофилактика, число заболеваний туберкулезом в 5—7 раз меньше по сравнению с соответствующими группами лиц, которым она не проводилась. Для химиопрофилактики используется изониазид или фтивазид в течение 3 мес, а при сохранении эпидемической опасности ее повторяют 2 раза в год по 2—3 мес. Лицам с гиперергическими реакциями на пробу Манту профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом (этамбутолом). Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей — 8—10 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям — 20—30 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины В6 и С. Наиболее оправдано применение вторичной химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2—3 мес 1 2 раза в год. Сезонность не принимается во внимание при проведении первого курса химиопрофилактики, так как он назначается в связи с первым выявлением эпидемической опасности. У детей, подростков и взрослых до 30 лет при установлении первичного инфицирования химиопрофилактику проводят однократно в течение 3—6 мес.