Стадии аллергических реакций

Аллергическая реакция - это клиническое проявление повышенной чувствительности к ал-лергену. Ее условно делят на три стадии: иммунную (формируется от начала контакта орга-низма с аллергеном, при этом происходит усиленное образование аллергических антител), патохими-

ческую (проявляется образованием в гуморальных средах и тканях организма комплексов антиген - антитело) и патофизиологическую (представляет собой результат действия медиа-торов аллергии на клетки, ткани, органы и физиологические системы).

Все аллергические реакции разделяются на две большие группы: немедленного типа и за-медленного типа.

Основная роль в возникновении аллергических реакций немедленного типа принадлежит нарушению деятельности β-лимфоцитов и участию в аллергических реакциях иммуноглобу-линов. К таким реакциям относятся: анафилаксия, сывороточная болезнь, бронхиальная аст-ма, крапивница, сенная лихорадка.

Анафилаксия - аллергическая реакция немедленного типа, возникает при парентеральном введении аллергена. Например, анафилактический шок - одна из наиболее тяжелых форм ал-лергии. Это состояние может возникнуть при введении лечебных сывороток, антибиотиков, новокаина и др.

Сывороточная болезнь возникает у человека после введения лечебных сывороток - противо-столбнячной, противодифтерийной и др.

Для профилактики анафилаксии в медицинской практике используют метод десенсибилиза-ции - за 2-4 ч до введения необходимого количества сыворотки вводят небольшую ее дозу (0,5-1,0 мл), а затем при отсутствии реакции вводят всю остальную сыворотку.

Бронхиальная астма - хроническое заболевание, характеризующееся приступами удушья с затруднением выдоха вследствие спазма бронхиолы и отека слизистых оболочек.

Крапивница - внезапное появление на коже и слизистых оболочках зудящих волдырей.

В возникновении аллергических реакций замедленного типа основная роль принадлежит взаимодействию аллергена с сенсибилизированными Т-лимфоцитами. К аллергическим ре-акциям такого типа относятся: бактериальная аллергия, контактный дерматит, некоторые ле-карственные аллергии, многие аутоаллергические заболевания, аллергические реакции от-торжения трансплантата.

Бактериальная аллергия возникает у больных с такими инфекционными заболеваниями, как туберкулез, бруцеллез, скарлатина.

Контактный дерматит возникает при длительном действии на кожу разнообразных хими-ческих соединений, красок, моющих и косметических средств. Для дерматита характерна инфильтрация поверхностных слоев кожи лимфоцитами и моноцитами с последующей дис-трофией волокон соединительной ткани.

Аутоаллергия - заболевания, в основе которых лежит конфликт между иммунной системой и собственными тканями организма.

Значение аллергии

В отличие от иммунитета, который представляет собой способ защиты организма - важный приспособительный механизм, обеспечивающий устойчивость организма к антигенам, ал-лергия - это измененная (извращенная) реактивность организма к повторным воздействиям антигена.

Ранее отмечалось, что аллергические антитела, в отличие от иммунных, имеют высокое сродство к разным клеткам и фиксируются на их мембранах, поэтому аллергия всегда сопро-

вождается нарушением деятельности клеток, тканей, устойчивости организма к веществам антигенной природы.

В основе аллергии лежит иммунный ответ, протекающий с повреждением ткани.

НАРУШЕНИЕ ЛИМФООБРАЗОВАНИЯ

Лимфатическая система относится к иммунной системе, так как она обеспечивает защиту организма от чужеродных клеток и веществ. В то же время она осуществляет проведение лимфы от органов и тканей в венозное русло и таким образом обеспечивает баланс тканей и жидкости в организме. Будучи частью микроциркуляторного русла, лимфатическая система отвечает за всасывание из тканей воды, коллоидных растворов, взвесей нерастворимых ча-стиц, белков и липидов. Нарушение этой функции приводит к недостаточности лимфообра-зования.

Различают механическую, динамическую и реабсорбционную лимфатическую недостаточ-ность.

Механическая недостаточность лимфообразования возникает в связи с закупоркой или сдавливанием лимфатических сосудов.

Динамическая лимфатическая недостаточность обусловлена усиленным выходом жидкой части крови за пределы капилляра, при котором лимфатическая система не успевает осу-ществлять полноценный дренаж.

Реабсорбционная лимфатическая недостаточность возникает при нарушении процесса всасывания жидкости в лимфатические сосуды из-за снижения проницаемости стенок лим-фатических капилляров или изменения химических свойств тканевых белков.

Для лимфатической недостаточности характерны такие изменения, как застой лимфы в лим-фатических сосудах с образованием тромбов, развитие лимфатических коллатералей, разви-тие лимфатического отека, разрыв лимфатических сосудов и выход лимфы в ткани и полости организма.

Основным клиническим проявлением лимфатической недостаточности является лимфатиче-ский отек.

Лимфатический отек может быть врожденным (при недоразвитии лимфатических сосудов) и приобретенным, а также острым и хроническим.

Острый отек возникает при воспалении лимфатических узлов и сосудов, при удалении групп лимфатических узлов при операции. При хорошем развитии коллатералей острый отек исчезает, а при слабо развитых коллатералях - переходит в хроническую форму.

Хронический отек, который также называют «слоновостью», возникает при воспалении нижних конечностей в связи со склерозом лимфатических сосудов и при их закупорке.

При хроническом застое лимфы возникают гипоксия тканей, нарушение микроциркуляции, в связи с чем начинаются процессы дистрофии, тканевой атрофии и склероза. Дистрофические процессы в тканях связаны с нарушением транспорта к клеткам различных веществ, а дли-тельная лимфатическая недостаточность с высоким содержанием белка и солей стимулируют образование соединительной ткани и замещение ею паренхимы органов.

Лимфатический отек и развитие склероза приводят к стойкому увеличению объема органа или части тела (нижних конечностей, половых органов и др.). При патологических состояни-ях могут увеличиваться в размерах лимфатические узлы, они становятся более плотными и болезненными. Воспаление лимфатических узлов называется лимфаденитом, а воспаление лимфатических сосудов - лимфангиитом (лимфангитом).

Глава 7 ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление - комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция в ответ на повреждение. Это типовой патологический процесс, который сформировался в эволюции как защитно-приспособительная реакция в ответ на действия патологического фактора и проявляющийся в виде поэтапных изменений микроциркуляторного русла, крови и стромы органа или ткани, направленных на локализацию, изоляцию и устранение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани.

В ходе восстановления происходит регенерация, или замещение утраченных паренхиматоз-ных элементов органа либо дефекта соединительной тканью. Воспаление относится к числу самых типовых патологических процессов.

Воспаление имеет двойственное значение, несет в себе элементы не только патологии, но и физиологии.

Развитие воспаления тесно связано с реактивностью организма. Пониженная реактивность вызывает ослабление развития воспаления (у пожилых людей, у лиц с пониженным питанием и т.п.). С другой стороны, воспаление оказывает влияние на состояние реактивности всего организма, вызывая у человека механизмы защиты - изменения реактивности.

К причинам, вызывающим воспаление, относятся различные физические, химические и био-логические, а также эндогенные факторы.

К физическим факторам относятся радиация, электрический ток, травма, ожог, отмороже-ние и др.

Химические факторы - это лекарственные вещества, яды, токсины, кислоты, щелочи.

Биологические (экзогенные и эндогенные) факторы - это микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, иммунные факторы (антитела, иммунные комплексы, грибки, паразиты).

Неинфекционные эндогенные причины: отложение солей, омертвевший участок миокарда или другого органа.

ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ

Основные внешние признаки воспаления на коже и слизистых оболочках были описаны уже в древности Гиппократом (460-377 гг. до н.э.), Цельсом (30 г. до н.э. - 50 г. н.э.). Цельс писал: «Верные признаки воспаления суть: краснота (rubor) и опухоль (tumor) с жаром (calor) и бо-лью (dolor)»

Л. Гален (131-201 гг.) к этому определению воспаления добавил пятый признак: «Нарушение функции (Functio laesa)».

Развитие воспаления во внутренних органах не всегда сопровождается указанными призна-ками. Однако в разных сочетаниях они часто встречаются при воспалении и до настоящего времени считаются классическими его признаками.

Краснота обусловлена приливом крови (гиперемией), расширением артериол, венул, капил-ляров, замедлением тока крови. По мере замедления тока крови ало-красный цвет воспален-ной ткани становится синюшным. Воспалительная гиперемия сочетается с альтерацией тка-ни, повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, экссудацией и пролиферацией клеток, т.е. со всем комплексом тканевых изменений при воспалении.

Припухлость обусловлена вначале сосудистой реакцией, затем образованием инфильтрата и отеком окружающих тканей.

Боль является постоянным симптомом воспаления, возникает в результате раздражения экс-судатом окончаний чувствительных нервов. Полагают, что на болевые рецепторы оказывает влияние гистамин, вызывая ощущение боли.

Повышение температуры развивается при усиленном притоке артериальной крови, а также в результате повышенного обмена веществ в очаге воспаления.

Нарушение функции возникает, как правило, всегда; иногда может ограничиваться рас-стройством функций пораженной ткани, но чаще страдает весь организм, особенно когда воспаление возникает в жизненно важных органах.

СТАДИИ ВОСПАЛЕНИЯ

Реакция воспаления протекает в три стадии: альтерация, экссудация и пролиферация.

Альтерация - повреждение, представленное дистрофией, некрозом и атрофией. Для альте-рации характерен выброс медиаторов, которые определяют последующий ход развития вос-паления. Во многих случаях альтерация развивается с помощью лизосомального эффекта. Гидролитические и протеолитические ферменты разрушенных лизосом повреждают основ-ные структуры клетки.

Медиаторы воспаления продуцируются разными клетками или образуются в ходе воспали-тельной реакции. Так, например, тучные клетки соединительной ткани вырабатывают гепа-рин и гистамин; тромбоциты продуцируют факторы роста и серотонин; а плазменные медиа-торы и другие факторы плазмы выходят из сосуда в поврежденные ткани.

Роль медиаторов воспаления заключается в следующем.

• Повышают проницаемость стенок сосудов.

• Активизируют хемотаксис лейкоцитов. Лейкоциты устремляются в очаг воспаления для фагоцитоза.

• В отводящих из очага воспаления сосудах обеспечивают внутрисо-судистую коагуляцию для отграничения воспаления.

• Одновременно с повреждением клеток и тканей происходит пролиферация клеток. • Лизосомальные ферменты обусловливают лизис антигенов, микроорганизмов и бактерий.

• Обеспечивают включение иммунного ответа.

Экссудация - выход жидкой части крови и форменных элементов за пределы сосуда. Она наступает быстро, вслед за альтерацией. В зоне воспаления наблюдаются сосудистые реак-ции, такие как спазм сосудов, артериальная и венозная гиперемия.

Спазм сосудов - кратковременная рефлекторная реакция сосудов микроциркуляции на дей-ствие медиаторов, проявляется уменьшением кровоснабжения: возникает ишемия за счет увеличения симпатических влияний и приводит к нарушению обмена веществ в тканях и к ацидозу. Вслед за спазмом сосудов происходит артериальная гиперемия.

Артериальная гиперемия - увеличение притока крови в очаг воспаления при нормальном от-токе крови по венам. Такая реакция обусловлена расширением стенок сосудов из-за отсут-ствия влияния симпатической иннервации. Сосудистое русло расширяется, и наступает ве-нозная гиперемия.

Венозная гиперемия - полнокровие, когда отток крови по венам затруднен за счет замедления кровотока в зоне воспаления, вызванного повышением гидростатического давления, экссу-дации, повышения вязкости крови, при нормальном притоке крови по артериям. В результате изменений микроциркуляции, повышения сосудистой проницаемости,

выхода из сосудов плазменных белков, воды и солей, эмиграции клеток крови в тканях обра-зуется мутная, богатая белком жидкость - экссудат. Экссудат может накапливаться в сероз-ных полостях, в тканях паренхиматозных органов, подкожной клетчатке, приводя к увеличе-нию объема воспалительной ткани.

Экссудат состоит из жидкой части и клеточной массы. Состав его неоднородный. При не-большой степени проницаемости сосудов в экссудате присутствуют альбумины и небольшое количество лейкоцитов. При значительной проницаемости сосудов выходят глобулины, в частности фибриноген, который превращается в фибрин, и много других клеток.

При всех видах экссудата большое диагностическое значение имеет состав клеточных эле-ментов, поскольку экссудат неодинаков при различных заболеваниях.

• При гнойных заболеваниях в экссудате преобладают ПЯЛ.

• При аллергическом и паразитарном воспалении - эозинофилы.

• При хроническом воспалении преобладают лимфоциты.

Динамика клеточных изменений экссудата показывает, что под влиянием лечения первона-чально уменьшается число ПЯЛ, а число моноцитов увеличивается. Смену в экссудате нейтрофилов на агранулоциты считают благоприятным прогностическим признаком.

Биохимические изменения в зоне воспаления заключаются в следующем.

• В поврежденных тканях развивается ацидоз за счет гипоксии и образования недоокислен-ных продуктов обмена (молочной и пирови-ноградной кислот).

• Повышается осмотическое давление за счет катаболических процессов в зоне воспаления, когда крупные молекулы расщепляются и появляется больше ионов К+, Na+, Ca2+.

• Онкотическое давление повышается за счет выхода из сосудов альбуминов, а также из-за разрушения клеток, белки которых притягивают воду.

Все биохимические изменения в зоне воспаления направлены на экссудацию. Экссудация сопровождается эмиграцией лейкоцитов и других клеток крови в ткани. Причинами мигра-ции лейкоцитов в зону воспаления являются следующие.

• Проницаемость стенки сосуда увеличивается за счет медиаторов.

• В связи с замедлением кровотока и увеличением проницаемости стенки сосудов лейкоциты медленно продвигаются и находятся у стенки сосуда, прилипают к эндотелию и выходят за пределы сосуда для осуществления фагоцитоза.

• Медиаторы воспаления обеспечивают хемотаксис лейкоцитов. Первыми на поле воспале-ния появляются нейтрофилы, они мигрируют через межэндотелиальные поры, а проходя че-рез базальную мембрану, атакуют ее ферментами, при этом гель переходит в золь (более жидкое состояние), а затем золь переходит обратно в гель (более плотное состояние) (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Механизмы прилипания лейкоцитов

Фагоцитоз осуществляется главным образом ПЯЛ и моноцитами-макрофагами. В первые 24 ч в экссудате преобладают ПЯЛ, затем - моноциты-макрофаги. Фагоцитоз может быть за-вершенным и незавершенным. Незавершенный фагоцитоз характеризуется тем, что микро-организмы не перевариваются фагоцитами, а размножаются в их цитоплазме. Неза-вершенный фагоцитоз приводит к хроническому воспалению, а также переносу инфекций.

Пролиферация - завершающая стадия воспаления, являющаяся репаративной. В очаге вос-паления появляются молодые клетки.

• Размножаются клетки: макрофаги, мезенхимальные, гладкомы-шечные, эпителиальные, ко-торые созревают и превращаются в зрелые клетки: фиброциты, плазмоциты, специализиро-ванные клетки органов. Клеточные элементы в воспалительном очаге подвергаются транс-формации и дифференцировке.

• Моноциты крови, попав в ткани, превращаются в макрофаги и расчищают очаг воспаления от погибших клеток, а затем с лимфой уносятся в лимфоузлы. Макрофаг может трансформи-роваться в эпителиоидную, или гигантскую клетку.

• р-лимфоциты - часть погибает, а часть трансформируется в плазматическую клетку, кото-рая участвует в иммунных реакциях, обеспечивая гуморальный иммунитет.

• Мезенхимальная клетка превращается в фибробласт. Большое количество фибробластов необходимо для восстановления поврежденных тканей.

• В пролиферативную стадию в очаг воспаления устремляются эози-нофилы под действием фактора хемотаксиса, выделяемого тучными клетками. Эозинофилы разрушают медиаторы воспаления, выделяя противовоспалительные медиаторы, которые погашают очаг воспале-ния.

• Кортизол также тормозит синтез провоспалительных ферментов. Таким образом, воспале-ние имеет такие защитные механизмы, как

фагоцитоз, образование иммунных тел и репарация.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛЕНИЙ

Воспаление, которому присущи общие клинические и морфологические признаки, не имею-щее строгой зависимости от этиологии, называется неспецифическим, или банальным.

Специфическое воспаление, наряду с общими клинико-морфологи-ческими признаками, характерными для всех видов воспаления, имеет черты, присущие только воспалению, вы-званному данным видом возбудителя.

В зависимости от характера течения воспаление может быть острым и хроническим.

Неспецифическое воспаление

В зависимости от преобладания той или иной стадии подразделяется на альтеративное, экс-судативное и пролиферативное. Альтеративное воспаление характеризуется преобладанием повреждений тканей, начиная от различной степени дистрофических изменений и кончая некротическими изменениями. Исходы альтеративно-го воспаления определяют по интенсивности и глубине повреждения тканей.

Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием процесса экссудации и образо-вания экссудата. Характер экссудата зависит от повреждающего фактора (его интенсивности и глубины повреждений).

В зависимости от характера экссудата экссудативное воспаление может быть серозным, гнойным, фибринозным, геморрагическим и смешанным.

Серозное воспаление характеризуется серозным экссудатом, содержащим 2-3% белка и не-значительное количество ПЯЛ. Серозный экссудат прозрачный, но если в нем содержатся лейкоциты и клетки эпителия, то он становится мутным.

Развивается такое воспаление чаще на серозных оболочках (при ревматических болезнях, интоксикации), на слизистых оболочках; реже во внутренних органах.

Причиной серозного воспаления могут быть термические и химические факторы, микроор-ганизмы, токсины.

Исход обычно благоприятный, ткань восстанавливается. Однако иногда в исходе серозного воспаления разрастается соединительная ткань и развивается диффузный склероз органа (сердца, печени), а в полостях образуются спайки.

Гнойное воспаление характеризуется преобладанием в экссудате большого коли-чества белка и ПЯЛ, в том числе погибших, которые называют «гнойными тельцами». Фер-менты лейкоцитов расплавляют ткани протеолитическими лизосомальными ферментами.

Наиболее частой причиной гнойного воспаления являются гноеродные микроорганизмы.

Гнойное воспаление может быть ограниченным (абсцесс) и диффузным (флегмона - разли-тое гнойное воспаление, возникающее в клетча-точных пространствах). Гнойный экссудат диффузно пропитывает ткани на значительном протяжении. Флегмона, в отличие от абсцес-са, не имеет тенденции к отграничению. Гнойное воспаление в полостях с накоплением в них гноя носит название эмпиемы.

На месте абсцессов образуются рубцы, а при хроническом течении вокруг абсцесса форми-руется соединительнотканная капсула.

Флегмона чаще возникает в подкожной клетчатке, по ходу сосудисто-нервных пучков. В мягких тканях гнойный экссудат распространяется по межтканевым щелям, расслаивая их.

При хроническом течении гнойного воспаления при скоплении гноя в капсуле или полости может образовываться канал, через который выходит гной. Канал выстилается грануляцион-ной тканью и превращается в постоянный свищ (необходима операция).

Диффузное гнойное воспаление может возникать и в паренхиматозных органах. Фибринозное воспаление характеризуется тем, что сильнодействующий токсин значитель-но увеличивает проницаемость сосудов и выходя-

щий из сосудов фибриноген, который превращается в фибрин, пропитывает соединительную ткань, волокна ее дезорганизуются, образуя пленки. Экссудат содержит большое количество фибрина. Может возникать при инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях. Развивается обычно на слизистых и серозных оболочках.

В зависимости от характера прикрепления фибринозной пленки к подлежащим тканям выде-ляют крупозное и дифтерическое воспаление.

Крупозное воспаление развивается на серозных и слизистых оболочках. Фибринозная плен-ка рыхло связана с подлежащими тканями, тонкая, легко отторгается.

Крупозное воспаление возникает при ревматизме, крупозной пневмонии, крупозном трахеи-те, бронхите. В легких при крупозном воспалении перикарда фибринозный экссудат покры-вает сердце, перикард становится тусклым, шероховатым, нити фибрина напоминают воло-сы, и поэтому сердце при крупозном перикардите называют «волосатым сердцем». При кру-позной пневмонии альвеолы заполняются фибринозным экссудатом.

Исход: по окончании заболевания обычно восстанавливается исходная ткань. При неблаго-приятном исходе фибринозные пленки могут привести к асфиксии, требующей экстренной трахеостомии.

Дифтерическое воспаление развивается на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием, который плотно связан с подлежащими тканями. Пленка толстая, кроме фибрина содержит лейкоциты, некротизированные подлежащие ткани, отторгается с трудом с появлением глубоких язв.

Необходимо помнить, что название дифтерическое воспаление не означает, что оно бывает только при дифтерии: оно возникает и при других инфекциях и интоксикациях.

Исход: по окончании дифтерического воспаления в краях язв образуется грануляционная ткань, которая, созревая, превращается в рубец.

При замещении фибрина соединительной тканью могут образовываться рубцовые спайки (между листками плевры, между эпикардом и перикардом и др.)

Геморрагическое воспаление характеризуется наличием в экссудате эритроцитов, в связи с чем экссудат приобретает кровянистый характер. В развитии воспаления велико значение сосудистой проницаемости.

Встречается при тяжелых инфекционных заболеваниях: сибирской язве, чуме, гриппе.

Катаральное воспаление характеризуется обилием экссудата, который стекает с поверхно-сти. В экссудате всегда содержится слизь.

Может возникать при инфекционных заболеваниях, аллергических состояниях на слизистых оболочках, например, при воспалении слизистой оболочки носа - остром рините. Слизистый катар желудка часто возникает при приеме недоброкачественной пищи.

Пролиферативное воспаление характеризуется преобладанием в воспалительном очаге процессов пролиферации. Оно подразделяется на несколько видов.

Межуточное воспаление возникает в межуточной ткани паренхиматозных органов; выраже-но по ходу стромы органов. Например: в миокарде происходит разрастание соединительной ткани (в строме органа), а в кардиомиоцитах развиваются дистрофические процессы. В ин-фильтрате преобладают моноциты, макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки. В ин-фильтрате мало ПЯЛ - по мере стихания воспаления происходит созревание и трансформа-ция клеток инфильтрата, часть которых превращается в фибробласты. Эти клетки служат ос-новой для построения коллагеновых волокон соединительной ткани. Таким образом, в исхо-де межуточного воспаления в миокарде развивается диффузный склероз.

Для гранулематозного воспаления характерно скопление клеток, способных к фагоцитозу. Основу тканей составляют моноцитарные фагоциты. Они образуют узелки диаметром 1-2 мм - гранулемы. Гранулемы проходят несколько стадий созревания. Нередко в центре грануле-мы образуется некроз, а по периферии - лимфоциты и эозинофилы. Созревание гранулем за-вершается склерозом. При обострении болезни гранулемы могут подвергаться некрозу, а при затухании процесса в них нередко откладывается известь (петрификаты).

Вокруг инородных тел и паразитов в результате продуктивного воспаления разрастается со-единительная ткань - образуется капсула. На слизистых оболочках и пограничных с ними участках в результате продуктивного воспаления может наблюдаться разрастание опухолевидных образований - полипов. В лимфоидных органах (лимфоузлы, миндалины) продук-тивное воспаление приводит к их увеличению (гиперплазии).